徐亞南 孔祥怡 王 靜 趙 晴 李松濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130031)

急性腦梗死臨床致殘率高，現(xiàn)有的治療手段雖然有所不同，但各種治療手段往往不能收到滿意療效，為了減少患者并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，急性期患者進(jìn)行有效康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要〔1〕。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(TOT)方法是基于運(yùn)動控制和運(yùn)動學(xué)習(xí)理論系統(tǒng)模型上，通過運(yùn)動控制、運(yùn)動學(xué)習(xí)以及康復(fù)科學(xué)領(lǐng)域理論的技術(shù)手段，為患者在訓(xùn)練過程中設(shè)置明確的訓(xùn)練目標(biāo)，從而通過不斷的反饋調(diào)節(jié)達(dá)到訓(xùn)練目的訓(xùn)練方法，是現(xiàn)階段國際上最流行的訓(xùn)練方法，本研究觀察TOT對急性腦梗死患者肢體功能的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2017年6～12月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者90例，在康復(fù)訓(xùn)練開始時向患者及家屬交代TOT的內(nèi)容，自愿參加者實(shí)施TOT列入觀察組48例，男31例，女17例，年齡60～85〔平均(65.9±6.5)〕歲。選擇同期做常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者42例為對照組，男28例，女14例，年齡61～83〔平均：(66.7±4.7)〕歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病例符合缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，急性期為發(fā)病2 w以內(nèi)；②臨床癥狀穩(wěn)定24～72 h后，任何肢體肌力Ⅱ級以上，康復(fù)訓(xùn)練≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定：有嚴(yán)重腦水腫、神經(jīng)功能惡化、顱內(nèi)壓增高、頻發(fā)癲癇等；②有嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，或存在嚴(yán)重的精神疾病，不能配合者。

1.3方法 兩組均給予正規(guī)腦血管病藥物治療，同時針對偏癱側(cè)給予常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療包括肢體的運(yùn)動療法、作業(yè)療法、針灸、按摩及理療等方法，觀察組在常規(guī)治療方法上加用TOT方法。分別于訓(xùn)練開始前進(jìn)行評定，訓(xùn)練進(jìn)行第7天時進(jìn)行再次評定。

1.3.1TOT方法 對患側(cè)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時，加強(qiáng)任務(wù)導(dǎo)向，具體訓(xùn)練方法參照Harvey〔2〕的訓(xùn)練方法，制定目標(biāo)難度以患者能夠達(dá)到為宜，根據(jù)訓(xùn)練目標(biāo)，確定量化標(biāo)準(zhǔn)，并將其落實(shí)到各個運(yùn)動當(dāng)中，確定各自康復(fù)目標(biāo)點(diǎn)?？祻?fù)過程中患者要按照要求進(jìn)行，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)為關(guān)注點(diǎn)，以上治療均每日1～2次，每次20 min，每周5 d。

1.3.2評價方法 對兩組患者康復(fù)前及康復(fù)后均采用如下評定方法：①偏癱肢體運(yùn)動功能評定：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(FMA)展開評定，了解該側(cè)肢體功能情況，并對其進(jìn)行量化。該方法共為100分，包括上肢功能評分和下肢功能評分兩部分，前者共33項(xiàng)，后者共17項(xiàng)，各自總評分分別為66分和34分〔3〕。②日常自理能力評定(ADL)：應(yīng)用改良Barthel指數(shù)(MBI)〔4〕進(jìn)行，總分100分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患側(cè)肢體FMA評分比較 兩組治療前FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.863，P=0.066)。治療7 d后，觀察組及對照組患側(cè)FMA評分與治療前相比均明顯增高(P<0.05)；且觀察組明顯高于對照組(t=7.193，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患側(cè)肢體FMA評分比較

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組BMI評分比較 治療前，兩組MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后，觀察組與對照組患者M(jìn)BI評分都呈明顯增高趨勢，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)(P<0.05)；且觀察組明顯高于對照組(t=3.780，P<0.05)，見表2。

表2 兩組MBI評分比較

3 討 論

根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》〔5〕，2003～2015年中國腦血管病死亡率呈逐年上升趨勢，2015年城市居民腦梗死死亡率為41.82/10萬。農(nóng)村居民死亡率為46.99/10萬，近些年，神經(jīng)康復(fù)基礎(chǔ)理論得到了飛速的發(fā)展，神經(jīng)恢復(fù)的機(jī)制逐漸被揭開，神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在細(xì)胞水平上為適應(yīng)一些內(nèi)部和外部事件而調(diào)節(jié)自身生理的能力，各種康復(fù)技術(shù)的革新基于人的大腦皮層具有很強(qiáng)的可塑性的基礎(chǔ)上，急性期腦梗死患者在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上能否達(dá)到最佳的治療效果，進(jìn)行有效的神經(jīng)康復(fù)是關(guān)鍵所在，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的神經(jīng)可塑性與TOT的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的聯(lián)系，也越來越引起人們的關(guān)注。

TOT是在新的運(yùn)動控制理論基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而來，通過這種方式促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，重建控制功能〔6〕。在臨床應(yīng)用過程中往往需要設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，這一步驟要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行，通過完成功能性任務(wù)達(dá)到最終目的。實(shí)行過程中要制定康復(fù)項(xiàng)目，并將引導(dǎo)方式引入其中，最終是為了促進(jìn)患者康復(fù)。通過該方法對患者患側(cè)肢體進(jìn)行面向任務(wù)的運(yùn)動技能訓(xùn)練。運(yùn)用過程中側(cè)重于特定環(huán)境下的技能獲取，利用完成功能性任務(wù)的形式發(fā)揮引導(dǎo)職能，幫助患者恢復(fù)原肢體功能，重組神經(jīng)功能〔7〕，通過增強(qiáng)有價值的功能活動的技能來實(shí)現(xiàn)運(yùn)動的再學(xué)習(xí)，同時有越來越多的基于此項(xiàng)技術(shù)的新技術(shù)、新療法正在不斷產(chǎn)生，一些中心正在將基于計算機(jī)的訓(xùn)練裝置或機(jī)器人技術(shù)納入TOT康復(fù)治療過程中，這些設(shè)備的有效性、易于使用、可負(fù)擔(dān)、可攜帶等特點(diǎn)，對于未來TOT在神經(jīng)生物康復(fù)工程研究領(lǐng)域具有廣闊前景的課題。

FMA作為偏癱康復(fù)主要評價指標(biāo)〔8〕，適用于腦卒中患者的評價。本研究中兩組患者都是在常規(guī)康復(fù)治療前對患側(cè)肢體進(jìn)行評定。兩組患者在此基礎(chǔ)上分別采用不同的康復(fù)方式，他們分別都接受了常規(guī)TOT。觀察組同時又加入了許多針對性運(yùn)動成分訓(xùn)練，并將傳統(tǒng)康復(fù)方式引入其中。所有患者采用相同的頻次和強(qiáng)度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，觀察組對患者按照預(yù)先設(shè)定的康復(fù)目標(biāo)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中密切觀測患者癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)異常狀況。治療在此過程中要根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如出現(xiàn)明顯負(fù)面表現(xiàn)需要及時終止，調(diào)整目標(biāo)，改變原有運(yùn)動時間，重新設(shè)定訓(xùn)練時長。通過這種方式幫助患者完成訓(xùn)練，達(dá)到較為理想的治療效果。結(jié)果表明觀察組采用的康復(fù)治療方法能夠獲得更好的效果，優(yōu)勢顯著。

MBI評定量表被廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中，受到國內(nèi)外業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)可，也是康復(fù)學(xué)家愿意采用的評定方法〔9〕，能夠更確切地反映患者日常活動能力〔10〕，具有較好的臨床應(yīng)用價值。在臨床實(shí)踐中，許多神經(jīng)康復(fù)中心仍然繼續(xù)傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法，但與實(shí)際生活存在明顯差距。日常生活中動作較為復(fù)雜，需要多關(guān)節(jié)參與其中，傳統(tǒng)的方法更注重于單關(guān)節(jié)活動，局限于單一平面當(dāng)中，因此不能滿足真實(shí)生活需要，對自理能力產(chǎn)生影響。只有以現(xiàn)實(shí)環(huán)境為依托，引入TOT，才能真正提高患者自理能力，滿足日常生活需要，達(dá)到理想水平〔11〕。而很多治療師正在實(shí)踐新的、面向任務(wù)的方法，他們將許多日常生活中常見的活動加入訓(xùn)練當(dāng)中，模擬實(shí)際環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練，設(shè)定目標(biāo)任務(wù)，同時將不同環(huán)境與條件引入其中，對患者進(jìn)行TOT，通過不斷提示的方式幫助他們完成，設(shè)定各種挑戰(zhàn)提高他們自理能力。通過實(shí)踐檢驗(yàn)，該種方式對執(zhí)行能力的提升具有明顯價值。由于這種訓(xùn)練是以實(shí)際環(huán)境為基礎(chǔ)進(jìn)行，因此更具有實(shí)用性，有助于患者提升參與能力〔12〕。本研究顯示兩組所進(jìn)行的訓(xùn)練都能有效改善患者的生活自理能力，說明隨著患側(cè)肢體功能的提高，自理能力也有改善。雖然有的患者健側(cè)肢體可以達(dá)到獨(dú)立自理能力，但是如果患側(cè)肢體自理能力較差，同樣會對生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因?yàn)樵S多動作需要兩側(cè)肢體配合才能有效完成。通過TOT，不斷對患者進(jìn)行引導(dǎo)，讓他們完成任務(wù)，達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，在反復(fù)嘗試中調(diào)整，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化，形成運(yùn)動程序。目標(biāo)的設(shè)定對任務(wù)完成至關(guān)重要，通過這種方式提高參與者積極性，合理的目標(biāo)是成功關(guān)鍵所在，體驗(yàn)過程中給予患者一定的精神鼓勵。