梅卓君* ，徐 靖，強 虹，周曉麗

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070）

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myelima,MM）是以骨髓中克隆性漿細胞惡性增殖和異常積聚為特征的惡性腫瘤。硼替佐米（Bortezomib）作為第一個進入臨床應用的蛋白酶體抑制劑能大大提高MM患者的緩解率[1]。靜脈注射是硼替佐米標準的給藥方式。但是其高效性受限于藥物的毒副反應。其中周圍神經(jīng)病變（Peripheral Neuropathy,PN）為最突出的毒副反應，是造成患者治療中斷的主要原因。近年來，有研究[2]證實，皮下注射硼替佐米能降低周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率，且不會改變硼替佐米的療效。但在臨床應用中，尚無統(tǒng)一關(guān)于硼替佐米皮下注射標準。我院自2015年5月～2017年4月對多發(fā)性骨髓瘤患者皮下注射硼替佐米注射方法進行了流程再造并建立了MM患者自我管理本，該管理模式取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2015年5月～2017年4月收入我院多發(fā)性骨髓瘤患者56例。納入標準：初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者。排除標準：臍周皮膚有皮下硬結(jié)、瘀斑、壞死；合并帶狀皰疹；血小板計數(shù)＜25000ul；合并終末期疾??；拒絕知情同意簽字。隨機分為常規(guī)組和對照組各28例。常規(guī)組平均年齡52歲，其中男性16例，女性12例；對照組平均年齡60歲，其中男性15例，女性13例。兩組患者均完成4個療程化療（每一療程均完成4次皮下注射），共完成注射896例次。兩組患者在年齡、性別、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 診斷標準 參考中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2015年修訂)[3]

1.1.2 治療方案 所有研究對象采用注射用硼替佐米 (西安楊森制藥有限公司3.5mg)聯(lián)合注射用地塞米松磷酸鈉（馬鞍山豐源制藥有限公司5mg）方案化療4療程。注射用硼替佐米皮下注射1.3mg/m2,1、4、8、11d；注射用地塞米松磷酸鈉20mg靜脈滴注，1～2、4～5、8～9、11～12d。

1.2 方 法

1.2.1 常規(guī)組

1.2.1.1 注射部位選擇范圍：常規(guī)組和對照組均采用腹部規(guī)律輪替[4]皮下注射，即注射部位為臍上下5cm，左右10cm范圍，避開臍周1cm處，作“+”字線將腹部，分成四個象限，注射時每個象限按順時針方向即腹部從左向右、從上而下輪換注射。避開皮膚破損、瘢痕以及色素沉著部位。

1.2.1.2 常規(guī)組 采用常規(guī)斜刺注射法，即按臨床護理操作規(guī)程排盡注射器及針頭空氣，注射部位局部75%酒精消毒后，針頭斜面與皮膚呈30°～40°快速刺入皮下，進針1/2或2/3[5]，抽吸回血確保無回血后緩慢推注藥液，迅速拔針使用干棉簽按壓5分鐘[6]。按壓時勿揉擦

1.2.2 對照組

1.2.2.1 皮下注射管理小組 該小組由護士長擔任總負責人，2名具備5年以上血液科?？谱o師所組成。管理小組運用循證護理理念，檢索并分析國內(nèi)外關(guān)于注射用硼替佐米、皮下注射、流程管理等文獻資料，制定了皮下注射流程、完成患者自我管理本。經(jīng)院倫理委員會、護理質(zhì)控管理委員會批準，全員培訓后執(zhí)行。管理小組采用每日評估患者局部注射皮膚情況，每周進行質(zhì)量監(jiān)控并落實整改措施。

1.2.2.2 皮下注射流程再造 采用留置氣泡垂直皮下注射加針頭停留法，即排氣時預留氣泡0.1ml并將氣泡回彈至針筒頂部，注射部位局部0.9%生理鹽水消毒[7]，針頭不排氣，針頭斜面與局部皮膚呈90°，快速進針1/2或2/3,抽吸回血確保無回血后緩慢注入藥液，再注入抽吸的空氣[8]針頭停留5秒拔針[9]。使用干棉簽按壓5分鐘。按壓時勿揉擦。

1.2.2.3 患者自我管理本 由4部分組成：① 患者基本信息：姓名、性別、年齡、診斷、硼替佐米皮下注射計量換算表等；②注射用硼替佐米皮下注射腹部分布圖、疼痛程度評分、每次注射后局部不良反應（紅腫、瘀斑、硬結(jié)）；③ 注射用硼替佐米不良反及對癥護理；④ MM患者M蛋白、血清游離清鏈（定性、定量）動態(tài)指標檢測。

1.3 觀察指標

1.3.1 注射部位的不良反應 每日責任護士觀察注射部位有無硬結(jié)、瘀斑，用直尺測量皮下硬結(jié)和瘀斑范圍并記錄，直到完成所有皮下注射治療后48小時[10]。

1.3.2 疼痛程度評分 采用面部表情疼痛評分量表，即皮下注射硼替佐米30分鐘內(nèi)進行疼痛評估：0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。

1.3.3 患者滿意率 采用問卷形式“非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意”。每次注射完畢責任護士請患者完成滿意度測評。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較應用X2檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者注射部位不良反應比較 見表2。

表2 兩組患者注射部位不良反應比較

2.3 兩組患者疼痛程度評分及患者滿意度比較 見表3、4。

表3 兩組患者疼痛評分比較

表4 兩組患者滿意度比較

3 討 論

3.1 再造標準化皮下注射流程的必要性

注射用硼替佐米為抗腫瘤藥物，價格昂貴，皮下注射藥液少，傳統(tǒng)的皮下注射方法容易造成藥液外滲、藥液浪費，而且注射過程中藥物會對穿刺過程中針頭接觸局部組織以及感覺神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用而增加患者疼痛感[11]。本研究對于局部皮膚消毒劑選用、藥液抽吸方法、注射方法進行了改進。皮膚消毒劑目前常用的是醇類和碘制劑。但在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，任何消毒劑都有可能造成接觸性皮炎或過敏。另外，注射藥物時消毒區(qū)消毒劑尚未完全揮發(fā)，殘留劑可隨穿刺動作滲入針孔，刺激局部皮膚導致皮膚過敏。而生理鹽水雖然是清潔劑，但滲透壓與人體體液滲透壓相等，具有無刺激性、無腐蝕性、不易引起過敏反應、無色、用法簡單等特點[12]。故采用其進行局部清潔安全可靠。當然，仍有研究者反對其代替乙醇消毒最主要的理由是僅用生理鹽水清潔擔心增加感染風險，但是多項研究表明不使用消毒液直接注射并不會增加感染風險[13]。故本研究顯示使用生理鹽水代替75%乙醇消毒能使護士對藥物所產(chǎn)生的不良反應做出正確判斷，避免非必要性刺激，同時能提高護士工作效率。不恰當?shù)呐艢饽茉斐伤幰豪速M，留置氣泡的抽吸方法有效的解決了注射器無效腔殘留問題，排氣時預留氣泡0.1ml并將氣泡回彈至針筒頂部，針頭不排氣，既可以避免進針和拔針過程中附著藥液對局部造成刺激，又可通過氣體將死腔內(nèi)藥液全部注入患者體內(nèi)，能有效提高藥品的使用率和用藥劑量的準確性。改進的注射方法采用了垂直快速腹部進針且注射完畢針頭停留5秒拔針。此方法可使內(nèi)外穿刺點位置一致，針頭在皮膚內(nèi)行程短，組織損傷少，且注射完畢針頭停留5秒再拔針能避免藥液返流減少藥液對神經(jīng)末梢刺激，有效減輕疼痛。又因采用腹部，其皮下脂肪豐富，對藥物吸收快，即使垂直進針，只要患者不是惡病質(zhì)均可注入皮下組織，操作簡單易于掌握[14]。皮下注射是臨床最常見的護理基礎(chǔ)操作之一。但其所引起局部注射部位疼痛和局部不良反應易造成患者心理緊張、影響患者治療效果以及對護理人員產(chǎn)生信任危機。本次研究顯示運用循證護理理念，再造注射流程，對照組注射部位引起瘀斑及疼痛評分均低于常規(guī)組（P＜0.01）。但由于注射用硼替佐米本生具有一定毒性，兩組注射部位硬結(jié)發(fā)生率沒有明顯差異（P＞0.05）。

3.2 實施標準化皮下注射流程管理的必要性

實施標準化操作流程管理有利于規(guī)范護理行為。按照習慣或憑工作經(jīng)驗進行護理實踐會造成本研究操作不規(guī)范，從而可增加注射部位不良反應的風險。針對注射用硼替佐米藥動力學原理及多發(fā)性骨髓瘤患者本生疾病特點，對注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排氣、拔針后是否需要按壓注射點及按壓時長等很多操作細節(jié)采用了“論證-試用-修改-批準-培訓-執(zhí)行”的程序[15]，制定了關(guān)于注射用硼替佐米皮下注射流程。該流程使循證的結(jié)果落實到實處，對護士行為進行了統(tǒng)一規(guī)范。實施標準化操作流程管理有利于提高護理質(zhì)量。針對注射用硼替佐米的用藥時間點、用藥后的觀察點和患者的宣教內(nèi)容等方面，我科制定了多發(fā)性骨髓瘤患者的自我管理本。管理本對于患者能明確化療次數(shù)、能明確每次注射部位、能自我監(jiān)測每次?？茩z驗指標的動態(tài)變化并能掌握化療后注意事項；對于護士無需交接即可明確患者每次注射部位、明確注射后局部不良反應及疼痛評分、為促進實踐方案的不斷完善及為每周護理質(zhì)量監(jiān)控提供依據(jù)；對于醫(yī)生患者每次專科檢驗指標的監(jiān)測為患者將來的治療方案提供了有力的依據(jù)。患者自我管理本的出現(xiàn)能增強患者對護士的信任，提高了患者的滿意度，同時便于監(jiān)控注射流程的規(guī)范實施，節(jié)約了護士時間，對提高護理質(zhì)量，提高護士的工作效率，保證藥物療效安全性起到了促進作用。

4 小 結(jié)

多發(fā)性骨髓瘤患者臨床治療只能起到有效控制，不能達到完全治愈的效果。而注射用硼替佐米在臨床上效果是不可否認的。本次研究再造并實施了硼替佐米標準化皮下注射流程并結(jié)合患者自我管理本的應用，為多發(fā)性骨髓瘤患者提供了統(tǒng)一管理模式，規(guī)范了護士的護理行為，提高了護理質(zhì)量。該管理模式即富有高效性和實效性，又富有科學性和可行性?？芍档迷谂R床推廣應用。