黃琳明 賴智勇* 崔 萍 張桂琴 張新高 丁中印

（自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

急性腦卒中是一組由急性循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限性腦功能缺損綜合征，具有發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點，其發(fā)病率正在以每年8.70%的速度繼續(xù)上升，給國家及家庭造成了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。其包括急性缺血性腦卒中和急性出血性腦卒中，其中急性缺血性腦卒中占了大約70%。國內(nèi)外的指南均強烈推薦，如沒有禁忌證，對發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，盡快給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療，靜脈溶栓治療是目前公認的最有效的治療方法[2-3]。但是靜脈溶栓治療的療效與溶栓時間有確切的相關(guān)性，開始得越早，治療療效就越好，且風(fēng)險也越小[4]。因此，為了縮短我院對急性缺血性腦卒中患者從就診到溶栓治療的時間（door-to-needle time，DNT），從2015年9月開始，協(xié)調(diào)各科室優(yōu)勢資源，完善院內(nèi)救治流程，建立了急性缺血性腦卒中急診綠色通道，在縮短DNT方面取得一定成效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2015年9月至2017年3月，進入我院急性缺血性卒中溶栓綠色通道的患者共20例，其中男8例，女12例；年齡為32～82歲，平均（65±14）歲，17例有糖尿病，19例有高血壓病，8例有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，10例有心房纖顫。

納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[5]；②年齡18～80歲；③發(fā)病時間在3 h內(nèi)；④腦功能缺損癥狀持續(xù)超過1 h；⑤CT排除腦出血及大面積腦梗死早期影像學(xué)改變；⑥患者及家屬理解溶栓風(fēng)險，同意溶栓治療，且簽署知情同意書。排除標準：①3個月內(nèi)有嚴重頭顱外傷、嚴重腦梗死或心肌梗死史；3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血史；2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；1周內(nèi)有在不易壓迫止血的部位行動脈穿刺史；②有嚴重心、肝、腎功能不全者；③并發(fā)有活動性出血者；④口服抗凝藥，INR＞1.5，或48 h內(nèi)接受過肝素治療；⑤血小板計數(shù)＜100×109/L；⑥病情危重，首診NIHSS評分＞25分。

1.2 方法：溶栓治療為我院的“一把手工程”，成立了常務(wù)副院長親自任組長的溶栓多學(xué)科協(xié)作組，建立無縫連接的24 h/7 d隨時待命的綠色通道。制定有監(jiān)管反饋制度和獎懲措施，有詳細溶栓流程，每個科室有工作職責(zé)，醫(yī)院下發(fā)有《急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道登記本》，詳細記錄每個患者進入綠色通道后各個節(jié)點的時間，有“急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道專用申請單”，檢驗科及放射科對持有此申請單的患者，第一時間完成檢查和報告結(jié)果，藥劑科見此申請單直接發(fā)藥。對溶栓患者均先搶救再繳住院費，如逃費，醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)務(wù)科對整個流程進行統(tǒng)一管理，定期監(jiān)督檢查，各留存持續(xù)改進。設(shè)立專業(yè)的溶栓小組，配備專用電話，定期對溶栓小組成員、急診及門診的醫(yī)護人員進行卒中相關(guān)知識的培訓(xùn)。

具體措施：①對發(fā)病3 h內(nèi)到急診科或門診的疑似卒中患者優(yōu)先就診，必須在2～5 min內(nèi)通知溶栓小組，5～10 min內(nèi)溶栓小組接診，如確診為急性卒中，立即啟動綠色通道。急診護士或溶栓小組護士立即就地抽血，專人送檢驗科及輸血科；同時通知溶栓病房護士憑溶栓綠色通道專用申請單到藥房取回rt-PA備用。②溶栓小組醫(yī)師護送患者至放射科，完成急診頭顱CT檢查，一旦排除腦出血及大面積腦梗死，評估患者暫時沒有溶栓禁忌證，立即向患者及家屬簡單講解溶栓治療的必要性、風(fēng)險及獲益，征得同意后，將患者通過綠色通道直接送至溶栓病房。③患者進入溶栓病房后，護士立即完成溶栓前的準備，包括建稱重、立靜脈通道、床旁心電圖、NIHSS評分、洼田飲水試驗、監(jiān)測血壓及血糖等；溶栓小組醫(yī)師與患者及家屬進行溶栓前的詳細溝通。④溶栓前相關(guān)輔助檢查結(jié)果正式報告必須在30～45 min內(nèi)出具，溶栓小組醫(yī)師再次評估患者，如果無溶栓禁忌，最后再次與患者及家屬溝通，如果同意溶栓，立即簽字，給以rt-PA靜脈溶栓治療。

表1 院內(nèi)各節(jié)點時間（min，±s）

表1 院內(nèi)各節(jié)點時間（min，±s）

例數(shù) 發(fā)病至就診時間 就診到CT檢查時間 就診到治療時間20 103±67 24±12 41±17

表2 溶栓治療后的療效

1.3 評估指標：DNT；入院時、溶栓后7 d NIHSS評分。療效判斷公式：（治療后NIHSS評分-治療前NIHSS評分）/治療前NIHSS評分×100%計算。治愈：評分減少90%～100%；顯著好轉(zhuǎn)：評分減少46%～90%；輕度好轉(zhuǎn)：評分減少19%～45%；無效：評分減少0～18%；惡化：評分增加；死亡?？傆行?治愈率+顯著好轉(zhuǎn)率+輕度好轉(zhuǎn)率。終點事件：顱內(nèi)出血、嚴重不良反應(yīng)或死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

DNT最長55 min，最短25 min，平均為（41±17）min，溶栓前NIHSS評分20.35±5.01，溶栓后7 d NIHSS評分14.38±4.65，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

20例溶栓患者，其中18例完全或部分好轉(zhuǎn)出院，總有效率90%。1例出血轉(zhuǎn)化病情加重，1例病情重最終死亡。見表2。

3 討 論

“時間就是大腦”，腦血管閉塞后每1 min，將有190萬個神經(jīng)元及138億個神經(jīng)突觸因缺血而死亡，治療每耽誤10 min，今后就將有1%的急性缺血性腦卒中患者失去獨立生活的能力[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者溶栓前NIHSS評分較溶栓后7 d的NIHSS評分明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且患者的總有效率90%，病死率5%。說明患者通過溶栓治療，獲益大，風(fēng)險較小，明顯改善患者的神經(jīng)功能，值得推廣。

研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓開始得越早，療效就越好，風(fēng)險也越小，DNT每縮短15 min，就可降低急性缺血性卒中患者5%的院內(nèi)病死率[7]，但是縮短DNT非常困難。AHA/ASA研究顯示，美國自2003年至2007年期間1082家醫(yī)院共有25 504例患者接受靜脈溶栓，但其中只有26.6%的DNT≤60 min[7]。中國十一五期間中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫（CNSR）研究[1]顯示，DNT平均為116 min，中位數(shù)為115 min。導(dǎo)致DNT時間延長的原因主要為：急診分診錯誤、急診和門診醫(yī)師治療錯誤、運送及CT檢查、抽血檢驗等待時間過長[8]。歐美國家采取對急診醫(yī)務(wù)人員進行急性腦卒中識別及干預(yù)措施的培訓(xùn)；組建院內(nèi)急性腦卒中處置團隊；優(yōu)化就診流程等[9]方法縮短DNT。為縮短DNT，我國醫(yī)務(wù)人員也在不斷嘗試，邢鵬飛等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，卒中中心的建立及優(yōu)化急性缺血性腦卒中患者的救治流程，能夠明顯縮短急性缺血性腦卒中患者的DNT時間。

我院將急性腦卒中患者的溶栓治療設(shè)為“一把手工程”，整合協(xié)調(diào)各個科室力量，醫(yī)務(wù)科監(jiān)統(tǒng)一督質(zhì)控，對各流不斷程優(yōu)化，努力縮短DNT時間，使目前的DNT最長55 min，最短25 min，平均為（41±17）min，較國內(nèi)報道的DNT平均時間短。我院的特色有：把原來的單一的串行醫(yī)學(xué)模式變?yōu)榉派洹z驗、醫(yī)師溝通、護士處置同時進行的并行醫(yī)學(xué)模式；建立綠色通道，患者優(yōu)先診治、檢查和出報告，減少排隊等候時間；設(shè)立專業(yè)溶栓小組，24 h在醫(yī)院待命，保證反應(yīng)迅速；對進入溶栓病房患者，護士按路徑迅速完成溶栓前的處置，不必等待醫(yī)師的書面醫(yī)囑；先搶救再繳費，保證檢查、用藥環(huán)節(jié)不延誤。從懷疑患者需溶栓治療開始，溶栓小組醫(yī)師全程陪同，避免了患者及家屬對環(huán)境不熟而造成的延誤，同時取得了患者及家屬的認同，期間不斷向患者及家屬講解溶栓的意義、必要性、風(fēng)險及獲益，解答患者及家屬的疑惑，縮短了家屬決策的時間[13]。但為更好改善患者預(yù)后，在更進一步縮短DNT方面，我院還有相當大的空間。