張夢珂 李連東

作者單位： 1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 453003 2.鄭州市第七人民醫(yī)院 心內(nèi)科 450000

康復(fù)醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)50年代興起的學(xué)科，其使患者的功能障礙得到減輕、改善甚至消除，而心臟康復(fù)對于國內(nèi)的心衰治療來說雖然還有待進(jìn)一步發(fā)展，但是國際心臟康復(fù)體系的發(fā)展已有50多年歷史，蓬勃興起、持續(xù)發(fā)展。美國心臟協(xié)會(AHA)曾在指南中指出，心臟康復(fù)在恢復(fù)期意義要大于手術(shù)和藥物治療，或者說是同等重要、相輔相成的作用。慢性心力衰竭(CHF)的康復(fù)治療可降低患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本。

1.心臟康復(fù)治療的發(fā)展歷程及評估

1885年德國內(nèi)科醫(yī)生Max Oertel提出了心臟患者應(yīng)以運(yùn)動訓(xùn)練代替嚴(yán)格臥床休息的理念[1]。1964年，世界衛(wèi)生組織對心臟康復(fù)提出了明確的概念。2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會將心臟康復(fù)定義為綜合的、協(xié)調(diào)的長期計劃，內(nèi)容包括醫(yī)療評價、運(yùn)動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、咨詢及行為干預(yù)等[2]。2014年AHA發(fā)布數(shù)據(jù)顯示,過去10年間，美國冠心病(CVD)發(fā)病率漸趨下降，得益于心臟康復(fù)/二級預(yù)防的開展[3]。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念20世紀(jì)80年代引入我國，但心臟康復(fù)方面發(fā)展較晚，1991年成立了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會。心臟康復(fù)的評估包括生物學(xué)病史評估、危險因素評估、心血管功能和運(yùn)動風(fēng)險評估[4]。

2.慢性心衰康復(fù)的治療機(jī)制

運(yùn)動康復(fù)在慢性心衰的康復(fù)治療中最為廣泛，隨機(jī)對照臨床實驗[5]顯示長期有規(guī)律有氧運(yùn)動可以通過提高心臟射血功能、增加骨骼肌氧合功能，增加患者運(yùn)動耐量，減輕肺部淤血緩解呼吸困難的癥狀。對于骨骼肌氧合功能的提高，國內(nèi)研究表明，CHF患者通過運(yùn)動康復(fù)提高骨骼肌線粒體氧化酶活性和骨骼肌毛細(xì)血管密度，增加I型肌纖維，有效擴(kuò)大動脈血管的管徑，進(jìn)而減小動脈管壁厚度[6]。此外，有研究表明運(yùn)動訓(xùn)練可恢復(fù)和提高部分心肌氧平衡和收縮功能、改善肺通氣和血管功能、降低心率，從而使心臟充盈時間延長[7]，減輕自主神經(jīng)功能紊亂[8]，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，使血管舒張因子的釋放增多，心衰的癥狀得到緩解。

3.心衰康復(fù)治療的方案及指標(biāo)

3.1 心衰康復(fù)治療方案

3.1.1 飲食療法：患有心衰的肥胖老年人，要低熱量、低脂飲食[9],多食用富含鉀、鎂等微量元素、維生素和蛋白質(zhì)的食物，以及注意低鹽飲食，少食多餐，不宜過飽，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。曾有研究表明具備一定心衰相關(guān)知識和較高低鹽飲食意識的患者在康復(fù)治療后有較高的健康認(rèn)知能力[10]。

3.1.2 心理療法：國外研究顯示心衰合并抑郁發(fā)病率在門診患者中占11%～25%，住院患者中占35%～70%[11]。國內(nèi)也有實驗研究表明，康復(fù)運(yùn)動前32例慢性心衰患者的SAS評分、SDS評分均高于標(biāo)準(zhǔn)評分[12]，有明顯的焦慮、抑郁狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心、細(xì)致地為患者對心衰相關(guān)康復(fù)常識進(jìn)行普及宣傳。常用的心理調(diào)節(jié)療法有說理疏導(dǎo)法、暗示療法、音樂療法、疏泄療法、移情療法等。

3.1.3 運(yùn)動療法：有研究建議運(yùn)動康復(fù)可作為慢性心力衰竭二級預(yù)防指南的核心內(nèi)容[13]。國內(nèi)運(yùn)動療法中，主要分為耐力運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、彈性運(yùn)動。耐力運(yùn)動可最大程度地增加最大攝氧量(VO2max)，有氧運(yùn)動為其中一種運(yùn)動方式。運(yùn)動時間為30～60分鐘，針對體力衰弱的慢性心力衰竭患者，建議延長熱身運(yùn)動時間，通常為10～15分鐘，運(yùn)動頻率為每周3～5 次。進(jìn)來，波蘭學(xué)者研究表明緩慢呼吸訓(xùn)練[14]有益于提高慢性心衰患者體能和心臟收縮功能，減少睡眠中的各種干擾。此外，外國學(xué)者初步提出了北歐式健走[15]作為一種新穎的運(yùn)動方式應(yīng)用于CHF患者的康復(fù)治療中，這種方式可使機(jī)體多個肌群參與到運(yùn)動中，提高機(jī)體最大攝氧量，使康復(fù)鍛煉更加有效。

3.1.4 其他康復(fù)療法及其他技術(shù)在心衰中的應(yīng)用：睡眠療法對慢性心衰康復(fù)有一定的效果，具體睡眠治療包括睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知行為療法、腦電生物反饋治療、腦反射治療、體外反搏療法等。其中，體外反搏療法(EECP)通過其對血流動力學(xué)影響，特別是對血管內(nèi)皮切應(yīng)力的提高，從而改善內(nèi)皮功能和血管僵硬度[16]。NYHAI～Ⅱ級的心衰患者一般來說采用EECP聯(lián)合治療可以增加功能容量[17]。

3.2 心衰康復(fù)治療的評估及參考指標(biāo) 準(zhǔn)確的康復(fù)療效評估有助于患者康復(fù)過程中運(yùn)動處方、飲食方案等各方面康復(fù)計劃的不斷修改與完善，可為患者及家屬對未來生活的規(guī)劃提供必要信息，充分提高患者生活質(zhì)量，也能判斷心臟移植及機(jī)械輔助治療的可能性。NYHA心功能分級I～Ⅲ級的穩(wěn)定性心力衰竭患者考慮接受運(yùn)動康復(fù)，NYHA心功能分級可用來評價心衰康復(fù)治療后癥狀變化。心肺運(yùn)動試驗(CPET)是評定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者運(yùn)動處方的依據(jù)。最近，有國外學(xué)者提出，CPET雖然是運(yùn)動處方的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于運(yùn)動心肺功能測試需要經(jīng)驗豐富的生理學(xué)家以及其較高的經(jīng)費(fèi)投入，可用6分鐘步行試驗(6MWT)和臺階試驗(ST)來替代運(yùn)動處方[18]。6MWT易于實施，其適合中、重度心力衰竭患者，可重復(fù)試驗，更適合于無條件完成上述運(yùn)動試驗的基層醫(yī)院。除了6分鐘步行距離(6MWD)外，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量表(MLHFQ)、運(yùn)動儲量(METs)、心踝血管指數(shù)(CAVI)等，也可作為心衰康復(fù)治療的參考檢測指標(biāo)。

4.慢性心衰的自我護(hù)理

隨著人們生活水平和教育文化程度的提高，加之慢性心力衰竭發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率高和病程長的特點(diǎn)，心衰的自助康復(fù)模式便逐漸進(jìn)入大眾的視野。外國學(xué)者將這種模式應(yīng)用于心衰伴糖尿病患者中進(jìn)行研究[19]，并驗證了自我管理的重要性。此外，還有相關(guān)研究顯示動機(jī)性訪談能改善慢性心衰患者的自我護(hù)理[20]，明顯緩解或消除患者的抑郁焦慮心理，提高生活質(zhì)量。

5.現(xiàn)代智能設(shè)備在心衰康復(fù)中的應(yīng)用

近來，國內(nèi)開始進(jìn)行基于安卓系統(tǒng)對心臟康復(fù)風(fēng)險評估軟件開發(fā)和應(yīng)用前景的研究[31]，可實現(xiàn)對心血管病危險因素進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，并使心臟康復(fù)的管理個性化。雖然6MWT可獨(dú)立預(yù)測充血性心力衰竭的嚴(yán)重程度、死亡率和住院率，但其臨床上的使用條件嚴(yán)格，因此國外研究試圖開發(fā)一個自行管理的6MWT移動應(yīng)用(SA-6MWTapp)[22]，可以使患者在家中獨(dú)立使用，減少患者再住院率。此外，心臟遠(yuǎn)程醫(yī)藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)[23]也是一種有很好應(yīng)用前景的模式，做到院內(nèi)外監(jiān)控，更好地指導(dǎo)院內(nèi)、社區(qū)、家庭心臟患者的康復(fù)。

6.展望

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究，有關(guān)心功能HYHA的分級和6MWD這一康復(fù)運(yùn)動功能分級在年齡、性別、種族、伴隨疾病方面的聯(lián)系還有待更深層次的研究[24],并應(yīng)將HYHA分級和康復(fù)運(yùn)動分級充分結(jié)合起來應(yīng)用于慢性心力衰竭的測評中，制定更加標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的國際心衰康復(fù)評定的評價指標(biāo)以及科學(xué)規(guī)范化、系統(tǒng)化的心衰康復(fù)治療方案，使慢性心衰患者通過運(yùn)動、營養(yǎng)、自我護(hù)理以及心理行為教育等多方面進(jìn)行全面康復(fù)治療，增強(qiáng)其回歸社會的信心。同時，康復(fù)專業(yè)在我國新興的蓬勃發(fā)展，心衰的康復(fù)治療新模式、新理念有待于結(jié)合醫(yī)療環(huán)境和臨床實踐工作進(jìn)行進(jìn)一步開展和推廣，使心臟康復(fù)更加專業(yè)化，在更多醫(yī)院等衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立科室，并壯大康復(fù)團(tuán)隊，加強(qiáng)心衰康復(fù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員如康復(fù)運(yùn)動治療師、心理治療師等的培訓(xùn)，充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)學(xué)中的人文關(guān)懷，緩解當(dāng)今緊張的醫(yī)患關(guān)系。此外，將心衰康復(fù)與我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如針灸、太極以及現(xiàn)代先進(jìn)科技，如智能設(shè)備、家庭健康管理系統(tǒng)等相結(jié)合也將是未來發(fā)展的必要趨勢，但其還需要更深的研究以及更多的推廣和應(yīng)用。