繆春榮

（遼寧省鞍山市結(jié)核防治所防治二科，遼寧 鞍山 114001）

無論是臨床癥狀還是X線胸片檢查影像特點(diǎn)，肺癌與肺結(jié)核都有較多的相似之處[1]，從而導(dǎo)致臨床誤診可能性較高，對臨床及時有效的控制疾病帶來一定負(fù)面影響。本文研究將1998年～2014年我院以肺結(jié)核為初步診斷就診于我單位的患者，而最終確診為肺癌20例進(jìn)行回顧性分析，分析檢查情況與誤診原因，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析我院1998年～2014年發(fā)生的20例肺癌誤診為肺結(jié)核的臨床資料，其中男17例，女3例；年齡36～73歲，平均年齡54.5歲；病史情況中，有吸煙史的17例，結(jié)核病史的1例；癥狀表現(xiàn)中，咳嗽、咳痰者16例，血痰或少量咯血者9例，胸痛者11例，發(fā)熱者6例，消瘦者5例，聲音嘶啞者1例，無癥狀者3例；誤診時間為1個月～1年。

1.2 方法：通過胸X線、CT檢查、淺表淋巴活檢、胸水檢查、結(jié)核菌素檢查等[2]。肺結(jié)核運(yùn)用痰集結(jié)核菌陽性或痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽性為標(biāo)準(zhǔn)；同時通過手術(shù)病理檢驗結(jié)果確診。

1.3 X線表現(xiàn)及病灶分布：胸片陰影表現(xiàn)情況上，肺內(nèi)片狀陰影者為8例（40%），肺門塊狀陰影者為5例（25%），肺內(nèi)塊狀陰影者為3例（15%），肺內(nèi)球形病灶者為2例（10%），肺不張者為1例（5%），肺內(nèi)廣泛性小結(jié)節(jié)狀陰影者為2例（10%），合并癌性胸水者為3例（15%）。肺門塊狀陰影、肺內(nèi)塊狀陰影及肺內(nèi)球形病灶中有毛刺4例（20%），分葉情況者為2例（10%），切跡及兔耳征者為1例（5%），空洞情況為4例（20%），其中空洞情況分為偏心洞者為2例（10%）。病灶分布位置上，上中肺野者為15例（75%），下肺野者為2例（10%），一側(cè)肺野者為1例（5%），雙肺野者為2例（10%）。

1.4 確診檢出方法結(jié)果：結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性者為1例；肺癌診出方法中，經(jīng)痰脫落細(xì)胞檢出者為10例，纖維支氣管鏡活檢及毛刷涂片檢出者為4例，淋巴結(jié)活檢檢出者為1例，胸水脫落細(xì)胞檢出者為2例，手術(shù)病理檢查確診例者為1例，由CT掃描經(jīng)動態(tài)觀察臨床確診者為2例。

2 結(jié) 果

誤診原因中，疾病癥狀相似者占7例，病變好發(fā)部位相似為9例，X線表現(xiàn)相似陰影者4例。見表1。

表1 20例患者誤診原因情況分析

3 討 論

在檢查中由于缺乏重視患者臨床癥狀具體情況，導(dǎo)致本研究中大部分患者在疾病早期已經(jīng)有肺癌有關(guān)癥狀，例如出現(xiàn)了明顯的咳痰咳嗽、咯血、血痰、胸痛、發(fā)熱、體質(zhì)量下降與聲音嘶啞等情況[3]，早期即有肺癌的各種癥狀，如咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、發(fā)熱、消瘦、聲音嘶啞等[4]。由于相關(guān)肺癌癥狀在肺結(jié)核中也存在相關(guān)典型癥狀表現(xiàn)，因此在癥狀判斷上容易有誤診的基本條件，加上醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的癥狀關(guān)注，沒有細(xì)致分辨疾病癥狀差異，導(dǎo)致診斷相對缺失精準(zhǔn)性。

影像診斷結(jié)果具有相似性。在X線胸片等診斷輔助手段中，兩種疾病容易有相似的影像陰影表現(xiàn)特征[5]，因此容易導(dǎo)致誤診。本研究中患者通過影像診斷發(fā)現(xiàn)有大量的肺組織病灶陰影，與肺結(jié)核的發(fā)病時病灶影像位置相似，同時由于部分肺癌患者在影像表現(xiàn)上缺乏肺癌的典型影像特征，例如偏心洞、切跡、毛刺等情況[6]，從而導(dǎo)致因此而排除肺癌的可能性更高。

雙肺野彌漫性粟粒狀陰影有時表現(xiàn)混淆不清[7]。粟粒性結(jié)核以雙肺上中肺野分布較密，下肺野較疏，患者起病急，常伴高熱、寒戰(zhàn)、全身不適、氣促等全身中毒癥狀，痰檢陽性率不高。細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)雙肺野彌漫性粟粒陰影，密度中等，邊緣模糊，易融合，分布以雙肺中下肺野、內(nèi)中帶較多，雙肺上尤其肺尖甚少，病情進(jìn)展慢，全身中毒癥狀不明顯，?？却罅颗菽瓨羽ぬ担挡榘┘?xì)胞陽性可明確診斷。

肺內(nèi)球形病灶結(jié)核球與周圍型肺癌較為相似[8]。二者都可無癥狀，即使有咳嗽、血痰等也無資鑒別。胸片顯現(xiàn)形態(tài)也很相似。但結(jié)核球密度較高，有時有鈣化，周圍有子灶，長期變化不明顯。鑒別困難的可及時剖胸探查。肺門塊影要注意中心肺癌與肺門淋巴結(jié)核的鑒別。

結(jié)核多見于兒童、青年、有低熱等結(jié)核中毒癥狀，淋巴結(jié)中常有不規(guī)則鈣化，結(jié)素試驗強(qiáng)陽性，痰結(jié)核菌陽性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多發(fā)于中年以上成年人，發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯，痰脫落細(xì)胞、支氣管鏡、頸部淋巴結(jié)活檢有助于診斷。

肺野中上部結(jié)核好發(fā)部位斑片狀影易誤診為肺結(jié)核，該類情況抗結(jié)核治療無效，經(jīng)纖維支氣管鏡確診。

肺內(nèi)有空洞的病例結(jié)核性空洞多為中心溶解空洞或向心性空洞，洞壁規(guī)則，較薄，很少超過3 mm，周圍有結(jié)核病灶，痰中可找到結(jié)核桿菌。癌性空洞多為離心，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，患者可無癥狀，一般不發(fā)熱，偶咳嗽、血痰，痰中找到脫落細(xì)胞。

合并胸膜腔積液的病例結(jié)核性胸腔積液與癌性胸水患者均可有咳嗽、胸痛，胸水均可呈黃色或血性，結(jié)核性的常伴發(fā)熱，抽胸水抗結(jié)核治療有效；癌性的胸水生長快，抗結(jié)核治療無效，胸水中可找到癌細(xì)胞和胸膜活檢可確診。

有肺不張的病例結(jié)核性肺不張尤其空洞形成時與中心型肺癌引起的不張?；煜磺?，易致誤診，特別是中老年患者。

有結(jié)核病史的病例臨床上高度警惕肺癌合并肺結(jié)核的病例，尤其既往有結(jié)核病史的，缺乏明顯結(jié)核中毒癥狀的，要反復(fù)查痰，并完善其他相關(guān)各種檢查。

在臨床診斷工作上，需要優(yōu)化診斷流程，必要情況下需要依據(jù)檢測與癥狀情況給予電子提醒，提升醫(yī)師診斷過程中的謹(jǐn)慎度，避免疏忽大意導(dǎo)致的誤診。尤其是互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)支持，可以有效的將患者診斷信息輸入到數(shù)據(jù)平臺，通過智能系統(tǒng)達(dá)到疾病推測提醒，讓醫(yī)師對相似疾病有一定謹(jǐn)慎意識。在當(dāng)下的各大醫(yī)院中，已經(jīng)開展了廣泛的診療信息系統(tǒng)支持，系統(tǒng)設(shè)計本身需要更多的考慮實際工作各環(huán)節(jié)的疏漏防控。作為醫(yī)師的人工操作診斷，需要更多的有多方提醒來防微杜漸，減少人為操作引發(fā)的偏差錯誤。

綜上所述，由于通過X線胸片做肺結(jié)核與肺癌的診斷有較多的影像結(jié)果相似性，在疾病的癥狀上也有相似性，因此要充分的結(jié)合實驗室檢查、纖維支氣管內(nèi)鏡檢查以及試驗性治療來做好疾病的判斷，提升疾病確診的準(zhǔn)確性。在臨床診斷上醫(yī)師要避免因為X線胸片影像與臨床癥狀就盲目的判斷為肺結(jié)核，特別是對于高于40歲以上的煙民，診斷難度進(jìn)一步提升，因此要充分的結(jié)合輔助檢查手段開展，有效的提升疾病之間的鑒別水平，避免誤診，保證更高的診斷準(zhǔn)確性，讓疾病得到及時有效的控制。