武孝剛 王金標(biāo) 許少年 袁杰 張永明

高血壓腦出血伴破入腦室是腦血管性疾病中常見的危急重癥，可致患者顱內(nèi)壓迅速增高，病情急劇惡化，具有較高的致死、致殘率[1,2]。如何快速緩解顱高壓，且能及時(shí)準(zhǔn)確地了解顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化，并根據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行及時(shí)有效的治療是提高此類患者治愈率的關(guān)鍵。另外，此類患者術(shù)后常伴有躁動(dòng)不安等危險(xiǎn)因素，將增加顱內(nèi)壓及腦灌注壓，提高再出血發(fā)生率和病死率，因此適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可提高患者舒適度，穩(wěn)定血壓，改善預(yù)后[3,4]。本研究回顧性分析解放軍第一〇五醫(yī)院神經(jīng)外科169例高血壓腦出血破入腦室的患者，聯(lián)合運(yùn)用持續(xù)動(dòng)態(tài)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，療效明顯，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇我院神經(jīng)外科自2015年1月至2017年12月收治的高血壓腦出血破入腦室的患者 169例為研究對(duì)象。（1）高血壓病史；（2）年齡 45～70歲；（3）發(fā)病后CT證實(shí)為高血壓腦出血破入腦室，GCS≤12分；（4）入院后均行側(cè)腦室額部置管外引流術(shù)；（5）患者或家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦動(dòng)脈瘤及腦血管畸形等；（2）合并其他嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性臟器疾病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）隨訪6個(gè)月內(nèi)死亡。

3.患者分組：監(jiān)測(cè)治療組（57例）：持續(xù)腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦室外引流，術(shù)后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；治療組（69例）：?jiǎn)渭兡X室外引流，術(shù)后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；對(duì)照組（43例）：僅單純腦室外引流。3組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 3組患者一般資料比較

二、手術(shù)方法

1.手術(shù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方案：各組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，均行雙側(cè)腦室額角置管外引流術(shù)（穿刺點(diǎn)選冠狀縫前2～2.5 cm，旁開正中失狀竇先2～3 cm。穿刺方向與矢狀面平行，垂直雙側(cè)外耳道假想連線）。行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病例，一側(cè)腦室外引流管采用腦室型顱內(nèi)壓引流管引流，并外接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（法國(guó)索菲薩公司），連續(xù)監(jiān)測(cè)引流7～10 d。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將顱內(nèi)壓分為 4 級(jí)[5]：（1）正常，壓力為 5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）輕度增高，壓力為 16～20 mmHg；（3）中度增高，壓力為 21～40 mmHg；（4）重度增高，壓力＞40 mmHg。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者若顱內(nèi)壓＜15 mmHg，則不予以使用脫水劑；若顱內(nèi)壓持續(xù)波動(dòng)于15～20 mmHg，排除其他顱外致顱內(nèi)壓增高因素，且持續(xù)超過5 min，給予20%甘露醇（山東齊都藥業(yè)有限公司）150 mL快速靜脈滴注，并觀察顱內(nèi)壓變化情況；若顱內(nèi)壓持續(xù)＞20 mmHg，常規(guī)使用脫水劑，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，并觀察壓力變化。

2.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案：治療組和監(jiān)測(cè)治療組在術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）聯(lián)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司）治療：首次負(fù)荷劑量采用右美托咪定1 μg/kg聯(lián)合舒芬太尼0.5 μg/kg靜脈推注，推注時(shí)間超過10 min，而后以右美托咪定 0.2～0.7 μg·kg-1·h-1聯(lián)合舒芬太尼 0.2～1.8 μg·kg-1·h-1靜脈注射維持。

3.觀察指標(biāo)：（1）3組患者入院時(shí)、治療后1個(gè)月及治療后6個(gè)月患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[6]；（2）3組患者入院和出院6個(gè)月時(shí)的GCS、GOS評(píng)分以及NICU平均住院時(shí)間；（3）3組治療后甘露醇使用量及電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良反應(yīng)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，用LSD法行兩兩比較分析組間差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比

治療前3組患者神經(jīng)功能缺損差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而監(jiān)測(cè)治療組經(jīng)治療后 1、6個(gè)月神經(jīng)功能缺損評(píng)分都顯著優(yōu)于治療組及對(duì)照組，而治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分都顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

二、3組患者GCS、GOS評(píng)分及NICU住院時(shí)間對(duì)比

治療前各組患者GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而監(jiān)測(cè)治療組治療后1個(gè)月GCS評(píng)分、6個(gè)月GOS評(píng)分及NICU住院時(shí)間均顯著優(yōu)于治療組及觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 3組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 3組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比（±s，分）

與對(duì)照組比，aP＜0.05；與治療組比，bP＜0.05

?

表3 3組患者總體預(yù)后對(duì)比（±s）

表3 3組患者總體預(yù)后對(duì)比（±s）

與對(duì)照組比，aP＜0.05；與治療組比，bP＜0.05

?

三、3組患者甘露醇使用量及不良反應(yīng)比較

與對(duì)照組相比，治療組患者的甘露醇使用量及不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而相較于治療組，監(jiān)測(cè)治療組患者的甘露醇使用量及不良反應(yīng)均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 4。

表4 3組患者甘露醇使用量及不良反應(yīng)對(duì)比

討 論

高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期高血壓使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血，急性期死亡率高達(dá)52%[7]。國(guó)外有研究表明，36%～50%的高血壓腦出血伴發(fā)破入腦室[8]。Tuhrim等[9]報(bào)道高血壓腦出血合并破入腦室患者30 d的死亡率為43%，而單純腦實(shí)質(zhì)出血患者死亡率僅有9%。

腦出血后，出血側(cè)半球受壓腫脹明顯，而且出血周邊腦組織缺血、水腫等因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，而破入腦室者更可能出現(xiàn)梗阻性腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，迫使顱內(nèi)壓急劇升高[10,11]。單純通過臨床表現(xiàn)和查體，通常難以及時(shí)判斷患者病情，且出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，多處于病情危重狀態(tài)，治療效果不佳。而持續(xù)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)具有操作簡(jiǎn)便、精確性高等特點(diǎn)，近年來已被臨床廣泛接受，且可通過間斷或持續(xù)性腦室外引流降低顱內(nèi)壓[12]。本研究表明，采用動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可實(shí)時(shí)掌握患者顱內(nèi)壓變化情況，并根據(jù)顱內(nèi)壓結(jié)果調(diào)整甘露醇使用劑量及頻次，將經(jīng)驗(yàn)性脫水轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性脫水，從而進(jìn)一步提高療效，避免脫水劑過度使用，減少電解質(zhì)紊亂及腎功能損傷等并發(fā)癥，保證了有效的腦灌注壓，減少了腦繼發(fā)性損害，改善了預(yù)后。

監(jiān)測(cè)過程中顯示腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓的改變往往先于臨床癥狀的出現(xiàn)，故顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化。如果經(jīng)脫水及腦脊液適量引流后顱內(nèi)壓在短時(shí)間內(nèi)仍持續(xù)不降或急劇升高，則提示存在再出血或急性腦水腫的可能。而當(dāng)顱內(nèi)壓變化較大時(shí)，應(yīng)積極排除躁動(dòng)不安、引流管不暢、呼吸道受阻、體位改變、電解質(zhì)紊亂等可致顱內(nèi)壓增高的因素。

腦出血術(shù)后可因腦組織損傷導(dǎo)致的精神障礙、術(shù)區(qū)疼痛、呼吸道不暢、尿管刺激等使患者煩躁不安，處于應(yīng)激狀態(tài)之中，表現(xiàn)為血壓高、心率快，甚至可致顱內(nèi)壓升高，增加再出血可能[13]。本研究采用的右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用，而舒芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用[14,15]。二者均具有作用快、持續(xù)時(shí)間短及不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示監(jiān)測(cè)治療組患者治療后神經(jīng)功能缺損程度、GCS評(píng)分、GOS評(píng)分變化、NICU住院時(shí)間、甘露醇使用量及不良反應(yīng)方面均優(yōu)于其他組。故有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，避免術(shù)后患者處于血壓不穩(wěn)狀態(tài)，減少顱內(nèi)壓升高因素，提高治療效果。

綜上所述，采用動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療高血壓腦出血伴破入腦室可顯著提高療效，適合臨床中廣泛推廣應(yīng)用。