宋小春

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣西 欽州 533000）

危重患者應(yīng)用呼吸機(jī)能夠度過危險(xiǎn)期，但是易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），即機(jī)械通氣后所出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，發(fā)生率與病死率較高，且增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者的生命健康及預(yù)后[1]，采用有效的措護(hù)理施進(jìn)行預(yù)防，對(duì)患者早日康復(fù)及改善預(yù)后具有重要意義。本文回顧性分析重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣患者的臨床資料，探討發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，尋找相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2015年1月至2017年1月ICU患者108例，機(jī)械通氣前無感染，應(yīng)用呼吸機(jī)超過2 d。其中男性59例、女性49例，年齡7～78歲，平均年齡（48.36±9.24）歲；機(jī)械通氣時(shí)間2～32 d。原發(fā)疾病有腦血管疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征等。根據(jù)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎而分為VAP組及非VAP組。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：機(jī)械通氣2 d以上或撤機(jī)拔管2 d以內(nèi)，胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影，肺部可聞及濕性啰音：①外周白細(xì)胞＞10×109/L或＜4.0×109/L；②體溫＜36.5 ℃或＞38.5 ℃；③上呼吸道分泌物增多或膿性分泌物；④支氣管分泌物可找到病原菌。具備以上任意兩項(xiàng)即可確診。

1.3 方法：分析相關(guān)因素：①一般因素：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、冠心病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾病等）等。②治療因素：插管方式（經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開）、氣管切開、抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、留置胃管、穿刺置管、使用激素等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入Logistic回歸分析，確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生情況：108例患者中29例發(fā)生VAP，占26.67%；79例未發(fā)生VAP，占73.33%。

2.2 單因素分析：發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP的患者，在意識(shí)障礙、經(jīng)鼻插管、氣管切開、年齡＞60歲、抑酸劑、基礎(chǔ)疾病、留置胃管、使用激素、機(jī)械通氣＞7 d、入住ICU＞7 d、穿刺置管、入住重癥監(jiān)護(hù)室＞7 d和使用激素等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析：通氣時(shí)間、穿刺置管、使用激素、留置胃管及意識(shí)障礙是重癥監(jiān)護(hù)室VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 發(fā)生VAP單因素分析

表2 危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 常見危險(xiǎn)因素：本研究發(fā)現(xiàn)VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為通氣時(shí)間、穿刺置管、使用激素、留置胃管及意識(shí)障礙。①應(yīng)用呼吸機(jī)：細(xì)菌黏附于呼吸機(jī)管道，進(jìn)入下呼吸道，形成細(xì)菌生物被膜，間歇性的向氣管內(nèi)釋放，造成VAP[3]。②經(jīng)鼻插管：易使鼻胃發(fā)生鼻腔分泌物，誘發(fā)鼻竇炎，誤吸后致成VAP。通氣時(shí)間越長(zhǎng)，氣道防御水平就越低，同時(shí)在導(dǎo)管表面分泌物存在一定的細(xì)菌，極易發(fā)生肺部感染[4]。③應(yīng)用抑酸劑：重癥患者降低了胃酸的屏障作用，食管反流使定植菌移行，增加VAP的發(fā)生率。④基礎(chǔ)疾?。夯颊叩挚沽︼@著降低，尤其有慢性支氣管炎和肺氣腫者，VAP發(fā)生率顯著增高。⑤使用激素：嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體免疫防御功能，給咽部定植菌有可乘之機(jī)；長(zhǎng)期濫用廣譜高效抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)，易引起真菌感染，也容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流。⑥意識(shí)障礙：患者咳嗽反射及吞咽反射等減弱甚至消失，難以順利排出呼吸道分泌物，胃內(nèi)容物易反流造成誤吸，誘發(fā)VAP。⑦氣管切開：損害了肺部自身防御功能，造成氣道損傷，散失了氣管黏膜系統(tǒng)屏障的保護(hù)作用，引起VAP[5]。⑧營養(yǎng)不良：ICU患者機(jī)體免疫力逐漸降低，防止腦水腫則不能進(jìn)食，因此發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不足。顱腦損傷患者處于高代謝高分解，能量消耗及需求量增大，易出現(xiàn)高尿氮和負(fù)氮平衡，容易發(fā)生VAP并促進(jìn)其發(fā)展。⑨交叉感染：血液供應(yīng)能力處于弱勢(shì)狀態(tài)，使用人工氣道降低局部抵抗力，提高細(xì)菌感染率[6]。

3.2 護(hù)理措施：針對(duì)VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性護(hù)理措施，降低VAP的發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)、提高生活質(zhì)量具有重要的意義[7]。①病房管理：嚴(yán)格執(zhí)行ICU環(huán)境和空氣消毒，用紫外線或熏蒸消毒，焚燒處理使用過的廢棄物品，保持空氣流通順暢，限制病房探視、陪護(hù)人數(shù)與時(shí)間。對(duì)于重癥患者采取保護(hù)性隔離。②呼吸機(jī)無菌操作：對(duì)呼吸機(jī)管路、濕化器及霧化器等嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免出現(xiàn)醫(yī)源性交叉感染引起VAP；定期清洗呼吸機(jī)管道，防止管道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入氣管；適時(shí)去除呼吸機(jī)冷凝水，防止逆流向濕化器或呼吸道；減少更換管道次數(shù)，避免冷凝水倒流入氣道而發(fā)生感染；縮短機(jī)械通氣時(shí)間，把握脫機(jī)時(shí)機(jī)。③氣道管理：嚴(yán)格清洗消毒內(nèi)套管，定時(shí)更換牙墊、給小氣囊放氣，避免組織潰瘍糜爛出血；加強(qiáng)人工氣道的濕化，維持呼吸道正常清除纖毛功能的抑制作用，降低痰液黏稠度，使痰液自行咳出；掌握吸痰時(shí)機(jī)，吸痰操作時(shí)間控制在15 s以下[8]。④營養(yǎng)支持：給予鼻飼，給予胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，輸注含有糖、氨基酸、維生素、微量元素等的全營養(yǎng)混合液，同時(shí)配合高熱量、高蛋白、高維生素飲食。⑤生活護(hù)理：ICU患者意識(shí)較低，免疫功能差，加大口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、引流管護(hù)理等，做好日常衛(wèi)生，協(xié)助患者翻身、叩背，密切注意患者生命體征變化情況等。⑥體位護(hù)理：給予患者舒適的體位，側(cè)臥位與平臥位交替翻身，避免出現(xiàn)誤吸，有助于減輕癥狀、減少疲勞、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)等。

綜上所述，ICU患者發(fā)生VAP危險(xiǎn)因素眾多，可采取針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防，加強(qiáng)基礎(chǔ)病的護(hù)理和治療，降低VAP的發(fā)生率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。