雷寧波 彭冉東 鄧 強(qiáng) 趙 軍 李中鋒 韓憲富

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是老年人尤其是絕經(jīng)后女性的多發(fā)病、常見病，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)已廣泛用于治療OVCF，臨床療效顯著〔1，2〕，但是術(shù)后早期部分患者仍出現(xiàn)不同程度腰背痛及鄰近椎體或手術(shù)椎體再骨折〔3〕。本研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后聯(lián)合依降鈣素治療絕經(jīng)后婦女OVCF較單純使用PKP能有效減輕術(shù)后腰背痛，鞏固療效，降低再骨折發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1研究對象 將 2013年6月至2015年3月甘肅省中醫(yī)院收治的絕經(jīng)后婦女OVCF行PKP的患者隨機(jī)分為兩組，觀察組(n=68)PKP術(shù)后當(dāng)日給予依降鈣素肌注；對照組(n=68)單純予以PKP。兩組年齡、絕經(jīng)年齡、平均絕經(jīng)時(shí)間、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》〔4〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀：腰背部疼痛劇烈、活動(dòng)受限；②體征：傷椎棘突叩壓痛，駝背畸形；③影像學(xué)檢查：X線側(cè)位片見楔形變或“雙凹征”，CT檢查椎體后壁完整，無脊髓及神經(jīng)根受壓，磁共振成像(MRI)檢查見T2高信號(hào)證實(shí)為新鮮骨折，部分可見椎體內(nèi)“真空征”；④骨密度(BMD)檢查：雙能X線吸收法(DXA)測定T≤-2.5。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②絕經(jīng)后婦女。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①陳舊性骨折；②術(shù)中穿刺活檢診斷為病理性骨折；③患者意識(shí)障礙不配合隨訪者；④因其他疾病需長期口服激素類藥物或止痛藥者；⑤對依降鈣素過敏或發(fā)生不良反應(yīng)者；⑥伴其他疾病不宜行手術(shù)者。

1.5手術(shù)方法 骨水泥品牌及型號(hào)：低黏度骨水泥(廠家：Heraeus Medical GmbH，型號(hào)：Osteopal V，批號(hào)：463057254)。

手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師操作，患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位病椎及椎弓根投影點(diǎn)，以椎弓根投影點(diǎn)外上緣1～2 cm為穿刺點(diǎn)，并予以標(biāo)記。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪單，2%利多卡因沿穿刺點(diǎn)逐層浸潤麻醉至骨膜。透視下沿椎弓根外上緣進(jìn)針，右側(cè)2點(diǎn)位、左側(cè)10點(diǎn)位，進(jìn)針過程中反復(fù)正側(cè)位透視觀察，當(dāng)正位透視針尖接近椎弓根影中線、側(cè)位透視見針尖達(dá)椎弓根1/2處，確定穿刺位置準(zhǔn)確后，取部分骨質(zhì)做活檢，然后拔出穿刺針，插入導(dǎo)針，置工作套管，建立工作通道。置入未擴(kuò)張球囊達(dá)椎體前中部且位于塌陷終板的下方，注入顯影劑緩慢擴(kuò)張球囊，透視下見球囊擴(kuò)張滿意。按說明調(diào)配低黏度骨水泥，當(dāng)骨水泥達(dá)到“拉絲期”時(shí)，抽出顯影劑并撤出球囊，連續(xù)透視下緩慢將骨水泥注入椎體并過椎體中線，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥填充滿意或疑似滲漏時(shí)，停止注射，待2～3 min骨水泥凝固硬化后，邊旋轉(zhuǎn)邊拔出工作通道，針孔無菌敷料包扎。

術(shù)后處理：(1)囑患者平臥，術(shù)后24～48 h可佩戴腰圍適度下地活動(dòng)；(2)術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查以傷椎為中心的X線正側(cè)位片；(3)給予碳酸鈣D3片(鈣爾奇，生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司，規(guī)格：0.6 g/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10950029)0.6 g/次，1次/d，連續(xù)服用2個(gè)月；(4)囑患者均衡膳食營養(yǎng)，指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉；(5)觀察組在以上基礎(chǔ)上術(shù)后當(dāng)天開始給予依降鈣素肌注(生產(chǎn)廠家：山東綠葉制藥有限公司，規(guī)格：10 IU/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040338，批號(hào)：1308031)10 IU/次，2次/w，4 w為1個(gè)療程，連續(xù)注射2個(gè)療程。

1.6療效評定方法 (1)運(yùn)用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行疼痛評估：分別記錄兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪VAS數(shù)值；(2)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪腰背部功能活動(dòng)進(jìn)行評估，ODI與VAS同步測定；(3)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)拍攝以傷椎為中心的正側(cè)位片，前后對比觀察術(shù)椎及其他椎體有無楔形變、雙凹征改變；(4)BMD測定：采用DXA對兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)BMD進(jìn)行測定，并記錄相關(guān)數(shù)值。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 所有患者單側(cè)穿刺，手術(shù)均順利完成，對照組共3例發(fā)生椎體前柱骨水泥椎旁軟組織滲漏，均無異常癥狀出現(xiàn)。手術(shù)時(shí)間：觀察組(38.25±4.33)min,對照組(40.58±3.76)min,骨水泥注入量:觀察組(3.20±0.79)ml，對照組(3.29±0.86)ml。住院時(shí)間：觀察組(5.41±1.72)d，對照組(6.33±2.14)d，均獲隨訪。兩組責(zé)任椎體分布見表1，手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組責(zé)任椎體分布(n，n=68)

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后VAS比較 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在術(shù)后1、3個(gè)月、末次隨訪的比較中，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者隨著時(shí)間推移，VAS減低，疼痛越來越輕；對照組與觀察組不同，術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪VAS上升，表明對照組患者疼痛有逐漸加重的趨勢 (表2)。但絕大多數(shù)患者僅訴背部輕度疼痛、夜間休息時(shí)疼痛，VAS<5分。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、1、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS比較分,n=68)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組手術(shù)前后ODI比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d的ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在術(shù)后1、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)ODI比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后ODI逐漸下降，表明觀察組活動(dòng)功能越來越得到改善；而對照組患者腰背部活動(dòng)能力有下降的趨勢(表3)。兩組患者各時(shí)期ODI比較結(jié)果與VAS比較結(jié)果基本對應(yīng)，說明了疼痛影響日常生活的關(guān)聯(lián)性。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、1、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)ODI比較

2.4兩組手術(shù)前后BMD比較 術(shù)前組間BMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。表明觀察組給予依降鈣素肌注可遏制骨量進(jìn)一步減少。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)BMD比較評分,n=68)

2.5至末次隨訪時(shí)兩組再骨折發(fā)生率 至末次隨訪時(shí)對照組術(shù)后新發(fā)鄰近椎體骨折2例，手術(shù)椎體再骨折6例；觀察組術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折1例，手術(shù)椎體再骨折1例。兩組骨折發(fā)生時(shí)間集中在術(shù)后(4.5±0.57)個(gè)月，兩組再骨折發(fā)生率分別為11.7%、2.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能減退，體內(nèi)的雌激素分泌不足，導(dǎo)致骨量減少，發(fā)生OVCF的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔5〕。對于絕經(jīng)后婦女發(fā)生的OVCF，根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)選擇合適的治療方法至關(guān)重要。本研究運(yùn)用PKP主要治療無神經(jīng)、脊髓損傷的胸腰椎新鮮壓縮骨折。PKP治療OVCF臨床上取得較好的療效〔6，7〕，但是術(shù)后部分患者仍有不同程度腰背痛和再骨折發(fā)生，通過本研究發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)榕R床骨科醫(yī)師對PKP術(shù)后預(yù)防措施不完善。

骨質(zhì)疏松是全身骨骼代謝性疾病，當(dāng)發(fā)生OVCF時(shí)，往往僅對責(zé)任椎體行椎體強(qiáng)化術(shù)，通過骨水泥熱學(xué)因素、化學(xué)因素及對病椎穩(wěn)定性重建達(dá)到緩解疼痛的效果〔8，9〕，而其他椎體因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的靜息痛常被忽視。本研究對照組術(shù)后VAS雖有上升趨勢，但絕大多數(shù)患者僅訴背部輕度疼痛、夜間休息痛，多考慮由骨質(zhì)疏松靜息痛導(dǎo)致，當(dāng)發(fā)生再骨折時(shí)，患者才表現(xiàn)出劇烈疼痛。依降鈣素對緩解骨質(zhì)疏松引起的骨痛有一定療效。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為〔10～12〕引起椎體再骨折或塌陷的主要原因?yàn)榛颊咝g(shù)后自身骨質(zhì)疏松進(jìn)行性加重。Kim等〔13〕、Lavelle等〔14〕學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后再骨折多發(fā)生在早期，發(fā)生率高達(dá)10%。通過本研究可發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)后按療程給予依降鈣素肌注可遏制骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，降低手術(shù)椎體或鄰近椎體再骨折或塌陷的發(fā)生率。BMD檢查可以作為衡量抗骨質(zhì)疏松藥物療效的一種手段。

總之，預(yù)防絕經(jīng)后婦女OVCF術(shù)后再骨折臨床意義重大。PKP術(shù)后通過規(guī)范化肌注依降鈣素進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，可以鞏固術(shù)后療效，預(yù)防再骨折，提高患者生活質(zhì)量。本研究不足之處在于PKP術(shù)后給予依降鈣素肌注對術(shù)后早期有一定的臨床療效，中遠(yuǎn)期療效尚不明確。