莫小艾 蔣開平 李建鴻

廣東省佛山市中醫(yī)院 (廣東 佛山， 528000)

我國(guó)肝衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，臨床表現(xiàn)以慢加急性肝衰竭(ACLF)為主。目前西醫(yī)多采用抗病毒、護(hù)肝等綜合治療為主，終末期多用人工肝或肝移植，中西醫(yī)結(jié)合治療在HBV-ACLF的救治中發(fā)揮著重要作用，可以降低ACLF患者病死率、提高治愈好轉(zhuǎn)率。甘露消毒丹首見于《續(xù)名醫(yī)類案》[1]，具有清上暢中滲下同行、清熱利濕解毒并用的特點(diǎn)，臨床上用于慢性乙型肝炎(CHB)濕熱疫毒型的治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高和研究水平愈發(fā)深入，醫(yī)學(xué)界對(duì)各種疾病的研究逐漸深入到分子水平，腫瘤壞死因子(TNF)-α和白介素-6(IL-6)成為研究肝衰竭機(jī)理的熱點(diǎn)。為此，我們觀察甘露消毒丹對(duì)HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)濕熱證患者TNF-α和IL-6表達(dá)變化的動(dòng)態(tài)干預(yù)，探討甘露消毒丹治療HBV-ACLF的機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年11月廣東省佛山市中醫(yī)院肝病科住院部HBV-ACLF患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組，每組54例，所有患者均順利完成治療。治療組54例,男30例，女24例；年齡(34.3±4.1)歲，病程(14±2.6)d。對(duì)照組54例，男28例，女26例；年齡(32.9±3.5)歲，病程(14±2.9)d。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)廣東省佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：倫審[2016]-008。

1.2 診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝衰竭診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①血清乙肝表面抗原和HBV DNA陽(yáng)性持續(xù)半年以上；②極度乏力，有明顯的消化道癥狀；③黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/l；④出血傾向，INR≥1.5，PT%<40%，并排除其他原因者；⑤失代償性腹水；⑥伴或不伴肝性腦病。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》黃疸(急黃)[3]，辨證為濕熱證。主證：身目俱黃迅速加深、色黃如金，小便短赤，脘腹脹滿，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃白相兼而膩；次證：神疲乏力，大便溏或黏滯不爽，脈弦滑數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合HBV-ACLF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合黃疸病濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②自愿參加試驗(yàn)并堅(jiān)持服用中藥者；③年齡20～50歲；④患者同意并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并甲型、丙型、丁型肝炎病毒感染者；②存在膽道結(jié)石、藥物及溶血、肝癌等其他原因所致黃疸者；③精神病患者、妊娠或哺乳期婦女；④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏者；⑤未按要求嚴(yán)格用藥者。

1.5治療方法

1.5.1基礎(chǔ)治療 參考《肝衰竭診治指南(2012年版)》:①臥床休息；②腸道營(yíng)養(yǎng)支持；③補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿；④抗病毒治療(恩替卡韋片0.5mg/次，1次/d，口服，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字YBH01492012)；⑤合并感染者，加用抗生素抗感染治療。

1.5.2治療組治療 采用基礎(chǔ)治療+甘露消毒丹中藥復(fù)方治療。甘露消毒丹處方組成:滑石(先煎)、茵陳各30g，川貝母、藿香各15g，黃芩、石菖蒲、木通、豆蔻(后下)、射干各10g，連翹20g，薄荷(后下)5g。藥物購(gòu)自本院中藥房，由本院藥劑科代煎為水煎劑，每日1劑，每劑煎至200ml，早晚分服，1周為1個(gè)療程，觀察2個(gè)療程。

1.5.3對(duì)照組治療 采用基礎(chǔ)治療。1周為1個(gè)療程，觀察2個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1肝功能和凝血功能指標(biāo) 治療前后分別檢測(cè)患者肝功能和凝血功能指標(biāo)(ALT、AST、TBil、ALB)，采用德國(guó)西門子全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)(ADVIA2400-1),使用原裝配套試劑；凝血功能(PTA)，采用日本希森美康公司分析儀檢測(cè)(CA7000)，使用加Thromborel S試劑。

1.6.2 TNF-α和IL-6 分別使用西門子DPC1000和西門子DPC2000及其配套試劑，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。

1.6.3安全性指標(biāo) 治療前后分別檢查1次血、尿、便常規(guī)，腎功能，心電圖。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能和凝血功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能生化指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后TNF-α和IL-6比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.4 不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià) 治療過(guò)程中，兩組患者血、尿、便常規(guī)及腎功能、心電圖等安全性指標(biāo)均未出現(xiàn)異常變化。

3 討論

肝衰竭是患者出現(xiàn)或進(jìn)展的急性發(fā)作性肝功能不全，是一類特定且罕見的綜合征，表現(xiàn)為既往肝功能正常的患者出現(xiàn)肝臟血液檢測(cè)急性異常，引發(fā)凝血功能障礙，并出現(xiàn)肝性腦病導(dǎo)致患者神志改變，伴或不伴有肝外器官功能衰竭[4]。肝衰竭發(fā)病快，疾病復(fù)雜、高死亡率，使得其防治受到很大限制，傳統(tǒng)內(nèi)科治療并不能有效逆轉(zhuǎn)肝衰竭患者的病情，從肝衰竭發(fā)病機(jī)制中尋找有效的藥物作用靶點(diǎn)，可提高肝衰竭的治療療效。直接或間接抑制/興奮免疫功能造成肝細(xì)胞大量急性或慢性壞死是肝衰竭的重要機(jī)制。TNF-α和IL-6不僅在免疫細(xì)胞的成熟、活化、免疫調(diào)節(jié)等一系列過(guò)程中發(fā)揮重要作用，它還參與機(jī)體的多種生理及病理反應(yīng)。多項(xiàng)研究顯示[5,6]，降低血清TNF-α和IL-6表達(dá)，從而減少肝細(xì)胞凋亡，可減輕肝細(xì)胞損傷。在肝衰竭疾病進(jìn)展中，內(nèi)源性和外源性毒素除直接損傷肝可刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放大量的TNF-α和IL-6等炎癥細(xì)胞因子，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的變性、壞死、凋亡及功能衰竭[7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)肝衰竭患者TNF-α和IL-6產(chǎn)生、釋放、介導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡等方面進(jìn)行了大量的研究，TNF-α和IL-6分泌過(guò)多是誘導(dǎo)肝衰竭患者肝損傷的重要特征之一[8]。TNF-α和IL-6持續(xù)高水平，可持續(xù)不斷地破壞肝臟導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，使得肝功能持續(xù)不可修復(fù)，肝臟不能滅活毒素，進(jìn)而又導(dǎo)致TNF-α和IL-6等炎癥因子的不斷產(chǎn)生，對(duì)肝臟的損害造成惡性循環(huán)，并可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征等[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,HBV-ACLF屬中醫(yī)學(xué)“急黃、瘟(疫)黃”范疇，核心病機(jī)是“濕熱交蒸，毒瘀搏結(jié)”，早期以濕熱證候群表現(xiàn)為主，故清熱利濕法是HBV-ACLF黃疸論治的最基本治法之一。甘露消毒丹主要治療暑、濕熱疫之病且邪在氣分、濕熱并重之證，用于治療HBV-ACLF濕熱證，病機(jī)吻合，方證相應(yīng)。甘露消毒丹有效提高HBV-ACLF的臨床療效機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：HBV 屬溫病中的 “疫毒”，甘露消毒丹通過(guò)清熱解毒的藥理作用發(fā)揮抗HBV病毒作用，一方面直接殺滅病毒，抑制病毒復(fù)制，另一方面可通過(guò)阻斷TNF-α和IL-6產(chǎn)生、阻抑TNF-α和IL-6介導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡、影響TNF-α上下游通路等方面抑制肝損傷。甘露消毒丹方中黃芩可通過(guò)抑制Kupffer細(xì)胞的NF-kB通路激活而降低TNF-α產(chǎn)生阻止肝損傷，且影響TNF-α上下游通路等方面抑制肝損傷[10]。本臨床研究結(jié)果表明，HBV-ACLF患者經(jīng)西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療和甘露消毒丹聯(lián)合治療后， ALT、AST、TBil、ALB、PTA等主要指標(biāo)的恢復(fù)程度及臨床療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組 TNF-α和IL-6較對(duì)照組明顯下降，說(shuō)明甘露消毒丹在HBV-ACLF治療過(guò)程中抑制了TNF-α和IL-6的產(chǎn)生。

綜上分析，甘露消毒丹聯(lián)合內(nèi)科基礎(chǔ)治療可降低肝衰竭患者TNF-α和IL-6的含量，從而提高HBV-ACLF濕熱證患者的臨床療效。