張玉飛 靳書祥

【摘要】目的：評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)置換治療老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：回顧性分析，2012年1月-2015年9月，醫(yī)院共開展關(guān)節(jié)置換術(shù)46例，納入置換組，其按照年齡、性別、病情、WOMAC評(píng)分、發(fā)生部位，一對(duì)一選擇同期開展非關(guān)節(jié)置換術(shù)（包括截骨術(shù)、廣泛性關(guān)節(jié)清理術(shù)）46例，納入對(duì)照組。對(duì)比手術(shù)以及康復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、再手術(shù)情況。結(jié)果：觀察組隨訪（19.5±3.5）個(gè)月，對(duì)照組（20.0±4.0）個(gè)月。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月以及末次隨訪HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組下肢腫脹、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率高于對(duì)照組，再手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)置換治療老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎在改善膝關(guān)節(jié)功能方面療效更好，可減少再手術(shù)率，但是創(chuàng)傷更大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的耐受提出了更高的要求。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)置換；臨床療效

膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，簡稱膝骨關(guān)節(jié)炎，是一種常見的關(guān)節(jié)骨病。該病發(fā)生與年齡增長、肥胖與超重、遺傳代謝等因素有關(guān)，60歲以上人群發(fā)生率可以達(dá)到60%～80%，是老年人喪失勞動(dòng)能力、生活質(zhì)量下降的主要原因y對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎治療以手術(shù)為主，主要包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)。臨床上一般認(rèn)為對(duì)于伴有畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥的對(duì)象，應(yīng)首選膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。但也有學(xué)者認(rèn)為單純的截骨術(shù)等非置換術(shù)也可滿足需求。本文采用回顧性分析，以2012年1月～2015年9月，醫(yī)院開展的關(guān)節(jié)置換以及非置換術(shù)治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者入組，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析，2012年1月～2015年9月，醫(yī)院共開展關(guān)節(jié)置換術(shù)46例，納入置換組，其中男21例、女25例。年齡（65.3±7.8）歲，病程（11.2±3.4）年。膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)評(píng)分（42.4±8.9）分。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（65.7±8.2）分。左側(cè)20例，右側(cè)26例。按照年齡、性別、病情、WOMAC評(píng)分、發(fā)生部位，一對(duì)一選擇同期開展非關(guān)節(jié)置換術(shù)（包括截骨術(shù)、廣泛性關(guān)節(jié)清理術(shù)）46例，納入對(duì)照組，其中男20例、女26例，年齡（64.6±7.5）歲，病程（10.9±3.2）年。膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)評(píng)分（41.5±7.4）分。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（64.6±8.1）分。左側(cè)20例，右側(cè)26例。兩組對(duì)象年齡、性別、手術(shù)部位、病程、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)評(píng)分等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組對(duì)象年齡、性別、發(fā)病部位、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療；②臨床分期Ⅲ-Ⅳ期；③可耐受；④單側(cè)病變；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受；②有膝關(guān)節(jié)置換史，進(jìn)行翻新手術(shù)治療；③存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況，多次保守手術(shù)；④其他可能導(dǎo)致下肢功能障礙的疾病，如糖尿病足；⑤未能獲得隨訪，隨訪時(shí)間≤6個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 置換組

硬膜外麻醉或全麻，電子充氣式止血帶，壓力250～300mmHg。膝前正中切口骸旁內(nèi)側(cè)入路，屈膝位手術(shù)，術(shù)中需要清除骨椎、處理脛骨平骨缺損、松解平衡內(nèi)外側(cè)副韌帶、松解外側(cè)支持帶，根據(jù)病情需要，必要時(shí)聯(lián)合去神經(jīng)化。選擇合適的假體試模，達(dá)到滿意的效果后安置，安置引流管。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，生命體征平穩(wěn)、引流管拔除后，安排康復(fù)訓(xùn)練。加強(qiáng)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)。當(dāng)炎癥得到控制、膝關(guān)節(jié)屈曲>90°、切口愈合可出院。術(shù)后第3、6、12個(gè)月復(fù)查，中西醫(yī)結(jié)合治療，膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 對(duì)照組

廣泛性的關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、軟骨成形術(shù)等，考慮患者病情、年齡大小、運(yùn)動(dòng)量多少、下肢力線是否異常、對(duì)療效的期望值大小等，個(gè)體化的手術(shù)策略。術(shù)前與置換術(shù)基本相同，術(shù)中量保留正常的滑膜，僅切除病變的滑膜、脂肪墊以及變性增生肥厚滑膜皺囊。處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)容易折斷且不穩(wěn)定的骨贅。針對(duì)各種軟骨以及軟骨下骨，都需要及時(shí)處理，否則處理其他致病因素。針對(duì)韌帶，需要根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估是否需要進(jìn)行韌帶重建，對(duì)于那些不穩(wěn)定、功能影響較大、韌帶斷裂損傷，需要進(jìn)行重建。聯(lián)合處理軟骨病變，少部分甚至需要進(jìn)行軟骨成形術(shù)、鉆孔微骨折處理，若處理得當(dāng)，可以達(dá)到恢復(fù)正常的狀態(tài)。

1.3發(fā)觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月以及末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，隨訪期間再手術(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、HSS評(píng)分等計(jì)量資料，服從正態(tài)分布，采用（Mean±SD）（x±s）表示，置換組與對(duì)照組采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況、再手術(shù)情況采用率表示，比較采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)康復(fù)情況對(duì)比

觀察組隨訪（19.5±3.5）個(gè)月，對(duì)照組（20.0±4.0）個(gè)月。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月以及末次隨訪HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥與再手術(shù)情況對(duì)比

觀察組下肢腫脹、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率高于對(duì)照組，再手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

本次研究顯示，相較于截骨術(shù)、廣泛性膝關(guān)節(jié)清理術(shù)等非置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，觀察組術(shù)后6個(gè)月HSS、末次隨訪HSS評(píng)分分別達(dá)到（99.4±8.4）、（85.6±7.5），均在85分以上，可以滿足自身的需求。需要注意的是對(duì)于老年人而言，絕大多數(shù)無需工作，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)要求存在一定的差異，單純從治療期望來看，非置換手術(shù)在術(shù)后早期也可滿足需求，但隨著時(shí)間的推移，膝關(guān)節(jié)功能會(huì)快速下降[2]。非置換手術(shù)并不能起到根治效果，特別是對(duì)于畸形等病變的處理效果并不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在許多不足，手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血量更大、住院時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率較高，另有報(bào)道顯示少部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)象還會(huì)并發(fā)深靜脈血栓形成，甚至失敗死亡。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)至今仍然是一種高風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象，對(duì)患者耐受提出了較高的要求。開閘膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅需要重視手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)中安全、技術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)管理，還需要重視輔助治療，充分考慮患者康復(fù)條件、耐受、對(duì)療效的期望，避免盲目手術(shù)，提高治療綜合效益。目前針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然存在許多爭議，如滑膜切除、假體的選擇等，這些都對(duì)醫(yī)院的置換術(shù)技術(shù)管理水平提出了較高的要求[3-4]。近年來加速康復(fù)外科等理念也開始應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，一定程度上降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)隨著假體的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的綜合獲益仍然會(huì)有明顯的進(jìn)步，發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值[5]。

4 小結(jié)

關(guān)節(jié)置換治療老年膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎在改善膝關(guān)節(jié)功能方面療效更好，可減少再手術(shù)率，但是創(chuàng)傷更大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的耐受、技術(shù)管理水平提出了更高的要求。

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