嵇 海，邢 花

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853； 2.沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016）

藥房托管的實踐證明，托管模式能在一定程度上促使藥品價格降低，有效減少大處方行為，遏制藥品流通過程中的商業(yè)賄賂[1]?，F(xiàn)階段，有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實施了藥房托管政策，我國的藥房托管政策在一定程度上已使門診患者的藥占比下降[2]。但傳統(tǒng)藥房托管模式的弊端明顯，一般在大多數(shù)中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實施情況比較好，在大型公立醫(yī)院實施的效果不明顯[3]。于是，在醫(yī)藥分開與公立醫(yī)院改革政策的強(qiáng)烈訴求下，藥品物流延伸模式應(yīng)運(yùn)而生，成為藥房托管的一種新形式。

1 托管現(xiàn)狀

現(xiàn)代藥房托管借著公立醫(yī)院改革的機(jī)會正如火如荼地發(fā)展。2013年，華潤醫(yī)藥成功托管廣東省人民醫(yī)院的藥房，次年4月5日，又包攬了中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院及其各分院與藥店全部的藥品配送服務(wù)。2014年，康美藥業(yè)發(fā)布公告稱，已與80多家公立醫(yī)院簽訂藥房托管協(xié)議，包括廣東省的9家公立醫(yī)院、吉林省通化市市屬的全部45家公立醫(yī)院、遼寧省中醫(yī)藥集團(tuán)所屬22家醫(yī)院的中藥房等。廣藥集團(tuán)下屬公司與廣東省第二人民醫(yī)院等多家醫(yī)院簽訂了現(xiàn)代醫(yī)藥物流延伸服務(wù)協(xié)議。其他包括國藥集團(tuán)已經(jīng)托管了安貞醫(yī)院藥房，上藥集團(tuán)托管了50多家醫(yī)院藥房，九州通醫(yī)藥也在湖北等地開展了藥房托管業(yè)務(wù)。

中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院與華潤集團(tuán)的物流延伸合作的特點(diǎn)是：1）華潤集團(tuán)無權(quán)參與藥品目錄的制訂，藥品采購遵循政府陽光采購的規(guī)定；2）藥房藥學(xué)人員的編制仍屬于醫(yī)院，其薪金、職稱、教育等仍由醫(yī)院負(fù)責(zé)，華潤集團(tuán)無權(quán)干預(yù)；3）維持藥事管理不變，醫(yī)院仍有權(quán)管理藥品，負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量；4）華潤集團(tuán)不參與藥品定價；5）在華潤集團(tuán)供應(yīng)出現(xiàn)斷鏈的情況下，醫(yī)院有權(quán)從另外途徑購買藥品，以保證臨床用藥不脫節(jié)[4]。

上藥北京科園信海醫(yī)藥有限公司（以下簡稱“科園公司”）為北京某軍隊提供物流延伸服務(wù)的方案提出，結(jié)算模式不變，物權(quán)歸醫(yī)院，科園承擔(dān)服務(wù)輔助工作，負(fù)責(zé)該商業(yè)合理的藥品損耗，并明確了雙方責(zé)任的劃分，包含：1）科園公司派遣人員承擔(dān)門診藥房物流輔助工作；2）科園公司派遣人員負(fù)責(zé)處方調(diào)劑工作，醫(yī)院藥師負(fù)責(zé)處方發(fā)放及審核、藥物咨詢等專業(yè)性工作；3）醫(yī)院向科園公司服務(wù)人員授予門診調(diào)劑、機(jī)器上藥等所必需的信息系統(tǒng)功能權(quán)限；4）科園公司派遣人員服務(wù)質(zhì)量考核的標(biāo)準(zhǔn)、績效管理標(biāo)準(zhǔn)、獎懲標(biāo)準(zhǔn)等在項目實施前雙方達(dá)成一致并確定規(guī)章制度。詳見表1。

2 托管存在的問題

2.1 托管企業(yè)資質(zhì)要求高

取消藥品加成后，國家對醫(yī)院的補(bǔ)償投入仍然有限。藥房托管是醫(yī)藥企業(yè)開展的一項新業(yè)務(wù)，還處于摸索、創(chuàng)新階段。醫(yī)院為保障臨床用藥不受影響，往往向企業(yè)要求審核藥品的品種、數(shù)量等。同時，醫(yī)院提出的利潤分成往往較高，醫(yī)院藥房的租金及工作人員高額的薪資要求也對托管企業(yè)造成了巨大壓力。除非降低條件，否則中小型醫(yī)藥公司完全沒有機(jī)會參與藥房托管的競爭。

2.2 壟斷問題

醫(yī)院藥房往往由大型醫(yī)藥公司托管，托管企業(yè)受壟斷利益的誘導(dǎo)，往往以雄厚的實力影響藥品市場的合理配置，破壞了正常的市場秩序。大型醫(yī)藥企業(yè)成為醫(yī)院藥房藥品的單一供應(yīng)商，中小型藥品分銷商完全無力與其競爭，導(dǎo)致形成商業(yè)供應(yīng)壟斷。故藥房托管并未從本質(zhì)上切斷企業(yè)與醫(yī)院的非正常利益鏈，也將使醫(yī)藥企業(yè)支付更高的商業(yè)成本，繼而使患者支付更高的藥品費(fèi)用。

2.3 藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型困難

現(xiàn)代藥學(xué)工作內(nèi)容已發(fā)生變化，醫(yī)院藥房不僅是銷售藥品的場所，更是提供藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)科室。我國醫(yī)院配置的藥師人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外水平，以往醫(yī)院內(nèi)的藥師工作以發(fā)藥調(diào)劑為主，藥師成為藥品的搬運(yùn)工，藥學(xué)服務(wù)欠缺，大型公立醫(yī)院尤為如此。我國的大部分醫(yī)院中，藥學(xué)專業(yè)培訓(xùn)少，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展慢，藥學(xué)部門與臨床脫節(jié)，藥師不受重視是普遍狀態(tài)。醫(yī)院藥師對改革適應(yīng)不足，實力發(fā)揮不出來，容易陷入對藥房托管的茫然狀態(tài)。而藥師的專業(yè)知識水平遠(yuǎn)落后于改革需要，成為藥房托管政策的短板。托管企業(yè)忽視藥學(xué)服務(wù)，也導(dǎo)致了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的下降。

表1 某軍隊醫(yī)院門診藥房物流延伸服務(wù)實施方案

2.4 員工缺乏積極性

藥房托管后，醫(yī)院為減少開支，可能考慮裁減藥學(xué)人員，藥房員工對此有很大意見。藥房工作人員難以接受托管企業(yè)的管理理念，對本職工作的積極性下降，影響醫(yī)療質(zhì)量。其他人員（如醫(yī)院醫(yī)生）受利益減少影響，更不可能支持藥房托管。藥房托管在醫(yī)院環(huán)境中地位尷尬。

2.5 政策效果不明顯

華潤集團(tuán)與中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院的這種物流延伸合作，忽視了市場規(guī)律對藥品價格的調(diào)節(jié)作用，目前看來，藥品價格未下降，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象也并未消除，患者的負(fù)擔(dān)并未減輕，且對于華潤集團(tuán)提供的部分服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)院通過自身改革也可以達(dá)到。因此，這種形式的藥房托管是否有必要存在，需要進(jìn)一步研究和探討。

3 建議和措施

3.1 藥房托管政策與基本藥物制度相結(jié)合

基本藥物制度是減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的有效方法之一。早在2009年，國家就公布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，旨在滿足公眾基本醫(yī)療用藥需求。但由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的普遍存在及我國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，醫(yī)師處方權(quán)不受限制，部分患者接受程度不高，藥房藥師缺乏對基本藥物制度的認(rèn)識，導(dǎo)致基本藥物制度的實施并不順暢[5]。

基本藥物制度的核心是藥品目錄中的基本藥品，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推行基本藥物制度，不僅可以避免醫(yī)院誘導(dǎo)患者使用高價藥品提供過度服務(wù)的現(xiàn)象，還可制約托管企業(yè)的采購行為，減少托管后醫(yī)院與企業(yè)制訂醫(yī)院藥品目錄的利益偏向，切斷藥房托管后醫(yī)院與托管企業(yè)的灰色交易。同時，基本藥物制度能夠促進(jìn)醫(yī)療過程規(guī)范化，對整個醫(yī)藥系統(tǒng)形成外力刺激[6]。藥房托管政策與基本藥物制度結(jié)合，可使醫(yī)院藥品銷售合理規(guī)范化，杜絕托管不良影響，真正做到控制藥品價格，從用藥角度減少過度醫(yī)療，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2 以利益相關(guān)者的視角分析藥房托管政策的實施

藥房托管實施后，各方利益相關(guān)者的矛盾不可避免。核心利益相關(guān)者，如醫(yī)院、托管企業(yè)及藥房員工；其他利益相關(guān)者，如政府、醫(yī)療保險和藥品分銷商等，都與藥房托管政策存在著各種矛盾。在藥房托管準(zhǔn)備階段，可以重點(diǎn)分析醫(yī)院和托管企業(yè)對藥房托管政策的需求和利益，從而制訂有針對性的管理方案，避免利益相關(guān)者的消極態(tài)度和反對態(tài)度對藥房托管造成阻礙。在藥房托管實施過程中，應(yīng)重點(diǎn)對托管后藥房日常管理、藥師工作、患者態(tài)度等情況進(jìn)行分析，有利于改進(jìn)優(yōu)化實施方案，促進(jìn)藥房托管的落實，以及醫(yī)藥分開的實現(xiàn)。最后，在驗收藥房托管最終成果時，利益相關(guān)者們是否獲得了各自預(yù)期的利益，醫(yī)院是否減少了成本，托管企業(yè)是否占領(lǐng)了市場，醫(yī)藥分開是否取得了成效等，都是藥房托管政策評價的重要依據(jù)[7]。

3.3 適當(dāng)放開藥品價格管制

當(dāng)前，我國政府對藥品價格的管制過于嚴(yán)格，有些限制甚至違背市場規(guī)律，導(dǎo)致醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)覺得無利可圖而不愿意投入生產(chǎn)，醫(yī)藥流通企業(yè)不愿意采購銷售，造成市場供應(yīng)不足甚至斷貨，對社會醫(yī)療造成影響。藥房托管后，企業(yè)必然會忽視這部分利潤薄弱卻必要的藥品。適當(dāng)放開對這些藥品價格的控制，充分利用市場經(jīng)濟(jì)的定價作用，能夠適當(dāng)減輕托管企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)雙方的合作關(guān)系，促進(jìn)藥房托管穩(wěn)定實施[8]。

3.4 改進(jìn)激勵機(jī)制

我國醫(yī)療市場資源稀缺，醫(yī)療人才少，建立合理的激勵機(jī)制逐漸成為改變落后局面的重要力量[9]。目前，我國醫(yī)院的激勵機(jī)制大部分比較模糊，還處于起步階段，缺乏進(jìn)一步規(guī)劃和執(zhí)行，長期停滯不前。隨著現(xiàn)代衛(wèi)生體制的逐漸改革，醫(yī)療需求也發(fā)生變化，激勵機(jī)制也需要相應(yīng)變革才能積極服務(wù)于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。實施藥房托管會有新利益集團(tuán)出現(xiàn)，現(xiàn)有的激勵機(jī)制需要相應(yīng)改進(jìn)，不能落后于醫(yī)院改革速度。將“以人為本”作為基本原則，醫(yī)院和托管企業(yè)都需要制訂長遠(yuǎn)的激勵計劃，以提高各方利益相關(guān)者尤其是醫(yī)務(wù)人員支持政策的積極性[10]。

3.5 托管企業(yè)要植入藥學(xué)服務(wù)的理念

藥學(xué)服務(wù)的理念是由美國藥學(xué)專家Hepler和Strand在20世紀(jì)90年代提出的[11]。近20多年，我國的藥學(xué)工作者一直將藥學(xué)服務(wù)理念貫徹在醫(yī)院醫(yī)療過程中，取得了不俗的成績。醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)水平是整個醫(yī)院醫(yī)療水平的縮影，良好的藥學(xué)服務(wù)有利于醫(yī)院的整體發(fā)展[12]。醫(yī)政醫(yī)管局頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）26號）》提出：“各地要結(jié)合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)，從‘以藥品為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤圆∪藶橹行摹?，從‘以保障藥品供?yīng)為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心’，促進(jìn)藥學(xué)工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)[13]?！蓖泄芷髽I(yè)接管醫(yī)院藥房后，堅決不能忽視藥房提供藥學(xué)服務(wù)的職責(zé)，在管理過程中需要植入藥學(xué)服務(wù)理念，支持醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量是托管企業(yè)參與藥品銷售市場競爭的重要軟實力，托管企業(yè)若能夠重視藥學(xué)服務(wù)發(fā)展，就能在現(xiàn)今注重體驗式服務(wù)的消費(fèi)市場中占據(jù)有利條件。

3.6 醫(yī)院藥房要植入企業(yè)管理理念

創(chuàng)辦企業(yè)的主要目的是創(chuàng)造最大的效益，企業(yè)管理的方式與內(nèi)容和醫(yī)院管理存在較大差別。醫(yī)院藥房由托管企業(yè)接手后，企業(yè)擁有藥房的一部分或全部管理權(quán)，藥房的管理制度會發(fā)生重大變化。醫(yī)院藥房需要植入托管企業(yè)的管理理念，接受且利用企業(yè)帶來的智能化、規(guī)范化的管理條件，摒棄曾經(jīng)作為醫(yī)院藥房細(xì)致繁重的工作內(nèi)容，破除公立醫(yī)院長期固定管理模式的頑疾，以效益最大化為目標(biāo)不斷優(yōu)化工作流程，消除一切不必要工作內(nèi)容，以達(dá)到成本最小的目的[14]。醫(yī)院藥房應(yīng)該和托管企業(yè)共同明確未來發(fā)展方向，向患者提供滿意的藥學(xué)服務(wù)，樹立起藥房和企業(yè)的品牌形象，最終獲得雙贏。

4 結(jié)語

藥房托管是藥品流通行業(yè)終端過程的重新整合，其最終目的是達(dá)到醫(yī)藥分開。藥房托管模式的改革需要政府、醫(yī)院、托管企業(yè)等各方面共同努力，積極創(chuàng)造有利于改革的發(fā)展條件。藥房托管運(yùn)營者應(yīng)在利益相關(guān)者利益合理分配的基礎(chǔ)上確定監(jiān)管制度，制訂管理細(xì)則，分辨實施的困難點(diǎn)，提出合理方案，以保證藥房托管長足發(fā)展，最終實現(xiàn)社會共贏。