王 雷 王曉梅

(四川省人民醫(yī)院急診內科，四川 成都 610000)

重癥肺炎是臨床上非常嚴重的感染性疾病，發(fā)病時可導致大量炎癥因子釋放，引起全身系統(tǒng)炎癥反應，出現(xiàn)循環(huán)障礙、腎損傷等多種肺外并發(fā)癥，是導致死亡的主要原因。近年來相關研究〔1,2〕顯示在重癥肺炎肺泡灌洗液或外周血中都存在腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-10的異常表達，并認為TNF-α/IL-10比值的失衡是過度炎癥反應的一個標志；相繼研究〔3,4〕又顯示上述炎癥因子的變化與重癥肺炎的預后有明顯相關性，但并未探討TNF-α/IL-10比值與死亡風險增加的相關性。本文檢測重癥肺炎中TNF-α、IL-10及TNF-α/IL-0比值的變化，分析其與預后的關系及TNF-α/IL-10比值與死亡發(fā)生風險的相關性。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2014年6月在四川省人民醫(yī)院住院部治療的重癥肺炎患者124例，其中死亡49例、存活75例,根據(jù)2007年美國感染病學會和美國胸科學會(IDSA/ATS)制定的重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準〔5〕。另選取同期普通肺炎患者60例和健康者60例作為對照。肺炎患者均為社區(qū)獲得性肺炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。重癥肺炎組男68例，女56例，年齡48～79歲，平均(62.4±7.3)歲，普通肺炎組男34例，女26例，年齡45～82歲，平均(61.8±7.7)歲，健康組男32例，女28例，年齡47～80歲，平均(63.1±6.8)歲。3組年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2TNF-α和IL-10的檢測 3組均抽取空腹靜脈血5 ml，重癥肺炎于住治療前、治療后4、7 d和出院(死亡)時抽取，普通肺炎組和健康組于體檢當日抽取。血液樣本經(jīng)3 000 r/min離心10 min，取上層血清置于-80℃冰箱中待檢。TNF-α和IL-10采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒購于美國R&D公司，嚴格按說明書進行操作。并根據(jù)檢測結果計算TNF-α/IL-10比值，且根據(jù)四分位法劃分q1、q2、q3和q4 4個區(qū)間，q1 TNF-α/IL-10比值為1.13～1.38，平均(1.22±0.25)；q2為1.39～1.53，平均(1.32±0.31)；q3為1.55～1.85，平均(1.62±0.38)；q4為1.88～2.76，平均(1.96±0.56)。賦值q1=0作為對照，結果以風險比(OR)、95%置信區(qū)間(CI)和P值表示。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1重癥肺炎、普通肺炎和健康組TNF-α、IL-10和TNF-α/IL-10比值比較 重癥肺炎和普通肺炎組血清TNF-α、IL-10和TNF-α/IL-10比值明顯高于健康組，且重癥肺炎組明顯高于普通肺炎組(P<0.05)。見表1。

2.2死亡組與存活組不同時間點TNF-α、IL-10、TNF-2、IL-10比較 兩組治療前、治療后4、7 d及出院(死亡時)TNF-α、IL-10表達及TNF-α/IL-10比值差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；存活組隨著治療的進展均逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，死亡組治療后變化并不明顯，甚至在死亡時呈上升趨勢，組內比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3治療前TNF-α/IL-10比值四分位區(qū)間的死亡率比較 q1、q2、q3、q4死亡率為16.13%(5/31)、25.81%(8/31)、41.94%(13/31)、74.19%(23/31)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=50.04,P<0.05)。

2.4治療前TNF-α/IL-10比值與死亡發(fā)生風險的Logistic回歸分析 設定TNF-α/IL-10比值四分位區(qū)間中q1區(qū)間OR=1作為對照，治療前TNF-2/IL-10比值越高，死亡風險越大，見表3。

表1 重癥肺炎、普通肺炎和健康組治療前TNF-α、IL-10和TNF-α/IL-10比值比較

與健康組比較：1)P<0.05；與普通肺炎組比較：2)P<0.05

表2 死亡組與存活組不同時間點TNF-α、IL-10及TNF-α/IL-10比較

表3 治療前TNF-α/IL-10比值與死亡發(fā)生風險的Logistic回歸分析

3 討 論

炎癥反應的過度表達是導致全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多器官衰竭綜合征(MODS)的重要原因，是導致死亡的主要因素。研究〔6〕提示機體炎癥因子的水平可以間接反映重癥肺炎的嚴重程度，偏離正常值越遠，代表肺損傷和感染程度越嚴重，預后更差。TNF-α是由激活的巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的一種促炎細胞因子，在炎癥反應的早期便可大量釋放，進而誘導產(chǎn)生IL-1、IL-6等多種促炎因子，啟動炎癥的級聯(lián)反應，加大炎癥的過度反應而對機體造成損傷〔7〕，一般TNF-α的過度表達提示疾病向重癥方向發(fā)展或已進入重癥階段。IL-10在體內多種細胞均可分泌，但主要由Ⅱ型T輔助細胞產(chǎn)生，其生物活性廣泛，是一種抑炎因子，可以抑制單核巨噬細胞通過脂多糖(LPS)和干擾素(IFN)-γ產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等促炎因子，降低機體炎癥反應〔8,9〕，因此在正常健康人群中其機體水平較低，而在重癥感染患者中異常增高以調節(jié)炎癥因子水平，本研究結果中重癥肺炎患者中TNF-α偏高的同時，IL-10也異常偏高，這被認為是一種負反饋調節(jié)。TNF-α/IL-10比值是衡量機體促炎/抑炎平衡狀態(tài)的重要指標，本文結果說明機體存在嚴重的炎癥反應。本研究結果提示，在整個治療階段直至出院或死亡，炎癥反應得到控制；而炎癥反應強烈、持續(xù)時間久且難以控制是導致死亡的主要原因。且在整個治療階段，IL-10與TNF-α表達存在一定程度相關性，兩者同升同降，證明IL-10通過負反饋調節(jié)TNF-α的表達來抑制炎癥反應。四分位法結果說明重癥肺炎的死亡率與基線水平TNF-α/IL-10比值可能存在一定程度的線性關系。Logistic回歸分析提示基線水平的TNF-α/IL-10比值與死亡密切相關，其比值越高，死亡風險越大，有助于判定患者的預后。

綜上，重癥肺炎患者中存在TNF-α和IL-10過度表達和TNF-α/IL-10比值嚴重失衡狀態(tài)，降低炎癥因子水平、控制炎癥反應是改善預后的重要手段，基礎水平TNF-α/IL-10比值越大，其死亡風險越高。