劉啟平，陳紅燕，朱 慧，龔會(huì)凌，黃曉宇，熊自秋

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院超聲科，上海201199

膀胱腫瘤包括膀胱惡性腫瘤和良性腫瘤。其中膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率居我國(guó)男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤第1位［1］，男女比例約為4∶1，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［2］。超聲檢查因其無(wú)創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于膀胱腫瘤的診斷，并成為鑒別膀胱腫塊良惡性的重要手段。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，其在肝臟、膽囊、乳腺及前列腺等器官的疾病診斷中已日益成熟［3］。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院近4年來(lái)經(jīng)膀胱鏡或手術(shù)證實(shí)的膀胱占位性病變21例，共31個(gè)病灶，利用CEUS檢測(cè)膀胱占位性病變的血流，與彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）對(duì)照，并總結(jié)CEUS灌注模式，探討CEUS診斷膀胱占位性病變的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年8月—2017年7月于復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院行膀胱常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變的患者21例，共31個(gè)病灶。其中1個(gè)病灶18例，2個(gè)病灶2例，9個(gè)病灶1例。男性18例，共20個(gè)病灶；女性3例，共11個(gè)病灶。患者年齡41～91歲，平均63歲。病灶最小10 mm×6 mm，最大68 mm×56 mm。對(duì)31個(gè)病灶均行CDFI和CEUS檢查。

1.2 儀器和方法

使用東芝公司Aplio 500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率1～6 MHz，配備CDFI、CEUS成像軟件?；颊哌m度充盈膀胱，取仰臥位，從多切面、多角度掃查。首先用灰階超聲重點(diǎn)觀察病灶的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲及后方有無(wú)聲影、改變體位可否移動(dòng)，隨后用CDFI觀察病灶內(nèi)部和周?chē)鞣植记闆r，接下來(lái)轉(zhuǎn)換至CEUS模式，造影劑選用SonoVue。使用前注入0.9%NaCl溶液5 mL，充分振蕩后抽取1.6～1.8 mL，顯示病灶最佳切面后，通過(guò)肘靜脈快速注入，尾隨注射5 mL 0.9% NaCl溶液，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，注入造影劑后連續(xù)實(shí)時(shí)觀察3～5 min。全部圖像均錄像記錄存檔，供脫機(jī)分析。由2～3名有經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲科醫(yī)師反復(fù)回放錄像結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察造影劑的變化趨勢(shì)，從時(shí)間和回聲強(qiáng)度方面總結(jié)造影劑灌注類(lèi)型，分析CEUS結(jié)果。最后隨訪病史和手術(shù)病理資料，進(jìn)行對(duì)照分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CDFI和CEUS顯示膀胱腫塊內(nèi)血流情況

CDFI和CEUS對(duì)不同大小膀胱腫塊的血流顯示情況見(jiàn)表1和圖1。CDFI血流顯示率為71.0%（22/31），CEUS血流顯示率為100%（31/31），總體彩色血流顯示率CEUS高于CDFI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表 1 CDFI和CEUS顯示膀胱腫塊內(nèi)血流情況

圖 1 膀胱占位性病變的CDFI表現(xiàn)

2.2 CEUS表現(xiàn)

膀胱占位性病變的二維超聲及CDFI表現(xiàn)為膀胱壁可見(jiàn)菜花狀或乳頭狀中等回聲、低回聲或弱回聲結(jié)節(jié)，突入膀胱腔內(nèi)，改變體位不移動(dòng)，部分可見(jiàn)星點(diǎn)狀或豐富血流信號(hào)。膀胱惡性腫瘤18例共28個(gè)病灶，其中27個(gè)病灶造影表現(xiàn)為快進(jìn)慢退（圖2），1個(gè)表現(xiàn)為快進(jìn)快退，達(dá)峰時(shí)均呈高增強(qiáng)，超聲均提示為膀胱惡性腫瘤。腺性膀胱炎3例共3個(gè)病灶：1個(gè)病灶造影表現(xiàn)為慢進(jìn)同退（圖3），達(dá)峰時(shí)呈等增強(qiáng)，超聲提示腺性膀胱炎；2個(gè)表現(xiàn)為快進(jìn)慢退，達(dá)峰時(shí)呈高增強(qiáng)，超聲提示為膀胱惡性腫瘤。

2.3 診斷符合率

21例患者31個(gè)膀胱占位性病變?cè)诎螂诅R或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后均獲得病理學(xué)檢查結(jié)果，18例共28個(gè)膀胱占位性病變證實(shí)為膀胱惡性腫瘤，3例共3個(gè)膀胱占位性病變證實(shí)為腺性膀胱炎。其中2例共2個(gè)病灶造影表現(xiàn)為快進(jìn)慢退，超聲提示膀胱惡性腫瘤，與病理診斷不符。CEUS定性診斷膀胱良惡性腫瘤的符合率為93.5%（29/31）。

圖 2 膀胱惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)

圖 3 腺性膀胱炎超聲造影表現(xiàn)

3 討 論

膀胱惡性腫瘤在我國(guó)的發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)腫瘤首位，占全身惡性腫瘤的4%，其中90%以上為移行上皮乳頭狀癌。高發(fā)年齡為50～70歲，70%～80%的患者有無(wú)痛性肉眼血尿，多為全程血尿，部分還伴有尿頻、尿急及尿痛等膀胱刺激癥狀，常由腫瘤壞死、潰瘍和合并感染所致［4］。超聲、CT及MRI是診斷膀胱腫瘤的主要手段［5-7］。正常人的膀胱因血管細(xì)，CDFI難以顯示，但膀胱惡性腫瘤發(fā)生后，為適應(yīng)快速生長(zhǎng)的需要，一方面腫瘤本身有獨(dú)立的動(dòng)脈供血，另一方面腫瘤內(nèi)部新生血管豐富，使CDFI分析腫瘤內(nèi)部的血供成為可能［8］。Alexander等［9］研究指出，CDFI最多能顯示出直徑1～2 mm的血管，對(duì)更小的血管則無(wú)能為力。本研究中CDFI對(duì)膀胱占位性病變的血流顯示率為71.0%。CEUS是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，能明顯提高低速血流的顯示率，評(píng)價(jià)臟器及病變的血流灌注特征，顯示腫瘤的滋養(yǎng)血管，真實(shí)反映腫瘤的血供特征，從而判斷腫瘤的性質(zhì)［10-12］。本研究中21例共31個(gè)病灶通過(guò)CEUS檢查均有增強(qiáng)，血流檢出率為100%，與王文等［13］的報(bào)道結(jié)果一致。

新型超聲造影劑SonoVue是一種血池示蹤劑，始終不離開(kāi)血管，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行微循環(huán)灌注觀察［14］。CEUS發(fā)現(xiàn)膀胱惡性腫瘤的造影劑填充峰值強(qiáng)度明顯高于膀胱炎性病變，與自身膀胱周?chē)M織差異也非常顯著，膀胱壁、前列腺的造影劑充填強(qiáng)度均低于膀胱惡性腫瘤，進(jìn)一步證實(shí)膀胱惡性腫瘤是一種富血供腫瘤［11］。陳惠莉等［15］發(fā)現(xiàn)，與自身膀胱壁組織相比，膀胱惡性腫瘤呈快增強(qiáng)、高增強(qiáng)、慢消退的造影模式，而良性病變呈等增強(qiáng)、低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)，因此依靠造影劑的強(qiáng)度變化和不同的增強(qiáng)方式可對(duì)良惡性進(jìn)行鑒別，極大提高了CEUS診斷膀胱占位性病變的準(zhǔn)確率。本研究中CEUS定性診斷膀胱良惡性腫瘤的符合率為93.5%。陳惠莉等［15］報(bào)道CEUS診斷膀胱占位性病變的準(zhǔn)確率為97.0%。王玉娟等［16］研究指出，CEUS能實(shí)時(shí)觀察膀胱腫瘤的血流情況，有助于判斷腫瘤性質(zhì)，為良惡性鑒別診斷提供依據(jù)。

本研究將2個(gè)CEUS表現(xiàn)為快進(jìn)慢退、高增強(qiáng)的腺性膀胱炎誤診為膀胱惡性腫瘤，原因是其與膀胱惡性腫瘤的造影特點(diǎn)相似，表明腺性膀胱炎的血供有時(shí)也極為豐富，給鑒別診斷帶來(lái)了一定困難。超聲造影劑是一種血池跟蹤劑，在診斷血供豐富的膀胱良性病變時(shí)會(huì)有一定的假陽(yáng)性［15］。

綜上所述，CEUS因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察膀胱占位性病變的血流灌注情況，顯著提高了膀胱腫塊的血流顯示率，對(duì)膀胱占位性病變良惡性的診斷和鑒別診斷亦具有較高的價(jià)值。由于本研究中例數(shù)較少，有待擴(kuò)大樣本后進(jìn)一步總結(jié)規(guī)律，以提高CEUS診斷膀胱占位性病變的準(zhǔn)確率。