姥 義，孟祥棟，孫 蔚，吳曉燕，施海建

中國(guó)人民解放軍第101醫(yī)院超聲科，江蘇 無(wú)錫 214044

彩色多普勒超聲普遍用于下肢深靜脈血栓檢查，但主要關(guān)注髂靜脈、股靜脈及腘靜脈有無(wú)血栓形成，而對(duì)小腿靜脈關(guān)注不夠，易引起醫(yī)療糾紛。近年來(lái)研究表明，小腿靜脈血栓可造成亞臨床肺動(dòng)脈栓塞及慢性靜脈瓣功能不全，造成不同程度的危害，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低［1-3］。因此，及早準(zhǔn)確地診斷小腿靜脈血栓有重要臨床意義。本研究回顧性分析285例小腿靜脈血栓患者的彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)，旨在評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲對(duì)小腿靜脈血栓的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

285例小腿靜脈血栓患者中，男性231例，女性54例；年齡12～81歲，平均46歲。主要臨床表現(xiàn)為小腿腫脹不適、疼痛等。所有病例均經(jīng)靜脈血管X線造影或系統(tǒng)溶栓治療后隨訪觀察證實(shí)。腰椎或股骨等骨折術(shù)前197例，椎間盤突出等術(shù)后31例，產(chǎn)后16例，長(zhǎng)途乘車或飛機(jī)12例，長(zhǎng)期臥床13例，無(wú)明顯誘因16例。

應(yīng)用Siemens S 2000、Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，采用9L4、L12-5探頭，探頭頻率分別為4.0～9.0 MHz、5.0～12.0 MHz。患者取仰臥位，必要時(shí)立位。首先將高頻超聲探頭置于腹股溝處找到髂外靜脈，然后向頭側(cè)追蹤掃查髂靜脈系統(tǒng)，向下掃查股靜脈。取俯臥位或側(cè)臥位，依次檢查腘靜脈、小腿靜脈。重點(diǎn)觀察靜脈內(nèi)徑大小、管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈暋⒉噬鞒溆闆r及血流頻譜。必要時(shí)加做乏氏試驗(yàn)和（或）遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

小腿靜脈血栓灰階超聲聲像圖顯示受累靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張，管腔不可壓閉或僅有小部分壓縮，出現(xiàn)固定的管腔內(nèi)絮狀回聲或低回聲；彩色多普勒超聲顯示管腔內(nèi)無(wú)彩色血流充盈、血流變細(xì)或周圍血流充盈；脈沖多普勒超聲在靜脈管腔內(nèi)不能探及血流或血流頻譜呈持續(xù)低平改變，各種增加靜脈回流的激發(fā)試驗(yàn)改善不明顯或無(wú)改善［4-6］。

2 結(jié) 果

285例小腿靜脈血栓中，單側(cè)266例，雙側(cè)19例。肌間靜脈201例，脛后靜脈33例，腓靜脈13例，脛前靜脈2例，多支靜脈36例?；译A超聲聲像圖表現(xiàn)為受累靜脈內(nèi)徑增寬（1.8～5.2 mm），管腔內(nèi)可見(jiàn)絮狀低回聲（圖1）或近似無(wú)回聲，探頭加壓后管徑無(wú)明顯改變，靜脈完全閉塞時(shí)無(wú)彩色血流充盈（圖2～3）。經(jīng)溶栓抗凝治療后2周至3個(gè)月復(fù)查，203例完全再通，71例部分再通，11例與治療前比較未見(jiàn)明顯變化。

圖 1 小腿肌間靜脈血栓灰階超聲聲像圖

圖 2 小腿肌間靜脈血栓彩色多普勒超聲圖

圖 3 小腿脛后靜脈血栓彩色多普勒超聲圖

3 討 論

小腿靜脈叢屬下肢深靜脈叢，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜。除與動(dòng)脈伴行的脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈外，尚有比目魚肌靜脈、腓腸肌靜脈及淺靜脈與深靜脈之間的穿靜脈。小腿內(nèi)側(cè)有幾組穿靜脈，其解剖位置相當(dāng)恒定，通常位于足跟上方6、12、18、24、28及32 cm處。前3組稱為Cockett交通靜脈，位置最高（前內(nèi)側(cè)）交通靜脈被稱為Boyd交通靜脈。而小腿外側(cè)交通靜脈解剖位置不恒定，小腿近段有2條交通靜脈溝通小隱靜脈和腓腸肌內(nèi)的靜脈，遠(yuǎn)段外側(cè)距小腿關(guān)節(jié)上方5和12 cm處常有2條交通靜脈。小腿靜脈血管較細(xì)，分支較多，靜脈瓣膜數(shù)量較少，周圍無(wú)深筋膜等堅(jiān)硬組織，管腔容易擴(kuò)張，血流速度緩慢，為血栓好發(fā)部位［2］。本組資料顯示，小腿靜脈血栓好發(fā)部位依次為肌間靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及脛前靜脈。靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是小腿靜脈血栓形成的基本因素。創(chuàng)傷、手術(shù)均可使血小板、凝血因子增多，抗凝血酶含量及活力減退，導(dǎo)致血管內(nèi)血液異常凝結(jié)而形成血栓。長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限患者血流緩慢，在瓣膜竇內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起細(xì)胞黏附分子表達(dá)，導(dǎo)致白細(xì)胞黏附及遷移促使血栓形成。一旦血栓形成，凝血成為主要過(guò)程，進(jìn)而血栓逆行或順行延伸。血栓除可隨血流方向繼續(xù)延伸增大和產(chǎn)生局部阻塞外，其一部分可脫落，隨血流行走而引起肺栓塞。

小腿靜脈血栓聲像圖有特異性：受累靜脈管腔增寬，管腔內(nèi)見(jiàn)絮狀回聲或低回聲，慢性血栓形成呈不均質(zhì)偏高回聲，探頭加壓管腔不能被壓癟，彩色多普勒血流成像示管腔內(nèi)彩色血流完全充盈缺損或部分充盈缺損，脈沖多普勒超聲不能測(cè)及血流或血流頻譜呈持續(xù)低平改變，各種增加靜脈回流的激發(fā)試驗(yàn)無(wú)效或改善不明顯，較易與小腿肌肉血腫、靜脈曲張及淋巴水腫等疾病鑒別。

小腿靜脈血栓患者由于臨床癥狀及體征較輕，病變較隱匿，且靜脈管腔較細(xì)，血流速度較慢等，超聲檢查易漏診［7］。為提高小腿靜脈血栓的檢出率，筆者的經(jīng)驗(yàn)是首先檢查者要非常熟悉靜脈的解剖，了解其走行，特別如脛后靜脈、脛前靜脈及腓靜脈等有雙支靜脈伴行者，檢查時(shí)不要遺漏；最好采用俯臥位掃查，這樣可使小腿肌肉放松，腿部靜脈血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，從而提高小腿靜脈的顯示率，必要時(shí)可在患者立位時(shí)進(jìn)行；檢查時(shí)應(yīng)將探頭輕置于檢查部位，以免將靜脈血管壓癟，需要加壓試驗(yàn)時(shí)再適度加壓；彩色多普勒超聲增益應(yīng)調(diào)節(jié)適當(dāng)，不要過(guò)大或過(guò)小。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，診斷小腿靜脈血栓具有特異性，而且安全可靠，還可動(dòng)態(tài)觀察臨床治療效果，可作為小腿靜脈血栓的首選影像學(xué)檢查方法。