崔偉鋒 王連珂 潘玉穎 范軍銘

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)高血壓的患病率為32.5%，控制率僅4.2%，高血壓患病狀況日益加重〔1〕。高血壓與心血管病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切的因果關(guān)系〔2〕，根據(jù)2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD 2010)中國(guó)部分的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)87%的高血壓心臟病死亡、71%的腦卒中死亡、54%的缺血性心臟病死亡、41%的其他心血管病死亡及43%的慢性腎病死亡均歸于高血壓〔3〕，高血壓未控制者心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。我院為全國(guó)高血壓中西醫(yī)結(jié)合診療中心，降壓寶系列制劑為我院院內(nèi)制劑，以往研究表明降壓寶系列方藥治療原發(fā)性高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化有很好的療效〔4，5〕。本研究旨在研究降壓寶系列方藥對(duì)高血壓遠(yuǎn)期療效的影響，為中醫(yī)藥治療高血壓提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 在河南省高血壓中西醫(yī)結(jié)合診療中心就診的原發(fā)性高血壓成年患者，并至少服用過(guò)1次降壓寶系列方藥的人群。隊(duì)列研究時(shí)間為2001年1月至2010年12月。排除初診時(shí)已發(fā)生過(guò)腦出血、腦梗死、心肌梗死等心腦血管病者，初診時(shí)伴惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病及精神病患者，不愿意接受調(diào)查者。

1.2研究方法 采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。采用系統(tǒng)抽樣方法隨機(jī)按年份抽樣，10年共5 000份。采用查閱門(mén)診電子病歷和電話調(diào)查的方式填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查填寫(xiě)采用調(diào)查員一對(duì)一問(wèn)卷方式。調(diào)查內(nèi)容：基本的人口學(xué)特征、生活方式、服藥情況、血壓總體控制情況、心腦血管事件發(fā)生情況及影響心腦血管病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素等。

1.3分組原則及依據(jù) 利用部分患者脫離中醫(yī)治療自然形成的隊(duì)列差，將患者分為強(qiáng)暴露組和弱暴露組，以累積服藥42個(gè)月為分界點(diǎn)劃分暴露。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SAS9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料描述采用率或者構(gòu)成比，對(duì)暴露的效應(yīng)經(jīng)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用Logistic回歸對(duì)處理效應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷計(jì)算檢驗(yàn)效能(通過(guò)SAS編寫(xiě)POWER分別計(jì)算其檢驗(yàn)效能)；以是否發(fā)生心腦血管事件(否=0，是=1)為因變量，同時(shí)以基線調(diào)查距離發(fā)病所經(jīng)歷的時(shí)間為因變量，以強(qiáng)弱暴露為自變量，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析。以上均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1高血壓人群心腦血管事件發(fā)生情況 根據(jù)本研究設(shè)計(jì)，回顧5 000例病例，實(shí)際獲得電話調(diào)查4 785例，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)要求，剔除初診有主要終點(diǎn)8例，最終符合條件的調(diào)查對(duì)象4 777例，各年度的主要結(jié)局事件(心血管死亡、非心腦血管死亡、心肌梗死、腦梗死、腦出血)及心腦血管事件(心血管死亡、心肌梗死、腦梗死、腦出血)見(jiàn)表1。

表1 各年份主要終點(diǎn)事件及新發(fā)心腦血管事件情況〔n(%)〕

2.2各年份服藥情況 各年度服用降壓寶系列方藥按1～7年分布，可以看出各年份的人群服用時(shí)間分布不均，服用1年多的人數(shù)最多，見(jiàn)表2。

2.3根據(jù)服藥累積時(shí)間不同節(jié)點(diǎn)劃分暴露分析 分別設(shè)服用方藥累積6、12、18、24、30、36、42、48、54個(gè)月為節(jié)點(diǎn)分為弱暴露和強(qiáng)暴露組，對(duì)心腦血管事件用Logistic回歸直接進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷計(jì)算檢驗(yàn)效能。結(jié)果顯示服用中藥累積時(shí)間42個(gè)月為節(jié)點(diǎn)劃分暴露估計(jì)處理效應(yīng)的敏感度最高，因此將服用中藥累積時(shí)間42個(gè)月為節(jié)點(diǎn)劃分暴露為最優(yōu)節(jié)點(diǎn)，見(jiàn)表3。

表2 各年份服用中藥情況〔n(%)〕

表3 服藥累積時(shí)間不同節(jié)點(diǎn)劃分暴露敏感度比較

2.4療效評(píng)價(jià)分析 以42個(gè)月為節(jié)點(diǎn)分為強(qiáng)暴露和弱暴露組，分析服藥多少對(duì)心腦血管事件的影響，考慮觀察時(shí)間采用Cox回歸方法分析。結(jié)果顯示弱暴露組易發(fā)生心腦血管事件HR=1.78，95%CI=1.35～2.36，NNT=17.90，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。服用中藥降壓寶不易發(fā)生心腦血管事件，每治療18例可使1例獲益。

3 討 論

大量流行病學(xué)研究〔3，6〕表明，高血壓人群心腦血管事件發(fā)生率高于其他人群，是心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因子。高血壓患者如果降壓不達(dá)標(biāo)，常伴嚴(yán)重的靶器官損傷，極易導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生。在35～59歲的人群中，高血壓未控制者心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，60～69歲和70～79歲人群分別增加1倍和89%〔1〕，因此對(duì)原發(fā)性高血壓的防治尤為重要。

高血壓治療的目的是控制血壓，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減少致殘率和病死率。中醫(yī)治療標(biāo)本兼顧，副作用少，多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)，安全有效，能延緩疾病進(jìn)展，在高血壓并發(fā)癥的預(yù)防及治療中有一定優(yōu)勢(shì)〔7，8〕。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)高血壓左室肥厚的研究已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，一系列研究表明，通過(guò)正確的辨證分型治療，中藥有很好的逆轉(zhuǎn)高血壓左心室肥厚的作用，并能有效地改善心臟功能，減少心臟意外事件的發(fā)生〔7〕。中藥降壓寶系我院院內(nèi)制劑，遵循“一證一方”、“一型一藥”個(gè)體化治療原則研制而成，在臨床運(yùn)用20余年，臨床效果獨(dú)特〔5〕。

以往對(duì)于中藥療效的研究?jī)H限于臨床的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)目前隊(duì)列研究方法在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用較少，但隊(duì)列研究在隨訪觀察并收集詳細(xì)資料的基礎(chǔ)上可以得出與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)同樣有說(shuō)服力的結(jié)論〔9〕。關(guān)于暴露的測(cè)量問(wèn)題，多主張按中醫(yī)治療累積治療時(shí)間〔10，11〕。將中醫(yī)藥治療看作為一種暴露因素，按照患者接受中醫(yī)治療的暴露程度不同進(jìn)行隊(duì)列劃分。這種方法既避免了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)施困難，又尊重了患者的價(jià)值，提高了患者的依從性，提高了臨床的可操作性，比較適合中醫(yī)辨證論治的臨床療效評(píng)價(jià)。本研究顯示，采用中醫(yī)辨證論治高血壓對(duì)其預(yù)后有良好的作用，也說(shuō)明降壓寶系列方藥治療原發(fā)性高血壓預(yù)防心腦血管風(fēng)險(xiǎn)方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。