杜麗杰

(鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院，河南 鶴壁 458000)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)一般由急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成引起，可表現(xiàn)為ST段抬高心肌梗死(STEMI)、非STEMI(NSTEMI)或不穩(wěn)定性心絞痛(UA)。ACS和糖尿病 (DM)是不良心血管事件如靶血管重建(TVR)、主要不良心臟事件(MACEs)或經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)后死亡的強有力獨立預(yù)測因子〔1～9〕。一些研究包括隨機對照研究、觀察報道和薈萃分析已經(jīng)證明，在急性心肌梗死(AMI)、DM患者中，與裸金屬支架(BMS)相比，應(yīng)用藥物洗脫支架(DES)安全有效〔3,5,10〕。DES的主要優(yōu)點是具有較低的重復(fù)血管重建，但是死亡率、心肌梗死(MI)或MACEs發(fā)生率比較得出不一致的結(jié)果〔3,8〕。本研究目的在于比較DM伴ACS患者植入DES與BMS 1年的心血管預(yù)后。

1 資料和方法

1.1研究設(shè)計與研究對象 研究對象為伴DM的 ACS 患者。研究時間為2009年1月至2012年12月，研究地點為鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲，ACS后24 h內(nèi)住院，臨床證實DM(根據(jù)血糖調(diào)控治療)。研究對象分為DES組和 BMS 組。 排除標(biāo)準(zhǔn)：ACS伴創(chuàng)傷或出血，非DM的ACS，未行支架治療，接受混合支架。出院后3、6、9、12個月對患者進行隨訪。記錄研究對象的特征、臨床表現(xiàn)、PCI方法、藥物應(yīng)用、相關(guān)不良事件；阿司匹林、氯吡格雷、雙重抗血小板治療(DAPT，即阿司匹林加氯吡格雷)、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑、他汀類藥物等使用情況。

1.2比較兩組住院和1年相關(guān)不良事件 1年不良事件包括死亡、非致死性MI、非致死性出血或缺血性腦卒中、缺血驅(qū)動的TVR、心血管組合事件如MACE(死亡，非致死性MI，TVR)。住院不良事件包括死亡、非致死性MI、非計劃血管重建、非致死性出血或缺血性腦卒中、心源性休克、心房顫動、室性心律失常、急性心力衰竭。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS9.2軟件，分類變量采用χ2檢驗，連續(xù)性變量采用方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的人口學(xué)和一般特征 774例患者平均年齡(64.7±12.0)歲，BMS組575例(74.3%)，DES組199例(25.7%)；其中，51.3%為STEMI，37.0%為NSTEMI，11.7%為UA。 DES組中有血管病家族史、PCI史、左主干病變(P<0.05)者更多。相反，在吸煙、發(fā)生STEMI、右冠狀動脈(RCA)病變、應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)方面，BMS組更常見(P<0.05)。此外，與DES組相比，BMS組發(fā)病至PCI時間更短(P<0.001)。見表1。

2.2住院期間一般情況 住院時心源性休克、應(yīng)用 IABP、急性心力衰竭，BMS組比DES組更多見(均P<0.05)。其他的住院不良事件DES組和BMS組之間相當(dāng)。見表1，表2。

2.31年心血管預(yù)后 與 BMS組相比，DES組累積1年死亡率顯著降低(P<0.05)，但非致死性MI、TVR或腦卒中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與DES相關(guān)的累積1年MACE發(fā)生率顯著降低(P=0.006)，死亡+TVR+非致死性MI+腦卒中組合亦然(P=0.009)。見表2。

表1 研究對象的基本特征〔n/N(%)〕

1)數(shù)據(jù)有缺失；CAD：冠狀動脈疾病；CAG：冠狀動脈造影；LAD：前降支；LCX：回旋支；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；EF：射血分?jǐn)?shù)

表2 兩組患者住院期間情況和1年的預(yù)后〔n(%)〕

2.4心血管事件的相對風(fēng)險 調(diào)整混淆因素后，與DES組相比，BMS組具有顯著高的1年死亡率(HR=2.4,95%CI1.0～5.7,P=0.048)、1年MACE(HR=2.2,95%CI1.2～3.9,P=0.011)和1年死亡+非致死性MI+TVR+腦卒中組合(HR=1.9,95%CI1.1～3.2,P=0.026)。1年風(fēng)險調(diào)整TVR(HR=1.3,95%CI0.6～2.9,P=0.505)、非致死性MI(HR=1.5,95%CI0.5～4.4,P=0.478)及死亡+非致死性MI+腦卒中組合(HR=1.9,95%CI1.0～3.6,P=0.064)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5藥物治療 1年隨訪期間，兩組間的藥物治療差異有統(tǒng)計學(xué)意義。住院時應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑者BMS組更多(18.4% vs 8.5%;P=0.001)。兩組患者應(yīng)用 DAPT的比例，出院后明顯下降，特別是BMS組(住院時為89.0%，出院后6個月為 56.1%，出院后1年為 23.0%)；DES 組采用DAPT 者較多，特別是出院6個月時(73.3% vs 56.1%，P<0.001)。

3 討 論

冠狀動脈狹窄和心血管事件常見于DM或ACS患者〔1～9〕。DES針對血管內(nèi)膜生長能降低冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率〔8〕、血管重建、死亡率或MACE。本研究結(jié)果提示DES的臨床優(yōu)點是較低的重復(fù)血管重建，而這一現(xiàn)象在DM和ACS患者中可能被削弱或消失。

與一般人群或非DM人群相比，DM人群發(fā)生心血管事件更多〔4～9〕。根據(jù)資料〔6〕顯示，DM伴ACS患者與ACS患者相比，接受PCI后1年累積心血管事件發(fā)生率更高。 DES 組與BMS 組相比，ACS人群總體死亡率明顯減少、MACE明顯減少；另外，BMS與總體死亡率增大或MACE增加相關(guān)。與一些研究〔3〕的結(jié)果一致，DES組比BMS組在降低死亡率方面有一定優(yōu)勢。 再者，DES的應(yīng)用和更長期的DAPT可部分解釋為高風(fēng)險患者減少死亡率的益處。有研究〔7〕強調(diào)DAPT的應(yīng)用可改善ACS患者的心血管預(yù)后?，F(xiàn)行的指南〔9〕建議對于ACS患者至少應(yīng)用1年的DAPT，無論是否植入支架。更長期的DAPT 可以降低心血管事件，相反，早期停止DAPT增加心血管事件，雖然DAPT的療程仍然有爭議〔2〕。

總之，本研究支持在DM伴ACS患者中應(yīng)用DES，可降低1年的總體死亡率或心血管事件，不增加不良心臟事件。