楊德斌，盧國(guó)豐，陸 敏，徐 榮，王迎春

1. 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲影像科，上海201800；2. 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院病理科，上海201800

1 臨床資料

患者，女性，55歲，因胸悶氣短1個(gè)月入院，無(wú)噯氣、反酸等其他消化道癥狀。常規(guī)超聲檢查：胰尾與胃交界處見(jiàn)低回聲團(tuán)塊，大小約55 mm×34 mm×36 mm，內(nèi)部回聲尚均勻，邊界清。彩色超聲：內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)（圖1A、1B）；飲水后觀察，腫塊來(lái)源于胃壁，與胰腺界限清楚，腫塊隨著胃充盈后向右中腹移動(dòng)至胰頸處（圖1C、1D）。超聲造影：注入造影劑聲諾維9 s后，腫塊包膜首先出現(xiàn)造影劑灌注，呈環(huán)狀高增強(qiáng)，并向內(nèi)部均勻性填充，內(nèi)部呈等增強(qiáng)（圖1E、1F）。超聲提示胃壁實(shí)性占位（可能是胃神經(jīng)鞘瘤或胃間質(zhì)瘤）。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：（胃體）結(jié)合組織學(xué)形態(tài)和免疫組織化學(xué)結(jié)果符合神經(jīng)鞘瘤（圖2），腫塊大小60 mm×35 mm×32mm。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果：Dog-1（-）、CD117（-）、CD34部分（+）、Vimentin（+）、SMA部分（+）、S-100（+）、NSE（-）、GFAP（+）、Ki-67＜5%（+）（圖3）。

圖 1 患者超聲診斷圖像

圖 2 神經(jīng)鞘瘤的病理診斷（H-E染色，×400）

圖 3 免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示S-100彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)（S-P法，×400）

2 討 論

神經(jīng)鞘瘤是良性神經(jīng)源性腫瘤，起源于雪旺細(xì)胞，可發(fā)生于任何有雪旺細(xì)胞膜的神經(jīng)組織，好發(fā)于頭部、頸部和四肢，胃腸道（主要發(fā)生于胃）少見(jiàn)。胃神經(jīng)鞘瘤主要涉及黏膜下層和肌層，僅占所有胃腫瘤的0.2%，可發(fā)生于胃的任何部位，以胃體多見(jiàn)，其次是胃竇、胃底。一般無(wú)臨床癥狀，大多數(shù)在剖腹手術(shù)時(shí)或影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)；腫瘤發(fā)展到一定程度時(shí)可出現(xiàn)梗阻癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部不適、腹痛、反酸及噯氣等。既往對(duì)胃神經(jīng)鞘瘤的診斷主要依靠胃鏡及CT。胃鏡主要表現(xiàn)為黏膜下隆起樣病變，由于胃神經(jīng)鞘瘤很少引起黏膜異常，難以定性診斷［1］。胃神經(jīng)鞘瘤的CT檢查多表現(xiàn)為腔外或腔內(nèi)外生長(zhǎng)，強(qiáng)化均勻，但對(duì)CT增強(qiáng)特點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議［2］。近年來(lái)，隨著胃腸道超聲的廣泛開(kāi)展，超聲在胃隆起性病變中的診斷水平得到很大提高。

本例患者病變發(fā)生于胃小彎，緊貼胰尾部，最早曾誤認(rèn)為胰腺腫瘤。胃充盈后檢查，動(dòng)態(tài)觀察到腫塊的蠕動(dòng)，清晰顯示腫塊與胃壁和周圍組織的關(guān)系，準(zhǔn)確定位腫塊來(lái)自胃而非胰腺。然而，胃神經(jīng)鞘瘤與其他胃間質(zhì)腫瘤在聲像圖上均表現(xiàn)為低回聲，僅依靠常規(guī)超聲常難以鑒別。超聲造影能實(shí)時(shí)觀察腫塊的微血流灌注方式，根據(jù)增強(qiáng)特征有助于定性診斷。文獻(xiàn)報(bào)道，＞50 mm的胃間質(zhì)瘤常有潰瘍、出血壞死，表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)，而胃神經(jīng)鞘瘤多表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)［3］。本例患者行胃雙重超聲造影檢查（即在胃充盈檢查的基礎(chǔ)上對(duì)病變進(jìn)行超聲造影檢查），不僅能予以準(zhǔn)確定位，還為定性診斷提供了重要參考。超聲造影表現(xiàn)為周邊環(huán)狀高增強(qiáng)而內(nèi)部均勻性等增強(qiáng)，故首先考慮神經(jīng)鞘瘤的可能。

由于胃神經(jīng)鞘瘤罕見(jiàn)，目前缺乏大樣本量的影像學(xué)數(shù)據(jù)［1］，且形態(tài)上與胃腸道間質(zhì)瘤相似，其準(zhǔn)確診斷還需依靠病理學(xué)檢查，根據(jù)不同腫瘤的獨(dú)特免疫組織化學(xué)結(jié)果確診。S-100染色陽(yáng)性是鑒別胃神經(jīng)鞘瘤與其他間質(zhì)腫瘤的重要依據(jù)［4］，本例患者胃S-100（+）可支持神經(jīng)鞘瘤診斷。