杜玉巧 趙 欣

作者單位： 河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 473000

有研究顯示，我國(guó)60歲以上老年人癡呆發(fā)生率為 0.75%～4.69%，65歲以上老年人癡呆發(fā)生率躍升至5%～10%，而80歲老年人癡呆發(fā)生率高達(dá)20%～30%[1]。老年癡呆患者常表現(xiàn)出表情冷漠、孤僻寡言、重復(fù)動(dòng)作、發(fā)出異常聲音或突然尖叫、向別人扔?xùn)|西、肢體攻擊等精神癥狀，這種非正常行為被稱為激越行為，嚴(yán)重影響治療及護(hù)理工作開(kāi)展，同時(shí)激越行為還對(duì)患者自身安全及醫(yī)護(hù)人員安全構(gòu)成隱患[2]。如何降低老年癡呆患者激越行為發(fā)生頻率，改善其認(rèn)知功能及不良情緒，是臨床工作者一直探索的熱點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)干預(yù)可有效改善老年癡呆患者激越行為及認(rèn)知功能，提高患者自我表達(dá)能力和交流能力[3]。本文將對(duì)音樂(lè)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年癡呆患者激越行為發(fā)生頻率及認(rèn)知功能的影響進(jìn)行觀察研究，旨在為臨床老年癡呆患者護(hù)理提供借鑒。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年6月，我院老年科收治的老年癡呆患者64例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；③住院1個(gè)月以上；④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分10～24分，為中輕度癡呆；⑤CMAI激越情緒量表得分≥30分；⑥患者每周至少有1次激越行為；⑦整體衰退量表得分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他精神類(lèi)疾?。虎诤喜⒂衅渌匾K器功能障礙；③非睡眠時(shí)間服用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。隨機(jī)將64例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32例，研究過(guò)程中由于病情變化或服用鎮(zhèn)靜藥物退出研究3例(對(duì)照組2例，觀察組1例)，最終觀察組31例，對(duì)照組30例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組老年癡呆患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，協(xié)助患者穿脫衣物、梳頭、吃飯、洗澡、大小便等生活護(hù)理，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，護(hù)理工作做到“四輕”，為患者創(chuàng)造安靜環(huán)境，避免誘發(fā)激越行為，同時(shí)做好患者用藥護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予集體化音樂(lè)護(hù)理干預(yù)，具體措施為：①抽取護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、工作積極認(rèn)真的護(hù)士8名，組成音樂(lè)護(hù)理干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)工作；將病區(qū)分為4個(gè)單元，每個(gè)單元有2名音樂(lè)護(hù)理干預(yù)成員負(fù)責(zé)。首先充分查閱患者病歷，根據(jù)患者患病前工作性質(zhì)、文化程度、興趣愛(ài)好等資料，將其分為4個(gè)小組，分別安置在4個(gè)病區(qū)單元。②每天起床洗刷、早飯時(shí)間段、午飯時(shí)間段、晚上睡覺(jué)前，在不同病區(qū)單元播放不同音樂(lè)，每天播放3次，每次30～60分鐘[4]。比如1病區(qū)單元患者多為有軍人服役史，可仿照軍營(yíng)生活習(xí)慣，在早、中、晚不同時(shí)間段播放不同軍旅歌曲；2號(hào)病區(qū)單元多為工人，可在不同時(shí)間段選播不同的勞動(dòng)大生產(chǎn)歌曲；3號(hào)病區(qū)單元多為教師及公務(wù)員患者，可選取學(xué)校、機(jī)關(guān)常聽(tīng)到的音樂(lè)歌曲播放；4號(hào)病區(qū)單元多為農(nóng)民，可選取經(jīng)典戲曲唱腔及傳統(tǒng)音樂(lè)給予播放。③在音樂(lè)干預(yù)過(guò)程中，可適時(shí)與患者溝通，引導(dǎo)患者回憶曾經(jīng)最熟悉的工作、生活場(chǎng)景，也可鼓勵(lì)患者與護(hù)理人員一起跟隨播放音樂(lè)歌唱；歌曲播放完畢時(shí)，由音樂(lè)護(hù)理小組成員告知患者下次播放時(shí)間，對(duì)于具有簡(jiǎn)單溝通能力的患者，可詢問(wèn)想要聽(tīng)到的音樂(lè)名字及類(lèi)型。④音樂(lè)護(hù)理干預(yù)12周為一個(gè)干預(yù)周期，一個(gè)干預(yù)周期結(jié)束后暫停干預(yù)1周，對(duì)患者音樂(lè)護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，查找護(hù)理過(guò)程中的不足，并做出糾正，做到持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo):①借助中文版柯恩-曼斯菲爾德激越行為量表(CMAI)對(duì)音樂(lè)護(hù)理干預(yù)前后兩組患者激越行為發(fā)生頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由軀體攻擊行為(12個(gè)條目)、軀體非攻擊行為(9個(gè)條目)和語(yǔ)言激越行為(8個(gè)條目)3個(gè)維度共29個(gè)條目組成，每個(gè)條目根據(jù)激越行為發(fā)生頻率給予1～7分，該量表總分29～203分，分值越高說(shuō)明患者激越行為發(fā)生頻率越高。②借助簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)兩組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，MMSE量表由20個(gè)問(wèn)題共30項(xiàng)組成，總分30分，分值越高說(shuō)明患者認(rèn)知能力越好。MoCA量表由8個(gè)認(rèn)知維度的11個(gè)檢查項(xiàng)目組成，總分30分，≥26分為正常，分值越高說(shuō)明患者認(rèn)知能力越高，為了降低患者受教育程度對(duì)認(rèn)知能力評(píng)分的誤差，若患者受教育≤12年則加1分。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者CMAI激越行為評(píng)分比較 音樂(lè)護(hù)理干預(yù)前，兩組患者激越行為評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。音樂(lè)護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為、語(yǔ)言激越行為及CMAI總評(píng)分均較干預(yù)前明顯下降，且顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者CMAI激越行為評(píng)分比較(分)

注：aP<0.05，bP<0.01。

2.2 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知能力比較 音樂(lè)護(hù)理干預(yù)前，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及MoCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。音樂(lè)護(hù)理干預(yù)后，觀察組MMSE評(píng)分及MoCA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)MSE及MoCA評(píng)分比較(分)

3.討論

激越行為是老年癡呆患者最常見(jiàn)的行為異常表現(xiàn)，常常使照顧者難以應(yīng)對(duì)，給護(hù)理工作開(kāi)展帶來(lái)嚴(yán)重影響[5]。老年癡呆患者的激越行為并不能夠用患者某種需求或意識(shí)混亂來(lái)解釋，突如其來(lái)的語(yǔ)言、聲音或運(yùn)動(dòng)行為改變，使護(hù)理者措手不及，并且激越行為發(fā)生的同時(shí)，患者并沒(méi)有明顯主觀意識(shí)，甚至是處于認(rèn)知紊亂狀態(tài)，患者的真正需求及心理感受不能通過(guò)正確語(yǔ)言或合理肢體活動(dòng)來(lái)表現(xiàn)出來(lái)，對(duì)護(hù)理評(píng)估和綜合護(hù)理干預(yù)計(jì)劃的制定及實(shí)施制造難度。老年癡呆患者另一個(gè)主要表現(xiàn)就是記憶力減退、認(rèn)知能力下降，不能對(duì)事物進(jìn)行深入分析、思考和判斷，出現(xiàn)表情淡漠、行動(dòng)遲緩、定向力障礙，生活不能自理等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，為跌倒、燙傷、自傷、壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生埋下隱患，由此可見(jiàn)，老年癡呆患者的認(rèn)知功能與患者生存質(zhì)量、安全護(hù)理均關(guān)系密切[6]。本文通過(guò)開(kāi)展音樂(lè)護(hù)理干預(yù)，明顯使患者激越行為發(fā)生頻率下降，認(rèn)知功能得到改善。

目前老年癡呆患者干預(yù)主要有兩部分組成，一部分是基于生物醫(yī)學(xué)模式的藥物干預(yù)，另一部分是基于患者為中心的非藥物干預(yù)。藥物干預(yù)主要改善腦細(xì)胞及機(jī)體細(xì)胞活性，促進(jìn)功能恢復(fù)，而非藥物干預(yù)通過(guò)一系列干預(yù)，刺激機(jī)體喚醒記憶，引導(dǎo)患者認(rèn)知能力恢復(fù)，進(jìn)而降低或消除激越行為發(fā)生率，提高治療效果及患者生存質(zhì)量，可以說(shuō)非藥物干預(yù)是藥物干預(yù)的催化劑，可促進(jìn)治療效果[7]。本研究在充分評(píng)估患者基本資料的前提下，將患者進(jìn)行分組，然后根據(jù)患者不同生活習(xí)慣、受教育程度、人生經(jīng)歷等給予集體化音樂(lè)護(hù)理干預(yù)，使患者仿佛回到曾經(jīng)最熟悉的場(chǎng)景，進(jìn)行著規(guī)律的生活與工作，喚醒患者記憶，并且使患者在音樂(lè)干預(yù)的同時(shí)，感到快樂(lè)、心情放松，進(jìn)而跟隨護(hù)理人員引導(dǎo)，逐步恢復(fù)正常意識(shí)、感知能力和自我控制能力，降低或消除激越行為發(fā)生率，提高自我生活能力；患者激越行為評(píng)分由47.31±8.27分下降至38.73±6.94分；MMSE評(píng)分由15.01±3.97分上升至19.34±3.15分，MoCA評(píng)分由16.92±5.48分上升至20.37±4.16分，充分展現(xiàn)了本研究音樂(lè)護(hù)理干預(yù)的良好效果，與學(xué)者劉麗純[8]研究結(jié)論一致。

有研究顯示，人腦在聆聽(tīng)音樂(lè)時(shí)，大腦皮層上的聲學(xué)感知器呈激活狀態(tài)，在聽(tīng)到熟悉、喜歡、歡快的旋律時(shí)感知器異?；钴S，對(duì)認(rèn)知及情緒反應(yīng)的神經(jīng)元活動(dòng)要超出大腦聽(tīng)覺(jué)皮層及其附近的顳葉區(qū)域，可刺激或激活與情感相關(guān)的島葉、下丘腦、海馬、扣帶皮質(zhì)等區(qū)域，有利于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活，使患者認(rèn)知、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、情感處理、動(dòng)作調(diào)節(jié)等功能得到恢復(fù)[9]。此外，有研究表明，音樂(lè)具有一定抑制疼痛的作用，對(duì)改善睡眠、緩解焦慮抑郁等不良情緒具有良好效果[10]。老年癡呆患者認(rèn)知功能減退，情緒不穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量較差，不自主的激越行為使患者形象改變。本研究實(shí)施的集體化音樂(lè)護(hù)理，將認(rèn)知能力接近的患者集中在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，通過(guò)音樂(lè)媒介發(fā)揮音樂(lè)作用，更有利于勾起患者對(duì)往事的回憶，進(jìn)入曾經(jīng)的機(jī)體生產(chǎn)活動(dòng)角色，將患者分成不同區(qū)域進(jìn)行不同類(lèi)型的音樂(lè)護(hù)理，可最大限度發(fā)揮個(gè)體化護(hù)理理念，從而提高干預(yù)效果。

綜上所述，集體化音樂(lè)干預(yù)護(hù)理可有效降低老年癡呆患者激越行為發(fā)生頻率，提高患者認(rèn)知能力及自我生活能力，并且有利于治療及護(hù)理工作的開(kāi)展，是一種安全、有效、便于實(shí)施的?？谱o(hù)理方法，值得臨床推廣應(yīng)用。