洪海燕，周莉珍，阮煒

（1.江西省景德市第三人民醫(yī)院心內科，江西 景德鎮(zhèn) 333000；2.江西省景德市第三人民醫(yī)院護理部，江西 景德鎮(zhèn)333000；3.江西省景德市第三人民醫(yī)院導診，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

NSTE-ACS是非ST段抬高型急性冠脈綜合征的英文縮寫，是一種臨床表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死和不具有穩(wěn)定性的心絞痛的疾病，該疾病的病情復雜，病情發(fā)展快，且具有較高的死亡率，如沒有得到及時有效的治療和搶救會使得患者的醫(yī)療風險提高GRACE評分系統(tǒng)是ACS患者危險分層的最佳方法，可以準確預測患者院內及6個月死亡風險，甚至能預測5年死亡風險并輔助決定早期介入干預策略［1］，是ACS危險分層的“金標準。在NSTE-ACS患者圍手術期中應用GRACE評分系統(tǒng)給予其有效的干預手段，可有效改善其圍手術期相關指標[2-3]。因此，本次研究中對GRACE評分在NSTEACS患者圍手術期干預中的應用進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選取2017年1月～2018年1月在本院接受治療的50例NSTE-ACS患者作為研究對象，按照隨機分配原則將其分為兩組，對照組和研究組，每組25例，其中UA35例，非ST段抬高性心肌梗死15例，冠脈造影35例，支架植入術15例。對照組中有男12例，女13例；年齡50～68歲，平均年齡（59.11±0.68）歲。研究組中有男15例，女10例；年齡47～81歲，平均年齡（67.27±0.99）歲。對照組根據(jù)目前護理規(guī)范進行常規(guī)護理,研究組首先對其進行GRACE評分，根據(jù)評分確定危險分層給予個性化護理，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，可進行觀察比較。

納入標準：患者表現(xiàn)為胸痛、胸悶及頭暈不適，經診斷為為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。

排除標準：患有嚴重的焦慮或抑郁癥的患者；患有急性消化道出血的患者；患有急性胰腺炎的患者；患有急性主動脈夾層的患者；患有急性胸外傷的患者；患有精神障礙的患者；臨床資料不完整的患者；中途退出研究的患者。

1.2 方法 對照組采用ACS常規(guī)護理干預，研究組采用GRACE評分系統(tǒng)的?？谱o理模式，經過GRACE評分系統(tǒng)培訓合格的護士進行評分分層后決定分管的責任護士，見表1。

表1 GRACE評分系統(tǒng)危險評分級別（n=25）Table1 GRACE scoring system risk score level(n=25)

1.2.1 根據(jù)評分確定危險程度，給患者建立警示標識，給予相應的護理，并建立GRACE動態(tài)評分表，該表能動態(tài)顯示病情進展，指導護士對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預見性護理，見表2。

表2 GRACE動態(tài)評分系統(tǒng)（n=25）Table 2 GRACE dynamic scoring system(n=25)

1.2.2 研究組根據(jù)對NSTE-ACS患者的GRACE評分評估結果來制定相應的個性化護理，具體干預方法：①對接診護士進行培訓，要求接診護士對GRACE評分系統(tǒng)熟練掌握，根據(jù)評分進行危險分層，將GRACE評分＜108分的患者劃分為低危組，將GRACE評分在109～140分的患者劃分為中危組，將GRACE評分＞140的患者劃分為高危組[4]。②低危組患者由N0或N1級護士負責，護士對患者負責全程接待行入院護理,對患者進行體征監(jiān)測和病史采集，并對患者進行生化檢查、影像學檢查及超聲檢查；遵醫(yī)囑給予保守治療，按臨床救治流程標準進行干預治療，連續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓、內生肌酐、心肌酶譜等動態(tài)變化，主動與患者溝通及時了解患者要求，GRACE評分每天評估1次。③中危組患者由N2或N3級護士負責，在低危組護理基礎上同時負責采集患者心電圖，心肌生化標志物，連續(xù)心電監(jiān)護，吸氧、備臨時起搏器，搶救用藥、搶救車，嚴密觀察心率、心律、血壓等生命體征，對可能出現(xiàn)的低血壓、心率失常等并發(fā)癥進行風險評估并做好相關的預防及處理措施，一旦發(fā)生高度房室傳導阻滯心臟驟停，立即協(xié)助醫(yī)生對需要進行心肺復蘇及電除顫等患者進行搶救工作。GRACE評分每天評估1次，1周后每3天評估1次。④高危組患者由護士長或N4級護士負責，除了對患者實行低危組和中危組的護理措施以外，應迅速為患者建立其靜脈通路，對其進行心電監(jiān)護，并進行吸氧治療和心肌標志物檢測，為了預防患者出現(xiàn)惡性心律失常的情況，護理人員應采取相關的搶救措施[6]。評估結束后，應馬上與導管室聯(lián)系，做好接臺準備，為患者建立起外周靜脈通路，并快速給予患者抗凝、止痛、補液、控制心律、抗血小板、維持血壓及營養(yǎng)心肌等治療，對患者的心電進行嚴密監(jiān)控，并對其進行連續(xù)的心肌標志物檢查，對患者進行風險評估及準備急救相關用品；協(xié)助醫(yī)生進行術前準備。責任護士在術前要將患者的病情、手術的必要性和風險性詳細告知家屬，并將治療方案與其進行講解，對其情緒進行安撫；建立GRACE危險評分結果動態(tài)表，每1次換班就進行評估1次，觀察1周后改為每天評估1次。

1.2.3 健康宣教 低危組：每天查房時向患者講解與冠心?、蚣壪嚓P預防知識，對患者進行心絞痛發(fā)作的急救措施教育，若患者無并發(fā)癥情況，可讓其進行簡單的活動，講解運動的必要性，教會患者自我監(jiān)測。中高危組：告知患者及其家屬入住CCU的必要性，疾病與情緒的聯(lián)系，及時告知患者目前的治療信息和冠動脈介入治療的相關知識，以防出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

1.2.4 出院隨訪 出院前1周對患者進行GRACE評分評估，根據(jù)患者的評分結果進行相應的健康宣教，囑咐患者要定期到院復診；若患者為低危組，每月進行1次門診隨訪，連續(xù)6個月；若患者為中高危組，每月進行1次電話隨訪和問診隨訪，3個月后改為每月1次門診隨訪；根據(jù)患者評分對其進行相應的活動量知道，告知患者及其家屬如何對高危因素進行識別及對應的處理方式。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者出院前1周GRACE評分、治療費用、住院時間和護理滿意度、健康知識掌握情況、并發(fā)癥發(fā)生情況；對護理人員的護理質量進行評估，護理質量總分為100分，若分數(shù)＜60分為不合格，若分數(shù)＞60分且＜70分為合格，若分數(shù)≥70分且＜85分為良好，若分數(shù)＞85分為優(yōu)秀，分數(shù)越高護理質量越優(yōu)；采用問卷調查的方式對患者及患者家屬進行護理滿意度評估，總分為100分，若分數(shù)＜60分為不滿意，若分數(shù)＞60分且＜75分為一般，若分數(shù)≥75分且＜90分為滿意，若分數(shù)＞90分為非常滿意，分數(shù)越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療費用、住院時間和出院前1周GRACE評分、健康知識掌握情況、術后并發(fā)癥發(fā)生比較 研究組的治療費用、住院時間和出院后1周GRACE評分較優(yōu)，且與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的治療費用、住院時間和出院后1周GRACE評分、健康知識掌握情況、并發(fā)癥發(fā)生比較（±s）Table 3 Two groups of patients'treatment cost,length of stay and 1weeks after discharge GRACE score,health knowledge and complications(±s)

表3 兩組患者的治療費用、住院時間和出院后1周GRACE評分、健康知識掌握情況、并發(fā)癥發(fā)生比較（±s）Table 3 Two groups of patients'treatment cost,length of stay and 1weeks after discharge GRACE score,health knowledge and complications(±s)

P值0.00 0.00 0.00 0.00 0.03項目治療費用（萬元）住院時間（天）出院后GRACE 1周評分（分）并發(fā)癥發(fā)生健康知識掌握情況對照組（n=25）1.81±0.37 13.64±1.34 89.36±5.37 10.31±2.33 38.71±16.91研究組（n=25）1.53±0.27 8.34±1.27 83.36±4.98 7.81±2.43 12.69±15.51 t值3.05 14.35 4.09 3.71 2.63

2.2 兩組患者的護理質量和滿意度 研究組的護理質量和滿意度較高，且與對照組相比，兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的護理質量和滿意度（±s，分）Table 4 Nursing quality and satisfaction of two groups of patients(±s，score)

表4 兩組患者的護理質量和滿意度（±s，分）Table 4 Nursing quality and satisfaction of two groups of patients(±s，score)

P值0.00 0.00項目護理質量滿意度對照組（n=25）70.23±5.69 76.39±6.98研究組（n=25）83.74±5.51 88.32±6.01 t值8.52 6.47

3 討論

GRACE評分系統(tǒng)是針對NSTE-ACS患者的病情及風險的一種評估手段，是世界上第一個針對ACS患者進行觀察的評分系統(tǒng)，具有前瞻性。該系統(tǒng)可以通過對患者初始入院進行風險評估，對其危險評分進行劃分，將患者的各種危險因素進行細化并進行分級定量，從而使得護理干預變得更加科學和合理[5]。

在本次研究中，研究組運用了GRACE評分系統(tǒng)來評估病情，并根據(jù)患者的情況給予不同的個性化護理方案進行干預，這可以很好的避免ACS常規(guī)護理中，資歷較淺的護士負責病情比較危急患者的情況出現(xiàn)，還可指導護士對患者實施預見性護理，從而患者可以得到及時有效的護理干預，有效降低患者的風險率[6]。建立警示標識，使護士在評估時有據(jù)可依，收集資料時有側重點，督促護士按規(guī)范及時完成相應檢查，并且能更準確反映病情；增加各班護士尤其是夜班護士的風險意識及預警意識，使其在巡視病房，觀察病情時抓住重點；其中采用的警示標識，還能啟示患者提高自我保護意識，學會主動關心自已安全風險，監(jiān)督護士執(zhí)行情況，積極配合護士工作，有效預防護理安全隱患［7］。在本次研究中，研究組的治療費用、住院時間和出院前1周GRACE評分明顯優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明GRACE評分在NSTE-ACS患者圍手術期干預中的效果顯著，可縮短患者的住院時間，促進患者恢復，減少醫(yī)療費用。根據(jù)GRACE評分來制定個性化護理是一種護理分層管理方式，由資歷較淺的護士負責病情較輕的患者，護士可以在護理中不斷積累經驗，從而更好的提升護理質量，而病情較重的患者由資歷較豐富的護士負責，這可使患者得到有效的護理干預，降低醫(yī)療護理過程中不安全設計，操作及行為，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡風險，從而使得患者可以得到及時有效的治療，提高治愈率[8]。從本次研究結果看出，應用GRACE評分研究組的護理質量明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且護理滿意度也優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明GRACE評分的應用還有效的提高患者及其家屬的滿意度，降低醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)，緩解緊張的醫(yī)患關系。

綜上所述，在NSTE-ACS患者圍手術期干預中應用GRACE評分作為患者病情評估工具，能快速有效的對患者進行危險分層，提早給予護理干預，減少手術并發(fā)癥，降低患者死亡率，提高生命質量,減少大量的醫(yī)療資源的浪費，有效的提高護理質量和患者及其家屬滿意度，緩解緊張的醫(yī)患矛盾，有助于分層管理工作的開展，值得臨床上推廣應用。