陳冬梅，毛 平，張 丹

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤外科，江蘇 徐州 221002）

胃癌是我國(guó)常見的一種消化道惡性腫瘤?；颊哂捎诙喾N因素造成營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，圍術(shù)期須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)口服或者管飼途徑，經(jīng)過(guò)胃腸道給患者提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法[1]，不僅能夠補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)支持和自然飲食過(guò)程中存在的不足，還能保持腸粘膜的完整性，加快腸功能恢復(fù)，分泌胃腸道激素，避免出現(xiàn)腸源性感染[2]。如何順利實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是臨床亟待解決的問題。為此，對(duì)我科2017年1月- 12月收治的46例胃癌患者采取圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)精細(xì)化護(hù)理模式，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

取選我科2017年1月- 12月住院的92例胃癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。觀察組男38例，女8例，平均年齡為（66.8±9.8）歲。對(duì)照組男40例，女6例，平均年齡為（66.1±10.2）歲。手術(shù)類型：觀察組遠(yuǎn)端胃切除術(shù)6例，全胃切除術(shù)40例；對(duì)照組遠(yuǎn)端胃切除術(shù)5例，全胃切除術(shù)41例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、文化程度等資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法：

術(shù)前常規(guī)宣教，術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，拔除胃管后，按胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)進(jìn)食。

1.2.2觀察組采用精細(xì)化護(hù)理模式對(duì)患者圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理實(shí)施干預(yù)，措施如下：

1.2.2.1 護(hù)士培訓(xùn)

科室定期組織學(xué)習(xí)精細(xì)化管理的相關(guān)知識(shí)及理念[3]，制定精細(xì)化工作流程。首先注重護(hù)士的精神面貌，儀表儀容。另外要加強(qiáng)護(hù)士核心能力的培養(yǎng)[4]，如慎獨(dú)精神、溝通能力、病情觀察能力、人文素養(yǎng)等。

1.2.2.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，查看各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，協(xié)助醫(yī)生共同制定營(yíng)養(yǎng)方案，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并指導(dǎo)患者如何正確服用。

1.2.2.3 心理護(hù)理

評(píng)估患者的文化程度、疾病認(rèn)知情況，判斷有無(wú)焦慮、恐懼等心理問題，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案，及時(shí)疏導(dǎo)病人的心理問題，使護(hù)理工作能最大限度地滿足患者需求[5]。向患者及家屬詳細(xì)解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性及合理性，介紹術(shù)后留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的意義及使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)。指導(dǎo)家屬給予患者安慰與鼓勵(lì)，良好的支持系統(tǒng)有利于保持患者情緒穩(wěn)定[6-7]，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.4 鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

術(shù)中留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，予妥善固定。保持管道順暢，輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用溫開水40ml脈沖式?jīng)_洗鼻腸管，輸注過(guò)程中應(yīng)4小時(shí)沖洗一次，避免堵管。做好管道標(biāo)記，并懸掛“非靜脈用藥”標(biāo)識(shí)以起到警示作用。

1.2.2.5 輸注營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理

使用專用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵及專用輸液器輸注，采用間歇?jiǎng)蛩佥斪⒎绞?，遵循循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予5%葡萄糖鹽水500ml緩慢勻速由鼻腸管滴入。如無(wú)不適癥狀，第二日給予先滴5%葡萄糖鹽水250ml然后滴百普力500ml最后再滴5%葡萄糖鹽水250ml。如果患者可以耐受，將能全力或百普力的輸注量逐日增加。輸注營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中要注意溫度、濃度、速度。營(yíng)養(yǎng)管上放置加溫器，調(diào)節(jié)加溫器放置的位置，使?fàn)I養(yǎng)液進(jìn)入患者身體時(shí)的溫度控制在體溫左右[8]。輸液泵設(shè)置好總量和速度，從30ml/h開始，如果患者能耐受再逐漸調(diào)快，同時(shí)加強(qiáng)巡視。如遇輸液泵報(bào)警，及時(shí)查看，排除故障。當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹不適時(shí)，指導(dǎo)多下床活動(dòng)，如不能緩解再調(diào)慢輸入速度，盡量完成當(dāng)日的營(yíng)養(yǎng)量。

1.2.2.6并發(fā)癥的觀察和處理

（1）機(jī)械性并發(fā)癥，主要是鼻粘膜損傷及堵管。固定導(dǎo)管時(shí)留有一定的活動(dòng)度，避免壓迫鼻粘膜。定時(shí)沖管，避免經(jīng)鼻腸管喂溶解不完全的固體類藥物。（2）胃腸道并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留，腸痙攣等。發(fā)生上述情況及時(shí)暫停營(yíng)養(yǎng)液輸注，查找原因，安慰患者。這些并發(fā)癥的產(chǎn)生一般與營(yíng)養(yǎng)液的選擇不當(dāng)或輸注的速度、濃度、溫度不當(dāng)有關(guān)，在輸注過(guò)程中要防止?fàn)I養(yǎng)液被細(xì)菌污染。（3）呼吸道并發(fā)癥，有誤吸與肺部感染。術(shù)中置管時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)達(dá)到Trietz韌帶以下，在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭應(yīng)抬高30°。胃動(dòng)力不足的患者及時(shí)給予促胃動(dòng)力藥物。及時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，調(diào)整輸注速度及輸注量。（4）代謝并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡等。在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要注意檢測(cè)血糖，對(duì)于使用利尿劑或消化液丟失較多的患者，要注意電解質(zhì)的補(bǔ)充，并及時(shí)檢測(cè)肝腎功能。

1.2.2.7 健康宣教

科室制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)健康宣教手冊(cè)，放在每個(gè)病房報(bào)欄處，方便取閱。術(shù)前就給予患者積極的心理暗示，術(shù)后早期指導(dǎo)下床活動(dòng)，在健康宣教過(guò)程中請(qǐng)家屬共同參與。患者逐漸恢復(fù)后給予出院宣教，指導(dǎo)患者回家后如何循序漸進(jìn)增加飲食與活動(dòng)，講解復(fù)查與復(fù)診的注意事項(xiàng)及如何開展后續(xù)治療。

2 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.1 觀察指標(biāo)

（1）患者滿意度評(píng)價(jià)：采用科室自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷。（2）患者耐受性評(píng)價(jià)：分為順利實(shí)施，中斷，失敗的三種情況。（3）患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，以恢復(fù)排氣、排便時(shí)間計(jì)算。

2.2 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，描述性分析采用x 2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

結(jié)果見下表，幾組數(shù)據(jù)均P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 病人滿意度

表2 病人耐受情況

表3 病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

表4 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

4 討 論

惡性腫瘤患者因疾病消耗、慢性失血，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)不良的患病率達(dá)40～80%[9]，而胃癌患者本身就屬于消化道存在問題，其營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)率更大。有研究顯示[10]，圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以幫助患者增強(qiáng)胃腸道的免疫功能，防止出現(xiàn)菌群失調(diào)、感染性并發(fā)癥等不良情況。傳統(tǒng)的圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法實(shí)施過(guò)程簡(jiǎn)單，病人耐受性差，并發(fā)癥較多?；颊咭坏┲袛嗄c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，其身體的抵抗力將進(jìn)一步降低，對(duì)手術(shù)的耐受性將很差。而胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，造成的生理性改變將會(huì)嚴(yán)重影響患者的胃腸功能，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)耗竭，直接影響到患者的預(yù)后[11]。精細(xì)化護(hù)理使護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接[12]，操作流程更細(xì)化、更規(guī)范、更合理、更具可控性。我們通過(guò)多項(xiàng)積極的護(hù)理措施對(duì)胃癌患者圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行綜合護(hù)理，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間?；颊咴诩铀倏祻?fù)的同時(shí)更能體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員的精心護(hù)理服務(wù)，極大地提高了患者的滿意度。