段利生
(云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院,云南 楚雄 675000)
美國食品藥物管理局(FDA)主席Myers曾強調,注射藥品在美國屬高風險藥品,因為注射藥品引起的不良反應往往比較嚴重[1]。在美國St.Vincent醫(yī)院,美國UAB大學West Hospital醫(yī)院,有藥師審核醫(yī)囑,患者用藥較安全,美國醫(yī)院不合理用藥賠償就可杜絕[2]??梢姡帋煂徍溯斠横t(yī)囑可糾正不合理處方,保障患者靜脈輸液安全、合理。筆者和團隊藥師審核了2012年9月至2013年12月醫(yī)師計算機提交的67.5萬余組輸液醫(yī)囑,對其中的問題醫(yī)囑,先聯(lián)系醫(yī)師改正后藥師再執(zhí)行,確保了輸液安全?,F報道如下。
表1 不合理輸液醫(yī)囑
審核我院2012年9月至2013年12月醫(yī)師計算機提交的675 288組輸液醫(yī)囑,發(fā)現不合理醫(yī)囑324組,不合理醫(yī)囑全部干預成功,同時給出正確醫(yī)囑(參考相應藥品說明書及《中國藥典·臨床用藥須知》[3]),分析藥師對輸液醫(yī)囑用前審核的必要性。
結果見表1。
溶劑品種不合理(240組):7組含舒血寧(成人,2 mL)醫(yī)囑,41組含脫氧核苷酸鈉醫(yī)囑,26組含舒血寧(5 mL)醫(yī)囑,19組含多烯磷脂酰膽堿醫(yī)囑,37組含環(huán)磷腺苷葡胺醫(yī)囑,2組含甘草酸二銨醫(yī)囑,17組含氫化潑尼松醫(yī)囑,均使用0.9%氯化鈉注射液(250 mL)為溶劑,應改為5%葡萄糖注射液(250 mL),因為多烯磷脂酰膽堿禁用電解質溶液稀釋,而甘草酸二銨150 mg應用5%或10%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注。27組含甘露聚糖肽醫(yī)囑,9組含紅花黃色素醫(yī)囑,39組含燈盞花素醫(yī)囑,4組含胸腺五肽醫(yī)囑,5組含順鉑臨時醫(yī)囑,均使用5%葡萄糖注射液(250 mL)為溶劑,應改為0.9%氯化鈉注射液(250 mL)。其中燈盞花素溶劑為新說明書要求;順鉑在Cl-濃度高的條件下才穩(wěn)定[6],且其分子中的鉑原子只有順式有效,需臨用前用氯化鈉注射液溶解后靜脈滴注[3]。7組醫(yī)囑中七葉皂苷鈉用量為20mg,應改為10mg。因為七葉皂苷鈉一般用5~10mg,重癥可多次給藥,但1 d不超過20 mg[4],文獻報道,40例給予七葉皂苷劑量達0.5mg/kg的患者發(fā)生急性腎衰竭[5]。
超劑量用藥(32組):1例患者使用5%葡萄糖注射液250 mL,甘草酸二銨200 mg?!吨袊幍洹芬?guī)定,甘草酸二銨靜脈滴注用量為1次150 mg,每日1次,應照此糾正。1例患者使用10%葡萄糖注射液250 mL,燈盞花素100 mg,后者用量應改為50 mg。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL,哌拉西林舒巴坦6 g,后者用法應改為3 g,每日2次。1例患者使用5%葡萄糖注射液250 mL,丹參川芎嗪15 mL,后者用量應改為10 mL。1例嚴重感染成人患者使用5%葡萄糖注射液250 mL,左氧氟沙星0.6 g,后者用量應改為0.3 g,每日2次?!吨袊幍洹芬?guī)定,左氧氟沙星1日劑量應分2次緩慢靜脈滴注。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL,甘露聚糖肽2 mL×4支,而后者用量應減半。4例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL,胸腺五肽3 mg,后者用量應減為2 mg。2例成人患者使用10%葡萄糖注射液500 mL,維生素C 2 g,胰島素400 U×6支,而單支胰島素應為1 U。19例一般感染成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL,頭孢呋辛3 g、每日2次,后者用量應改為1.5 g、每日 3次。因為頭孢呋辛常用量為每日2.25~4.50 g,每次1.5 g[3]。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液100mL,左亞葉酸鈣0.3g,后者用量應降為0.1g。
溶劑超量:14例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液500 mL,吉西他濱1.6 g,其中0.9%氯化鈉注射液用量應降至250 mL。因為吉西他濱單次劑量應溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注30 min[3]。
未做皮膚過敏試驗(簡稱皮試):13例患者使用頭孢菌素類注射劑,醫(yī)囑注明皮試,護士匆忙中未做皮試便將醫(yī)囑提交給靜脈用藥調配中心(PIVAS),藥師提示后,13例患者全部做了皮試,結果有1例皮試結果為陽性,其醫(yī)囑停用。
藥物濃度較高:某成人患者使用5%葡萄糖注射液500 mL,復合磷酸氫鉀4 mL,其中復合磷酸氫鉀用量應降至2 mL。9例成人患者使用5%葡萄糖注射液250 mL,冠心寧40mL,其中5%葡萄糖注射液用量應增至500mL。某成人患者使用5%葡萄糖注射液100 mL,氨茶堿0.5g,其中5%葡萄糖注射液用量應增至250 mL。氨茶堿單次用量為0.25~0.50 g,用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈滴注,濃度過高可造成心律不齊[3]。
滴速太快:9例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液100 mL,奧硝唑0.5 g。因患者是肺挫傷,需嚴格限制水攝入,藥師根據患者病情同意該用量,但靜脈滴注滴速由50滴/分改為20滴/分。1例成人處方中使用5%葡萄糖注射液100 mL,香丹20 mL。因患者嚴重肺水腫需嚴格限制水攝入,藥師同意該用量,但靜脈滴注滴速由40滴/分改為20滴/分。
選藥不妥:某15歲患兒使用5%葡萄糖注射液250 mL,左氧氟沙星0.2 g,每日2次。左氧氟沙星應避免用于18歲以下患兒[3],故藥師建議醫(yī)師改用哌拉西林他唑巴坦注射劑。某1.7歲患兒,使用5%葡萄糖注射液100 mL,七葉皂苷鈉5 mg,由于七葉皂苷鈉具有一定腎毒性,且患兒未成年,藥師提示后,醫(yī)師停用該醫(yī)囑。
配伍禁忌:成人處方1,使用葡萄糖注射液250 mL,香丹注射液20 mL,氯化鉀1 g,呋塞米40 mg。正確醫(yī)囑應為香丹注射液20 mL加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,氯化鉀0.7 g、呋塞米40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL后靜脈滴注。衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》[6-7]指出,中藥注射劑應單獨使用,禁與其他藥品混合配伍使用。成人處方2,使用葡萄糖注射液250 mL,維生素C1g,維生素K120 mg。后兩者有配伍禁忌[3],應分別加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。
另有非小細胞肺癌成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL,吉西他濱2 g?!吨袊幍洹芬?guī)定,吉西他濱用法為靜脈滴注,單次1 g/m2。但其藥品說明書在2013年9月10日已修改為非小細胞肺癌3周療法及乳腺癌可用至1.25 g/m2,故該醫(yī)囑正確。
我院醫(yī)師利用計算機醫(yī)囑管理系統(tǒng)將輸液醫(yī)囑提交到我院PIVAS中心,PIVAS藥師利用計算機審核醫(yī)師提交的輸液醫(yī)囑675 288組,發(fā)現不合理醫(yī)囑324組(0.048%),在藥師幫助下全部得以改正,未引發(fā)安全問題及糾紛,說明藥師認真審核醫(yī)囑,可保障患者靜脈輸液用藥安全。
藥師每天面對藥品說明書,加上藥學專業(yè)理論的學習,掌握靜脈藥物合理用藥的信息較多且全面,可對靜脈藥物特性、溶劑品種性質、溶劑pH、溶劑后藥液穩(wěn)定性、合理給藥時間、輸液合理靜脈滴注速率進行合理設計及監(jiān)護?!睹绹鴮嵱门R床藥學實踐工作手冊》強調,藥師應為患者選擇最合適的藥物、劑型、給藥用藥途徑和方案,強化以患者安全、有效為中心的用藥監(jiān)護[8]。美國藥師參加臨床藥物治療主要目的也是保障患者用藥安全、合理。我院醫(yī)師較支持藥師審核處方,這是不合理醫(yī)囑全部得以糾正的原因。此外,我院醫(yī)療質量管理科及醫(yī)務科為從源頭減少不合理處方,安排臨床藥師開展合理用藥講座,科室醫(yī)師、護師參加學術會,說明醫(yī)師、護師愿意學習合理用藥知識。筆者總結不合理醫(yī)囑的表現及對應的正確醫(yī)囑,以供醫(yī)師開具合理處方及為藥師審核處方提供參考,以保障患者靜脈輸液安全、有效。