楊鋒 孫凱峰 王利文 渠瑞 孫璇 李錫昆 郭忠忠 王翀

開顱手術(shù)是治療顱內(nèi)血腫有效、快速、便捷的治療方式，術(shù)后處理及術(shù)后并發(fā)癥均關(guān)系到患者的預(yù)后。由于多數(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死患者有昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此臨床不易識(shí)別，常于病情加重或無(wú)預(yù)期改善時(shí)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)[1]。若不能早期正確診斷、及時(shí)治療，會(huì)使患者病情進(jìn)一步加重，甚至危及生命。本研究回顧分析自2010年6月至2017年12月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的22例顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)并發(fā)腦梗死患者的臨床資料，旨在降低患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：22例患者中，男性 15例，女性7例；年齡40～60歲8例，≥60歲14例，平均年齡（62±12）歲；致傷原因：自發(fā)性腦出血 10例，車禍傷9例，墜落傷3例；入院時(shí)GCS評(píng)分≤8分者17例，10～11分者 5例。

2.術(shù)前診斷：本組患者入院后均行顱腦CT檢查，顯示均有中線結(jié)構(gòu)移位，移位＞1.0 cm 19例，0.5～1.0 cm 3例；其中基底節(jié)區(qū)血腫8例、腦葉內(nèi)血腫2例、額顳頂硬膜下/硬膜外血腫7例、顳枕頂硬膜下/硬膜外血腫5例。

3.治療：入院后1 h內(nèi)全部行開顱血腫清除術(shù)，行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)清除挫傷腦組織，早期使用鈣離子拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及活血化瘀藥物等，并保證充分的氧供給、穩(wěn)定血壓等（圖1A）。

圖1 顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)并發(fā)腦梗死典型患者術(shù)前、術(shù)后CT圖

4.預(yù)后評(píng)估：術(shù)后根據(jù)患者病情予以復(fù)查顱腦CT或MRI檢查，了解顱內(nèi)血腫清除情況及腦梗死面積、范圍和腦血流灌注顯像情況，根據(jù)影像結(jié)果指導(dǎo)患者用藥?；颊叩臍埣渤潭葏⒄铡度梭w損傷傷殘程度分級(jí)》和生活能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

二、結(jié)果

1.術(shù)后即刻或術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT：22例患者中，13例顯示同側(cè)枕葉腦梗死，5例顯示同側(cè)顳葉及額葉梗死，4例顯示同側(cè)額顳頂枕葉大面積腦梗死，形狀規(guī)則，影像學(xué)資料符合大腦血管走形分布（圖 1）。

2.術(shù)后3～7 d復(fù)查顱腦CT或MRI檢查：腦血流灌注顯像顯示梗死區(qū)局部可見腦血流恢復(fù)，其中1例出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死，13例大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死基本均恢復(fù)，4例大腦半球梗死患者未見腦供血恢復(fù)情況。患者術(shù)后基本正常7例、輕殘5例、重殘3例、死亡7例。

三、討論

顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死是術(shù)后并發(fā)癥之一。Ganham對(duì)腦外傷后小腦幕切跡疝患者的尸解表明，多數(shù)患者均有缺血性腦損害，一般認(rèn)為其由原發(fā)性腦損傷（如腦挫裂傷、腦血管損傷等）后的繼發(fā)性損害導(dǎo)致[2]。這需要與外傷性腦梗死相鑒別，外傷性腦梗死的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被外傷的早期癥狀所掩蓋從而造成誤診，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為，傷后有或無(wú)意識(shí)障礙，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、肢體麻木、眩暈、意識(shí)障礙等，或上述表現(xiàn)加重。對(duì)重度顱腦損傷患者，若出現(xiàn)用外傷無(wú)法解釋的癥狀和體征或小腦幕切跡疝患者腦疝原因解除后意識(shí)狀況無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)高度警惕腦梗死合并癥的發(fā)生[3]。顱內(nèi)血腫造成血液黏稠度增加，紅細(xì)胞變形能力下降，細(xì)胞膜三磷酸腺苷酶活性下降，同時(shí)血管損傷釋放組織凝血活酶，激活血漿凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福寡獫{內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)血小板黏著、聚集而形成血栓，是腦梗塞形成的內(nèi)在基本因素[4-6]。

外傷造成的腦梗死患者長(zhǎng)期血腫壓迫可使腦內(nèi)血管扭曲、牽拉變形等造成血管閉塞形成供血區(qū)梗塞，對(duì)于此類患者CT掃描第一次為陰性者并不能排除腦外傷性腦梗死癥狀[7]。顱內(nèi)血腫術(shù)后是否發(fā)生腦梗死取決于腦缺血、缺氧的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，術(shù)后術(shù)區(qū)血性降解產(chǎn)物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，致神經(jīng)細(xì)胞壞死及術(shù)后腦水腫進(jìn)行性加重或術(shù)中損傷動(dòng)脈造成腦灌注不足，促發(fā)腦梗死的形成[8-15]。若是腦疝與腦梗死雙重?fù)p害必定嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，盡快手術(shù)減壓、爭(zhēng)取腦疝前手術(shù)、及時(shí)復(fù)查顱腦CT及合理圍手術(shù)期處理是防治重點(diǎn)，對(duì)患者預(yù)后有極大的影響。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）按照標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)操作進(jìn)行梯度減壓。術(shù)中減壓要徹底，注意觀察開顱前后患者血壓變化情況，及時(shí)補(bǔ)液、輸血，糾正患者低血容量情況，避免患者長(zhǎng)時(shí)間低血壓狀態(tài)，尤其是麻醉誘導(dǎo)時(shí)段，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腦腫脹情況需及時(shí)進(jìn)行顱腦CT或術(shù)中超聲檢查，有條件的醫(yī)院可行術(shù)中CT或MRI檢查。注意微創(chuàng)手術(shù)操作，避免不必要副損傷，術(shù)后次日及時(shí)復(fù)查顱腦CT觀察術(shù)后顱內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死并干預(yù)治療。（2）避免應(yīng)用提高血液粘滯度的藥物，可于術(shù)后應(yīng)用丹參制劑降低血液黏稠度。腦梗死患者需早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑解除腦血管痙攣、糾正低血容量、維持正常顱內(nèi)壓、降低血黏度且不使用抗纖溶藥物，可預(yù)防腦梗死的發(fā)生。（3）大腦半球梗死多由患者大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷形成血栓及血管內(nèi)硬化斑塊脫落栓塞造成，術(shù)中患者體位擺放需合理，避免過(guò)度扭曲患者頸部，尤其是60歲以上老年人。（4）圍手術(shù)期注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能，可于術(shù)前、打開硬腦膜及清除血腫后檢查血D-二聚體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血異常，杜絕彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，防止微血栓形成，避免腦梗死的發(fā)生。

綜上所述，顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死的高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)提前預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)于確診腦梗死的患者應(yīng)早期使用鈣離子拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及活血化瘀藥物等，并保證充分的氧供給、穩(wěn)定血壓等，可大幅提高搶救的成功率，降低致死致殘率。