姜藹玲 胡才友 龐國防 李 嫦 何麗艷 秦嬌琴 周 苗 陳梓斌 李寧虎 黎祖越

作者單位： 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 530021

缺血性腦卒中是導致成年人殘疾的主要病因,而運動障礙是卒中后最常見的神經功能缺損癥狀,早期的康復干預可有效改善患者運動障礙。由于缺血導致的腦損傷存在異質性，目前仍缺乏可靠的預測因子預測急性缺血性腦卒中后運動功能的轉歸。有研究報道，卒中急性期運動功能的損傷程度及遠期預后取決于皮質脊髓束(corticospinal tract,CST)的損傷程度及可塑性運動纖維的完整性[1,2]。核磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技術可評估卒中后腦白質微結構損害程度，與腦卒中亞急性期運動功能轉歸相關[3]。同時，亦有部分研究提示Fugl-Meyer評分(Fugl-Meyer assessment，FMA)在卒中急性期對運動功能轉歸具有一定的預測價值[4]。但大部分的臨床實踐發(fā)現上述單獨指標的預測價值有限。為進一步探討預測卒中后運動功能轉歸的方法，我們通過前瞻性收集急性缺血性腦卒中患者康復治療前后的DTI和FMA數據，探討DTI聯合FMA對卒中患者運動功能轉歸的應用價值。

1.資料與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2016年1月至2017年12月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院住院的急性缺血性腦卒中患者為觀察組。納入標準：①符合《中國缺血性腦卒中診治指南2014》的急性缺血性腦卒中診斷標準[5]；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分15～20分；③康復治療方案相同，且12周內總康復時間不小于50小時。排除標準：①既往有卒中病史；②四肢癱瘓；③未定期復查及隨訪；④康復治療過程中出現新發(fā)重癥感染或急性心腦血管病。所有患者入院后均給予藥物和偏癱肢體功能康復治療。本研究經廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者在進行MRI檢查前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：入院后收集患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史及病灶分布等資料。分別在卒中后第1周、12周完成磁共振檢查和Fugl-Meyer量表評估，獲取這兩個時間節(jié)點的DTI參數及FMA評分。

1.2.2 評估方法：①Fugl-Meyer量表(FMA)評分：Fugl-Meyer量表上肢評分共33項，各項最高分為2分，共66分；下肢共17項，各項最高分為2分，共34分。上下肢總分100分。②運動功能轉歸評估方法：采用FMA評分對運動功能轉歸進行評估。FMA<50分提示嚴重運動障礙；50～84分提示明顯運動障礙；85～95分提示中度運動障礙；96～99分提示輕度運動障礙。

1.2.3 MRI檢查方法：所有受試者均使用1.5T磁共振掃描儀(GEhdxt，美國)進行常規(guī)MRI檢查、彌散加權成像(DWI)及擴散加權成像檢查。采用自旋回波-回波平面成像序列進行DTI掃描，主要參數如下：TR5500ms,TE119.3ms。層厚5mm，層間距0mm；擴散加權系數b值取0和1000s/mm2(采集13個方向)。FOV240×240mm;矩陣128×128。將DTI原始數據傳至工作站，采用配套軟件進行圖像處理。選擇大腦腳、內囊后肢、病灶區(qū)作為感興趣區(qū)獲取其部分各向異性(fractional anisotrophy,FA)，測量急性腦梗死病灶中心區(qū)與健側大腦半球鏡像區(qū)域的各向異性(FA)，并計算rFA值(rFA=FA患側/FA健側)。

2.結果

2.1 一般臨床特征及入院時兩組間DTI參數比較 符合研究標準并完成完整數據采集的缺血性腦卒中患者共有40例，其中男性21例，女性19例，平均年齡67.6±18.6歲。年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史及病灶分布與Fugl-Meyer評分不相關(P>0.05)。入院時受試者不同部位兩側DTI參數比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同部位的DTI參數比較

注：ta=3.56,tb=2.89,tc=4.75,P<0.05。

2.2 感興趣區(qū)DTI參數與運動功能的比較 第1周和第12周經DTI檢測患健側rFA與FMA相關，差異均具有統(tǒng)計學意義(分別是r=0.31,P=0.01；r=0.46,P=0.03)，如表2所示。

表2 兩組患者入院后梗死灶不同時間點rFA和FMA相關性分析

注：*P<0.05。

2.3 單因素分析結果顯示大腦腳、內囊后肢、FMA和梗死灶的FA值與第12周后運動功能轉歸呈正相關，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將以上變量納入多因素Logistic回歸分析模型，結果如表3所示。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3.討論

皮質脊髓束是大腦重要的運動神經通路，在卒中后運動功能的恢復中起著重要作用[6]。神經生理和結構影像學研究表明，皮質脊髓束的損傷程度與運動功能缺損程度及運動功能轉歸相關。DTI可將CST的完整性可視化[7]，DTI的各向異性分數(fractional anisotropy，FA)是定量診斷卒中后CST損傷的新指標[8]。在腦白質中，水分子沿著神經纖維走向擴散速度快，而垂直于神經纖維方向時水擴散速度較慢，這就形成了各向異性擴散[9]。各向異性的大小取決于腦白質的完整性及水擴散的自由度，而水擴散自由度受軸突膜和髓鞘影響。FA降低可能與纖維的分解和CST軸突完整性的降低有關[10]。

Lindenberg等研究者指出內囊后肢FA不對稱與運動障礙之間存在線性相關，進一步分析指出FA不對稱性可解釋約50%變異[11]。一項關于FA指標和運動功能的相關性研究指出，CST rFA在運動功能轉歸總體變異度中的貢獻占27%[12]。我們的研究表明，大腦腳與內囊后肢FA值在運動功能轉歸總體變異度中的貢獻分別是26.5%和22.4%，與Yang等[13]研究結果相符。Borich等[14]研究發(fā)現卒中慢性期康復訓練后健側內囊后肢的FA值與運動學習能力相關聯(R=0.649)。Fugl-Meyer量表(FMA)能夠對偏癱腦卒中患者的肢體功能做出相對準確的定量評定,但單獨采用臨床評估預測卒中患者運動功能的恢復情況具有局限性，尤其是最初發(fā)病時神經功能缺損癥狀嚴重的患者[15]。為了提高預測效能，本研究聯合FA和FMA對卒中后患者的運動功能進行預測，結果表明感興趣區(qū)FA值聯合FMA在運動功能轉歸總體變異度中的貢獻占40.6%，優(yōu)于單獨使用以上指標進行預測，該聯合評估方案有助于指導臨床治療方案的選擇。

本研究結果還指出rFA與運動功能具有密切關系，第1周和第12周經DTI檢測患健側rFA與FMA相關，差異均具有統(tǒng)計學意義(分別是r=0.31,P=0.01；r=0.46,P=0.03)，說明rFA的比值越小，缺血性腦卒中患者的運動功能越差，這與Park等[12]研究結果一致。而本研究中選取大腦腳為檢測區(qū)域，結果表明患側大腦腳FA值較健側下降，這可能是由于缺血性腦卒中后引起功能相關遠隔部位的CST發(fā)生微結構改變如Wallerian變性所致[16]。

有研究者指出在缺血性腦卒中不同的階段，FA在預測運動功能轉歸的預測值是不同的，亞急性期FA降低可預測運動功能減退[17]。本研究納入的受試者均為亞急性期患者，經研究分析得出FA值較鏡像側下降越明顯，其運動功能越差。而Koyama等[18]則指出亞急性期FA與運動結局無顯著相關(r=0.282,P=0.291)。這可能與納入研究的樣本量及運動轉歸的評估量表不同相關。Chen等[19]研究指出，慢性期較高的FA值是良好運動功能結局預測指標。卒中急性期至慢性期過程中監(jiān)測FA值逐漸下降，則可能預示著臨床運動功能的惡化。

綜上所述，本研究證明了聯合使用DTI和FMA可預測卒中后的運動功能的恢復情況，但本研究也存在一定的局限性，如本研究樣本量較少，沒有對腦梗死患者進行亞組分析等。因此，未來仍需更多大樣本多中心的隨機對照臨床試驗評估DTI聯合FMA作為預測和監(jiān)測運動功能康復的價值。應用功能和結構神經影像學技術對卒中患者進行深入研究，有望獲得更可靠的卒中后運動功能轉歸的預測因子，為缺血性腦卒中早期診療提供新的依據。