張艷明 陳 晨 徐冬雪 宋為群※ 霍 速 杜巨豹 申鈺涵

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 100053 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 100038 3.北京瑞安康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 100032

帕金森病(Parkinson disease,PD)是中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，由于多巴胺能使神經(jīng)元的變性丟失，臨床上患者出現(xiàn)靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙等，患者一般采取身體前傾，步行速度加快、步幅小，呈現(xiàn)慌張步態(tài)，由于姿勢(shì)障礙及步態(tài)異常易引起跌倒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。藥物治療替代療法為帕金森患者帶來了福音，癥狀改善明顯，但隨著時(shí)間的延長，藥物劑量的增大，出現(xiàn)相關(guān)副作用，影響臨床藥效[2]。研究表明，改善帕金森患者的平衡功能可降低跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)，還可改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法有四肢肌力強(qiáng)化、核心肌群力量訓(xùn)練、轉(zhuǎn)身訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移等方法[3,4]?？祻?fù)訓(xùn)練配合藥物治療對(duì)改善帕金森患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙已成為近年來的一種趨勢(shì)，動(dòng)靜態(tài)平衡儀訓(xùn)練可以通過調(diào)整身體的重量分布以及重心位置等相關(guān)性視覺反饋訓(xùn)練，目的是恢復(fù)患者的平衡相關(guān)功能，而且四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練儀能夠幫助患者改善和提高身體各關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，并進(jìn)行整體式交叉型的四肢訓(xùn)練，在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用多有報(bào)道[5]。本研究主要將動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用到帕金森病患者康復(fù)訓(xùn)練中，與傳統(tǒng)一對(duì)一訓(xùn)練方法對(duì)比，探討動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者平衡功能及日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的50例原發(fā)性帕金森患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有帕金森患者均符合英國帕金森腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②有運(yùn)動(dòng)障礙和靜止性震顫等癥狀；③簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini mental status examination,MMSE)篩查無明顯認(rèn)知功能障礙，MMSE評(píng)分>23分；④疾病嚴(yán)重程度根據(jù)修訂的Hoehn-Yahr分級(jí)在2.5～3級(jí)，表現(xiàn)為雙側(cè)肢體受累；⑤治療前帕金森患者使用過多巴胺及左旋多巴制劑，在康復(fù)訓(xùn)練中能確保適合的藥物治療劑量；⑥自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有酒精、藥物濫用史；②有精神癥狀、聽覺障礙、視覺障礙、理解障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者；③依從性極差不能配合試驗(yàn)；④有腦卒中史，同時(shí)還具有帕金森特征的階梯進(jìn)展；⑤在運(yùn)動(dòng)治療中有藥物改變的。(3)終止標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；②自行退出試驗(yàn)者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者以隨機(jī)數(shù)字法分成試驗(yàn)組(25例)和對(duì)照組(25例)，試驗(yàn)組患者男性11例、女性14例，平均年齡60.32±4.91歲，對(duì)照組男性10例、女性15例，平均年齡60.64±5.15歲。按倫理學(xué)要求簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程、MMSE評(píng)分等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

1.2 方法 對(duì)兩組帕金森患者均進(jìn)行藥物治療，并以帕金森藥物治療原則為依據(jù)，給患者進(jìn)行個(gè)體化治療[7]。對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練和四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.1 動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練：采用BIODEX Balance System(德國生產(chǎn))進(jìn)行平衡功能評(píng)估及訓(xùn)練。在訓(xùn)練前先進(jìn)行平衡功能評(píng)估，然后根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，選定治療方案。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：姿勢(shì)穩(wěn)定性訓(xùn)練、穩(wěn)定性范圍訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、隨機(jī)控制性訓(xùn)練、下肢負(fù)重能力訓(xùn)練。靜態(tài)平衡訓(xùn)練過程：分別訓(xùn)練視覺功能、本體感覺功能及前庭感覺功能，隨著患者重心矢狀面的旋轉(zhuǎn)，平臺(tái)與視窗可以發(fā)生0～100%旋轉(zhuǎn)。動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練過程：囑患者根據(jù)要求站在指定位置，根據(jù)屏幕上光標(biāo)的移動(dòng)調(diào)節(jié)重心，包括向前、向后、向左、向右、步行功能和上下樓梯等重心調(diào)整訓(xùn)練及患側(cè)肢體的負(fù)重訓(xùn)練。通過調(diào)節(jié)重心活動(dòng)范圍角度、重心速度移動(dòng)快慢、穩(wěn)定性控制能力來改善動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)難度。訓(xùn)練20分鐘/次，2次/天，5次/周，為期4周。

1.2.2 四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練：采用美國進(jìn)口四肢聯(lián)動(dòng)(Nustep TRS-4000)訓(xùn)練儀輔助運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。主要訓(xùn)練方法：①利用四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練儀對(duì)患者四肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，早期患者可以通過健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)患者出現(xiàn)主動(dòng)的功能性動(dòng)作，如上肢進(jìn)行伸夠的動(dòng)作和下肢進(jìn)行蹬踏動(dòng)作，從而模擬日常步行；當(dāng)患側(cè)肌力達(dá)三級(jí)及以上時(shí)，囑患者用患側(cè)肢體帶動(dòng)健側(cè)肢體進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。②軀干功能控制訓(xùn)練，可以有效改善腰背肌的控制能力，進(jìn)而有助于恢復(fù)患者軀干的早期控制力。訓(xùn)練過程中如果出現(xiàn)胸悶、心悸等不適時(shí)需停止訓(xùn)練。訓(xùn)練20分鐘/次，2次/天，5次/周，為期4周。

1.2.3 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：采用常規(guī)的一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練，具體包括：利用PT床、爬行墊，調(diào)節(jié)患者重心的支撐面積大小、穩(wěn)定協(xié)調(diào)控制程度以及支持面的軟硬程度訓(xùn)練患者的平衡功能，采用觸覺、視覺提示、言語提醒及矯正鏡自我反饋等方法訓(xùn)練患者的身體姿勢(shì)控制及重心各個(gè)方向轉(zhuǎn)移，包括：翻身-坐起訓(xùn)練、坐位和站立位平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。訓(xùn)練30分鐘/次，2次/天，為期4周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后均進(jìn)行Berg平衡量表、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試、改良的Barthel指數(shù)評(píng)定。

1.3.1 Berg平衡量表(Berg balance scale， BBS)：共14個(gè)項(xiàng)目，包括獨(dú)立坐位、坐到站、站到坐、獨(dú)立站立位、床椅的轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)圈、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉(zhuǎn)身1周、雙足交替踏臺(tái)階、雙足前后站立、單腿站立。每個(gè)項(xiàng)目范圍為0～4分，總分共56分，分值越高，平衡能力越強(qiáng)[8]。

1.3.2 起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(time up and go test,TUGT)評(píng)定：采用“起點(diǎn)行走”計(jì)時(shí)測(cè)試方法測(cè)試3次，每次中間休息 1～2分鐘，最后取3次的平均數(shù)值作統(tǒng)計(jì)分析[9]。

1.3.3 改良的Barthel指數(shù)評(píng)定(modified Barthel index,MBI)：該評(píng)分共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，其中8項(xiàng)為自我照顧活動(dòng)，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移，2項(xiàng)為行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)，包括平地行走或以輪椅行進(jìn)50m、上下樓梯。該量表總分為100分，得分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好[10]。

2.結(jié)果

治療前，兩組患者的BBS量表、TUGT測(cè)試評(píng)分、MBI評(píng)分比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后BBS量表、TUGT測(cè)試評(píng)分、MBI評(píng)分高于治療前(P<0.01)，且兩組比較試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前、后BBS量表、TUGT測(cè)試、MBI評(píng)分比較(分)

注：與本組的治療前結(jié)果比較，*P<0.01，與對(duì)照組治療后結(jié)果比較#P<0.01。。

3.討論

帕金森是常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病之一，目前隨著我國人口化老齡的發(fā)展，帕金森發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)。帕金森的常規(guī)基礎(chǔ)治療是藥物治療，但有些患者不能完全治愈，而且隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，用藥量越來越大，治療費(fèi)用昂貴且療效不理想。疾病發(fā)展到晚期，患者會(huì)出現(xiàn)全身的肌肉強(qiáng)直、四肢僵硬，將會(huì)導(dǎo)致臥床不起，死于并發(fā)癥[11,12]。帕金森患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及因跌倒所致的身體傷害概率是健康老年人的5倍以上，患者一旦發(fā)生反復(fù)跌倒的情況，其生存時(shí)間及生活質(zhì)量與一般帕金森患者相比會(huì)更差[13,14]。采用多種康復(fù)治療手段目的是為了盡量減少患者藥物的使用劑量，通過配合藥物治療，延長患者的獨(dú)立生活時(shí)間，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，延緩病程。

在本研究中，利用動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練及四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，經(jīng)過4周的治療后，試驗(yàn)組帕金森患者的平衡能力及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制功能優(yōu)于對(duì)照組。人體平衡有賴于運(yùn)動(dòng)和感覺系統(tǒng)的協(xié)作共同完成。當(dāng)外來干擾破壞平衡時(shí)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)通過踝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)、髖關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)及跨步調(diào)節(jié)機(jī)制將重心調(diào)整到正常范圍或重建新的平衡[15,16]。帕金森患者在步行停止時(shí)由于臀部的肌肉活動(dòng)范圍較小，軀干調(diào)節(jié)重心范圍不夠，因此出現(xiàn)平衡失調(diào)致使患者跌倒，患者的姿勢(shì)不穩(wěn)可能與其本體感覺障礙有關(guān)。帕金森患者行走不穩(wěn)、容易跌倒可能的危險(xiǎn)因素還包括下肢肌肉力量減弱，下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能及下肢的控制能力是步行最重要的決定因素[17]。四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練是利用患者自身肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體、上肢屈曲伸展與下肢蹬踏進(jìn)行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，模擬日常步行；對(duì)帕金森患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的周圍肌肉、韌帶進(jìn)行牽拉，使其關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大；分級(jí)抗阻式四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，能夠增強(qiáng)患者的腰背肌力量，提高軀干控制能力，改善軀干穩(wěn)定性及軀干的平衡功能。隨著患者的平衡功能和軀干控制能力的提高，軀干穩(wěn)定性也會(huì)相應(yīng)提高，患者逐步能夠獨(dú)立完成床-椅的轉(zhuǎn)移及坐-站轉(zhuǎn)移，進(jìn)而提高患者的日常生活活動(dòng)能力[18,19]。Lewis等[20]研究表明，外來的節(jié)律性刺激可以對(duì)其進(jìn)行反饋代償，促進(jìn)患者利用反饋和本體感覺反饋系統(tǒng)進(jìn)行功能重組，提高平衡和步態(tài)等運(yùn)動(dòng)功能[21]。

平衡訓(xùn)練包括靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練儀可以通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)字化處理量化患者的平衡障礙狀態(tài)，進(jìn)行客觀性評(píng)估及量化，利用壓力傳感器的敏感性，評(píng)測(cè)患者的壓力中心，經(jīng)過計(jì)算機(jī)自動(dòng)化轉(zhuǎn)換后得出人體重心，能夠直接評(píng)定患者的平衡功能[22,23]。在平衡訓(xùn)練過程中，通過視覺反饋屏幕，患者能夠?qū)崟r(shí)了解重心的運(yùn)動(dòng)角度及范圍，可以通過及時(shí)調(diào)整自我重心及姿勢(shì)，以此維持自身的平衡狀態(tài)，完成平衡訓(xùn)練的正反饋過程[24,25]。本研究通過對(duì)比兩組患者康復(fù)訓(xùn)練后的平衡狀態(tài)，包括Berg平衡量表、“起立-步行”計(jì)時(shí)測(cè)試，結(jié)果表明試驗(yàn)組患者接受訓(xùn)練后的BBS評(píng)分、TUGT時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡訓(xùn)練、四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練可以有效提升患者的軀干控制功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善患者的平衡控制功能；MBI量表評(píng)分試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，帕金森患者改善生活自理能力明顯較對(duì)照組康復(fù)效果好。

綜上所述，動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡訓(xùn)練聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可以提高帕金森患者的平衡功能及日常生活活動(dòng)能力，改善患者的生活質(zhì)量，有助于患者回歸家庭、回歸社會(huì)。