高云飛

（上海天佑醫(yī)院口腔科，上海 200331）

牙周病是一種由多種病原微生物引起的感染性炎癥性疾病，其主要特點(diǎn)是牙周支持組織的喪失和牙槽骨的吸收[1]。牙周治療的最終目標(biāo)在于從三維角度來(lái)修復(fù)完整的有功能性的牙周附著，使其能夠恢復(fù)形成疾病之前的正常結(jié)構(gòu)。自從1993年Langer等學(xué)者提出組織工程用于牙周組織再生這一概念之后[2]，牙周再生領(lǐng)域出現(xiàn)了很多新的技術(shù)。這一領(lǐng)域的研究主要基于天然或合成型支架材料，細(xì)胞，以及生長(zhǎng)因子等的聯(lián)合應(yīng)用[3]。

磷酸鈣骨水泥（calcium phosphate cement，CPC）具有高度的生物相容性和骨傳導(dǎo)性，能夠逐漸被新生骨質(zhì)所替代，已作為骨再生的支架廣泛用于牙周缺損的修復(fù)[4]。富血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP）作為一種通過(guò)自體全血離心去除血紅細(xì)胞后，得到的富含血小板的血漿蛋白的濃縮物[5]。PRP可以分泌多種促進(jìn)組織修復(fù)和再生的生長(zhǎng)因子，包括血小板源性生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β），血小板源性表皮生長(zhǎng)因子（platelet-derived epidermal growth factor，PDEGF），血小板源性血管生成因子（platelet derived angiogenesis factor，PDAF），胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1），以及血小板因子-4（platelet factor 4，PF-4）等[6]。由于PRP具有快速釋放生長(zhǎng)因子的特性[7]，因此有必要將其與生物支架材料聯(lián)合應(yīng)用，從而達(dá)到生長(zhǎng)因子的緩慢釋放和療效的長(zhǎng)期發(fā)揮。

本研究的預(yù)期猜想是磷酸鈣骨水泥與富血小板血漿聯(lián)合應(yīng)用的療效，要優(yōu)于單純應(yīng)用磷酸鈣骨水泥。為證實(shí)這一研究猜想，我們通過(guò)人工構(gòu)建大鼠牙周骨缺損模型，對(duì)比了富血小板血漿-磷酸鈣骨水泥（PRP-CPC）復(fù)合物與磷酸鈣骨水泥（CPC）兩組對(duì)牙周骨缺損的修復(fù)效果。

1 材料與方法

1.1 材料的選?。哼x取120只人工構(gòu)建的牙周骨缺損大鼠作為本研究對(duì)象，將所有入選大鼠采用隨機(jī)抽樣方式分成對(duì)照組與研究組。主要儀器與材料：①全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、低溫高速離心設(shè)備；②人工構(gòu)建大鼠均為雄性；③黑龍江的檸檬酸鈉抗凝劑，美國(guó)的牛凝血酶80 g/L氯化鈣；④日本的光學(xué)顯微鏡；⑤德國(guó)組織切片機(jī)、美國(guó)X線機(jī)。對(duì)照組60例，年齡5～10個(gè)月，平均（6.4±0.8）個(gè)月，體質(zhì)量3～10 kg，平均（3.7±0.4）kg；實(shí)驗(yàn)組60例，年齡6～12個(gè)月，平均（6.9±0.5）個(gè)月，體質(zhì)量2～13 kg，平均（3.9±0.6）kg。所有入選大鼠的基本資料均具有可比性（P＞0.05），同時(shí)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 處理方法

1.2.1 對(duì)照組的處理方法：治療前所有試驗(yàn)動(dòng)物皆需要禁水、禁食1 d，然后稱重，使用8%的水合氯醛在耳旁靜脈注射麻醉藥。待麻醉起效后，取仰臥位將大鼠固定，消毒，脫毛，操作必須控制在無(wú)菌情況下，在兩側(cè)切1 cm長(zhǎng)的皮膚切口，將組織分離，從而造成牙周骨缺損模型，使用生理鹽水清洗切口，壓迫止血，最后在大鼠缺損處放置CPC。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組的處理方法：研究組在骨缺損處加入PRP-CPC復(fù)合物進(jìn)行治療。分別于在1～2周后取材攝大鼠兩側(cè)前肢正位X線片，對(duì)骨缺損區(qū)域的新骨形成狀況進(jìn)行觀察與分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判斷。顯效：大鼠有新骨形成，成骨量較大；有效：形成新骨，成骨量無(wú)明顯變化；無(wú)效：大鼠無(wú)新骨形式，甚至惡化。以顯效和有效統(tǒng)計(jì)總有效率[3]。

1.3.2 影像學(xué)觀察。根據(jù)影像學(xué)手段，對(duì)大鼠成骨情況進(jìn)行詳細(xì)觀察并評(píng)價(jià)。分值越高表明大鼠成骨能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS17.0，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，計(jì)量資料應(yīng)用t檢測(cè)，采用（±s）表示，以P＜0.05提示差異具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組大鼠的治療效果：實(shí)驗(yàn)組總有效率（85.0%）明顯高于對(duì)照組的總有效率（75.0%）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組大鼠的治療效果[n（%）]

2.2 對(duì)比兩組大鼠成骨情況：治療后2～3周內(nèi)，兩組大鼠骨缺損部分均有新骨形成，并且時(shí)間越久成骨量越高。通過(guò)組織學(xué)與影像學(xué)檢查評(píng)估，實(shí)驗(yàn)組成骨能力顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組大鼠成骨狀況（分，±s）

表2 對(duì)比兩組大鼠成骨狀況（分，±s）

組別 例數(shù) 無(wú)骨形成 骨形成 骨塑形 骨連接對(duì)照組 60 4.5±0.8 2.5±0.5 1.8±0.4 1.4±0.3實(shí)驗(yàn)組 60 4.6±0.6 3.9±0.4 3.5±0.5 2.3±0.4 t- 1.345 15.227 16.118 15.661 P- ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

本研究的結(jié)果表明，PRP-CP植入物組的骨再生能力優(yōu)于CPC組，可以生成更多的新生骨組織。筆者將從PRP與CPC兩種材料之間的相容性，以及CPC對(duì)PRP產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子緩釋作用這兩個(gè)方面，對(duì)本研究產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行分析討論。

盡管CPC具有高度生物相容性以及形狀可塑等良好特性，然而這種生物材料也仍然存在一些應(yīng)用缺陷，例如CPC屬于硬化后變脆的材料，而且在植入動(dòng)物體內(nèi)后生物可吸收性較差[8]。由于富血小板血漿可以釋放多種可促進(jìn)骨再生的生長(zhǎng)因子，因此可以作為CPC的一種很好的添加劑。有研究表明，將PRP加入到CPC粉末中，會(huì)對(duì)材料相應(yīng)的彈性模量產(chǎn)生一定影響。與CPC材料相比，PRP-CPC的彈性模量會(huì)降低20%～50%[8]。因此研究者們認(rèn)為，PRP加入到CPC粉末中，不會(huì)產(chǎn)生PRP添加劑與CPC基質(zhì)之間不匹配的情況，也沒(méi)有導(dǎo)致植入物的強(qiáng)度降低[9]。PRP在傷口愈合部位所釋放出來(lái)的生長(zhǎng)因子是膠原酶的激活劑，可以增加愈合組織的強(qiáng)度[10]。

如果將PRP溶解在液體介質(zhì)中，會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)因子的瞬間快速釋放，這導(dǎo)致PRP活性在體內(nèi)的快速喪失[11]。而且PRP中蛋白質(zhì)的瞬間釋放并直接暴露在傷口環(huán)境中，可能會(huì)對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生有害影響[12]。為解決PRP中生長(zhǎng)因子快速釋放的情況，研究者們探索了是否可以提高PRP的濃度。然而，研究結(jié)果表明，如果提高PRP的濃度，過(guò)高（質(zhì)量濃度超過(guò)10%）的PRP則會(huì)抑制愈合部位細(xì)胞的增殖；誘發(fā)過(guò)度骨形成和異位骨形成；并刺激破骨細(xì)胞的活性，從而的導(dǎo)致骨吸收[13]。因此，研究者們多年來(lái)一直在探索一種具有骨傳導(dǎo)性能的蛋白質(zhì)控釋載體。已有體外研究表明，將PRP添加入CPC粉末中，可以促使PRP緩慢釋放生長(zhǎng)因子直到第18天之久。在8 h到第8天對(duì)血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）的表達(dá)量的觀察發(fā)現(xiàn)，PRP-CPC復(fù)合物中PDGF的釋放水平維持在純PRP中PDGF釋放水平的十分之一[9]。包埋在骨水泥基質(zhì)中PRP緩慢釋放生長(zhǎng)因子的效應(yīng)，也對(duì)堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），以及ALP成骨的早期標(biāo)志物產(chǎn)生了積極有效的影響[14]。

此外，需要提到的是，本研究也存在一些局限性：首先，這是一個(gè)基于動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的初步研究，只通過(guò)大體和影響學(xué)觀察對(duì)療效進(jìn)行評(píng)判，尚需進(jìn)行進(jìn)一步的組織學(xué)分析。其次，本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)盡管采用了嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照方法，然而并未對(duì)術(shù)后指標(biāo)評(píng)價(jià)者采用盲法。雖然近些年來(lái)，已有很多組織工程材料在牙周骨再生方面的研究，但此課題尚需通過(guò)更多體內(nèi)外研究進(jìn)行深入探索，距離臨床應(yīng)用還有一定的距離。