刁燕顏 鐘耐容 陳麗英 蔡雪珍 陳瑜暉

肺結(jié)核在我國(guó)是一種高發(fā)病，對(duì)人體危害大，是我國(guó)十大死亡病因之一。結(jié)核病患者的治療管理是結(jié)核病控制策略的一項(xiàng)重要內(nèi)容，結(jié)核病患者治療效果關(guān)鍵取決于合理的化療方案及有效的治療管理，結(jié)核病治療的時(shí)間周期很長(zhǎng)，不規(guī)律、不足量服用藥物還很容易造成致病菌產(chǎn)生耐藥性，后續(xù)治療反而更加困難，提高患者的服藥依從性成為治療該病的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核治療依從性是指結(jié)核病人在接受治療的整個(gè)過程中遵從醫(yī)囑和治療建議的程度。臨床上治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵在于正確、規(guī)范地使用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病病人依從性的高低將直接影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸，不規(guī)范的化療或過早停藥常常導(dǎo)致抗結(jié)核治療失敗和耐藥性結(jié)核的產(chǎn)生?；颊咭缽男越档陀卸喾矫娴脑?，第一，部分病人對(duì)醫(yī)生信任不足，這由醫(yī)患關(guān)系的好壞而決定，醫(yī)患關(guān)系不信任一定程度造成了不遵醫(yī)囑行為；第二，結(jié)核患者對(duì)結(jié)核病的危害性和嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足；第三，抗結(jié)核藥物種類多、不良反應(yīng)重、臨床癥狀體征明顯緩解等原因，加上病人不了解規(guī)律用藥和完成足夠療程的重要性，導(dǎo)致患者漏服藥或停藥；第四，有些結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)上比較困難，迫于生存壓力往往難以遵從醫(yī)囑。這些因素最終導(dǎo)致治療失敗，不但增加患者痛苦，還浪費(fèi)較多的醫(yī)療資源[1-2]。結(jié)核病的治療及轉(zhuǎn)歸大部分取決于患者服藥依從性的高低，不規(guī)則服藥導(dǎo)致了患者耐藥性的增加，足量、規(guī)律、全程、聯(lián)合服藥能夠有效減少耐藥結(jié)核的發(fā)生，對(duì)治愈結(jié)核起著非常重要的作用，一直以來，除非有嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺結(jié)核患者住院治療的很少，大多數(shù)病人為門診治療，因此，隨時(shí)督導(dǎo)患者定時(shí)和規(guī)范化服用抗結(jié)核藥物成為了醫(yī)務(wù)人員面臨的一個(gè)難題，采取高效及有效的手段對(duì)初治肺結(jié)核患者進(jìn)行規(guī)范的服藥督導(dǎo)和教育十分必要。孫秀儀等[3]認(rèn)為患者對(duì)結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足、不遵守醫(yī)囑服藥是導(dǎo)致治療失敗的首要原因。及時(shí)有效隨訪是提高患者服藥依從性的方法，電話隨訪是傳統(tǒng)的隨訪方式，隨著信息科技的發(fā)展，微信成為一種高效便捷的交流手段及新興的觀察隨訪手段。張婷[4]等運(yùn)用微信教育的方式能有效提高初治結(jié)核患者服藥依從性，但是，我們通過觀察研究發(fā)現(xiàn)單單通過微信教育患者提高依從性的效果有限，為此，我們采用微信教育+打卡督導(dǎo)的方式研究其對(duì)結(jié)核患者的依從性及治療有效性的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

收集廣東省結(jié)核病控制中心2017-2018年陸續(xù)收治的80例確診為肺結(jié)核患者，男43例，女37例，年齡17～63歲。本研究共分A1(電話隨訪組)、A2(微信打卡督導(dǎo)組)兩組，每組40例，因結(jié)核患者并非同時(shí)就診而是陸續(xù)而來，分組采用隨機(jī)數(shù)字法，將陸續(xù)收治的病人隨機(jī)分成兩組，即電話隨訪組、微信教育督導(dǎo)組。入組條件：①診斷結(jié)果符合《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃工作指南2008年版》；②無明顯認(rèn)知障礙；③無嚴(yán)重肝腎功能不全，無嚴(yán)重并發(fā)癥，需接受半年結(jié)核化療藥物治療；④常年使用手機(jī)，小學(xué)以上文化水平。排除以下病例:①藥物過敏者;②心、肝、腎功能不全者;③有嚴(yán)重胃腸疾病者;④體重低于30 kg者;⑤有精神疾患者如抑郁癥、精神分裂等疾病;⑥聾啞和智力障礙者;⑦孕婦。本研究共收集患者80例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組被試在性別、年齡、教育程度等一般資料經(jīng)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)

一般情況A1(電話隨訪組)(n=40)A2(微信打卡督導(dǎo)組)(n=40)P年齡—45.56±6.2348.12±5.49>0.05性別男2521>0.05女1519教育程度初中及以下1316>0.05高中 /中專1716大學(xué)及以上108

1.2 方法

1.2.1 A1(電話隨訪組) 電話隨訪為常規(guī)的隨訪手段，凡進(jìn)入該組的成員，從確診帶藥的第一天開始，由專門護(hù)士打家庭電話了解患者一般情況、服藥次數(shù)、藥物不良反應(yīng)，告知患者提供應(yīng)掌握的結(jié)核病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，尤其是結(jié)核病容易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象的問題，按時(shí)、按量服藥的重要性，收集患者疑問并嘗試解答。到第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月各進(jìn)行一次電話隨訪。以半年為期，半年后本中心復(fù)查胸部CT, 同時(shí)進(jìn)行結(jié)核服藥依從性的量表測(cè)試。

1.2.2 A2(微信打卡督導(dǎo)組) 微信打卡督導(dǎo)組的成員，同樣從確診帶藥的第一天開始，加入由課題組專門設(shè)立的結(jié)核治療微信群，有一名專職護(hù)士通過微信群向每一個(gè)患者推送各種結(jié)核病相關(guān)信息，包括結(jié)核的致病菌、傳播途徑、臨床癥狀、結(jié)核藥物、耐藥結(jié)核菌、規(guī)律服用結(jié)核藥物的重要性、結(jié)核藥物的副作用、如何處理患者的痰、如何補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、如何保持家居環(huán)境干凈等等，頻率為每周3次，每次推送1至3條上述相關(guān)知識(shí)，形式有文字、圖片、視頻、網(wǎng)頁(yè)鏈接等，盡量保證每條信息具有科普性，使大部分患者能理解。對(duì)患者存在疑問或不懂的問題給予及時(shí)記錄并解決。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及干預(yù)，由于大部分結(jié)核病患者都有不同程度焦慮，即擔(dān)心將結(jié)核預(yù)后情況及傳染給家人等，專職護(hù)士負(fù)責(zé)正向引導(dǎo)患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，應(yīng)用同伴理論，鼓勵(lì)治療效果好的患者將治療經(jīng)驗(yàn)在微信平臺(tái)上進(jìn)行分享交流，以鼓勵(lì)其它患者，增強(qiáng)信心，提高治療依從性。另外，還要求每個(gè)患者自確診帶藥后每次服用藥物都要在微信上@一次群主，即本中心門診部的專職護(hù)士，同時(shí)專職護(hù)士制訂每位患者一份表格并做好服藥登記。如發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)登記并采取相關(guān)措施確保患者及時(shí)規(guī)律地服用抗結(jié)核藥物。這些患者以半年為期，半年后回本中心復(fù)查結(jié)核相關(guān)檢查，同時(shí)進(jìn)行結(jié)核服藥依從性的量表測(cè)試。

1.2.3 依從性量表測(cè)試 兩組被試均采用的量表也是張斯鈺[5]推薦的MMAS-8-item version漢化版調(diào)查患者的服藥依從性量表。通過問卷法得出每位患者的服藥依從性。采用的量表是張斯鈺推薦的 MMAS-8-item version漢化版調(diào)查患者的服藥依從性量表，一共有8道題，前7道題答“否”得1分，反之不得分，第8 題有5個(gè)選項(xiàng)分別為“從來不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”，分值分別為1 分、0.75 分、0.50 分、0.25分、和0 分?？偡? 分，分?jǐn)?shù)越低，服藥依從性越低，得分小于6 分為依從性低，得分8 分為依從性高，6～7分為中等。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺結(jié)核患者服藥依從性的比較

表2 兩組肺結(jié)核患者服藥依從性比較 n(%)

2.2 兩組治療后根據(jù)CT檢查前后結(jié)果對(duì)比

表3 兩組肺結(jié)核患者治療有效率比較 n(%)

3 討論

3.1 微信打卡督導(dǎo)能有效提高肺結(jié)核患者的服藥依從性及治療有效性

結(jié)核藥物服藥依從性是評(píng)價(jià)結(jié)核病人是否按照醫(yī)囑治療的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它直接影響結(jié)核治療的治愈率。由于肺結(jié)核是一種慢性可傳染性疾病，其治療方案具備一定的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性，有些肺結(jié)核病人難以治愈的原因往往是因?yàn)闆]有得到正規(guī)有效的治療。治療期間醫(yī)患溝通的不足常常導(dǎo)致患者沒有得到有效治療，隨著電腦及智能手機(jī)的普及，網(wǎng)絡(luò)信息化的加速發(fā)展，當(dāng)今社會(huì)正處于互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，微信作為一種免費(fèi)的即時(shí)通訊工具，近年來在日常生活中得到了極大地普及，通過將患者加入到微信群，醫(yī)務(wù)人員能夠遠(yuǎn)程和患者進(jìn)行直接溝通交流，克服了地域的限制，為患者答疑解難，建立了更好的醫(yī)患關(guān)系。而且，在微信群中，患者之間也可以互相進(jìn)行交流，“同伴教育”給未積極服藥的患者提供了良好的示范作用，從而可以鼓勵(lì)結(jié)核患者，提高其依從性。另外，我們建立了專門的微信公眾號(hào)，通過公眾號(hào)發(fā)布關(guān)于結(jié)核的健康教育知識(shí)，強(qiáng)化患者的治療意識(shí)，增強(qiáng)患者治愈結(jié)核的信心，從而提高服藥依從性[6]。電話隨訪是比較傳統(tǒng)的隨訪方式，醫(yī)生與患者直接進(jìn)行口頭上的交流溝通，最能讓患者理解醫(yī)生，讓患者感覺到親切、溫暖，但是由于醫(yī)互人員日常工作繁忙，難以經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，導(dǎo)致患者依從性常常受影響。從我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電話隨訪對(duì)于服藥依從性是最差的，最大原因還是監(jiān)督隨訪頻率過少，這也是難以解決的矛盾，電話隨訪會(huì)大大增加醫(yī)生的工作量，不切實(shí)際。微信是最近幾年流行的高效溝通工具，不僅能傳輸聲音，還能傳輸圖片、文件、視頻、網(wǎng)頁(yè)鏈接，形式更加多樣化，同時(shí)還支持視頻對(duì)話，讓患者接受更多生動(dòng)形象的健康教育知識(shí)。但是微信教育也是醫(yī)生單方面進(jìn)行的，患者只是被動(dòng)的接收信息，具體的效果因人而異。因?yàn)橥扑托畔⒁约八鸭畔⒁惨欢ǖ臅r(shí)間，加上相同的信息容易讓患者厭倦，所以醫(yī)生并不能每天發(fā)送，需要花費(fèi)一定時(shí)間。本研究在微信督導(dǎo)中，增加了微信打卡方法，結(jié)果顯示，微信打卡督導(dǎo)組的服藥依從性及治療有效率均明顯高于電話隨訪組(P<0.05)，對(duì)肺結(jié)核的治療的有效率也明顯高于電話隨訪組(P<0.05)。進(jìn)一步說明運(yùn)用微信對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行督促教育能夠有效提高肺結(jié)核患者的服藥依從性，微信打卡督導(dǎo)組的治療有效性高于電話隨訪，提示利用微信打卡督導(dǎo)教育的方法能夠提高患者的服藥依從性及治療有效性。

3.2 微信打卡督導(dǎo)教育的優(yōu)點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值

微信目前已成為人們?nèi)粘Ｉ钪兄匾娜粘贤üぞ遊7]。在結(jié)核病患者中微信的應(yīng)用同樣非常廣泛，尤其是在中青年這個(gè)年齡段，由于他們幾乎每天都在用微信，所以通過微信向他們發(fā)布疾病相關(guān)知識(shí)及服藥管理內(nèi)容變得更加有效，微信對(duì)于結(jié)核病患者的督導(dǎo)管理具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過微信平臺(tái)進(jìn)行督導(dǎo)教育有很多優(yōu)點(diǎn)：第一，通過微信進(jìn)行督促教育，醫(yī)務(wù)人員無需線下親自對(duì)患者進(jìn)行隨訪，有效地節(jié)約了隨訪時(shí)間，提高了隨訪效率，拉近了患者和醫(yī)務(wù)人員之間的距離，減輕了患者焦慮緊張的情緒，讓患者增強(qiáng)治療信心；第二，通過微信平臺(tái)，患者提出的一些共性的疑問可以一并進(jìn)行解答，達(dá)到事半功倍的效果；第三，微信為是一款免費(fèi)軟件，下載安裝簡(jiǎn)便，使用靈活，操作難度小，無需患者額外支付費(fèi)用，減少了往返醫(yī)院的次數(shù)，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些與其他傳統(tǒng)督導(dǎo)方式相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。為了提高患者的參與度，我們選擇了微信打卡這一新方式，效果顯著，較大地提高了患者服藥依從性。微信打卡簡(jiǎn)單易行，讓患者每次服用藥物時(shí)都進(jìn)行打卡，最大限度地提高了結(jié)合患者微信的使用頻率，對(duì)患者規(guī)律及時(shí)服藥起到了督促的作用，而患者及時(shí)規(guī)律服藥正是有效治療結(jié)核病的核心，從而使得結(jié)核治療有效率能夠得到提高?；颊叽蚩ㄐ袨樵谖⑿湃旱牟∮阎g也起到了相互提醒的作用，“同伴教育”給未積極服藥的患者提供了良好的示范作用，從而可以鼓勵(lì)結(jié)核患者，提高其依從性。

綜上所述，運(yùn)用微信平臺(tái)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行督促教育能有效提高患者的服藥依從性，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于結(jié)核病的治療和控制，可在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中進(jìn)行推廣[9]。黎意芬等采取電話或家庭訪視病人，從而評(píng)價(jià)結(jié)核病患者情況，指導(dǎo)和提醒患者按時(shí)服藥、查痰、胸部x檢查等[10]，這種電話或家庭訪視病人的方法雖然對(duì)提高病人治療依從性有一定效果，但卻要花費(fèi)醫(yī)務(wù)人員大量的時(shí)間和精力，我們采取通過微信打卡的方式，使得患者依從性提升至更高的水平，從而達(dá)到最佳治療效果的目的。另外，本研究也具有一定的局限性，第一，我們的研究中，研究對(duì)象僅限于我院門診肺結(jié)核患者，且偏于易于使用微信人群，結(jié)核病患者樣本數(shù)量及代表性存在不足。第二，微信公眾平臺(tái)和微信群還有許多需要改進(jìn)的地方，如回復(fù)患者問題不及時(shí)、教育內(nèi)容和形式不夠豐富和形象等。第三，我們選取的樣本為廣州市本地患者，且研究樣本范圍比較局限，不足以代表整個(gè)結(jié)核病患者群體，樣本量較小，容易產(chǎn)生選擇性偏倚，今后有待于對(duì)更大樣本及不同區(qū)域的結(jié)核患者進(jìn)行進(jìn)一步研究。如何利用微信功能實(shí)施更人性化助力結(jié)核病防控，提高患者的治療依從性，更好地服務(wù)于結(jié)核病患者，有待于醫(yī)護(hù)人員今后進(jìn)一步的研究和探索。