宋 濤 劉玉美 梁志強(qiáng) 雷 宇 杜雨華 李 華 吳桂鋒 李笑顏 劉 文 劉志輝

據(jù)統(tǒng)計[1]，2014-2016年全國在校學(xué)生數(shù)分別為2.05億、2.07億和2.09億，均占全國總?cè)丝诘?5%左右。毫無疑問，對于結(jié)核這一主要經(jīng)由呼吸道傳播的慢性傳染病控制而言，學(xué)校結(jié)核病防治不容忽視。而且學(xué)校是人群高度集中的場所，無論從接觸的距離還是從接觸時間看，學(xué)生之間、師生之間均為密切接觸關(guān)系，一旦此群體中存在結(jié)核病傳染源(目前的研究表明：涂片檢查陽性結(jié)核病患者為主要傳染源[2])，就極有可能導(dǎo)致學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情暴發(fā)。因此，不做好學(xué)校結(jié)核病控制工作，小則直接影響學(xué)生本人及其他學(xué)生的身心健康，大則重要影響學(xué)校正常學(xué)習(xí)生活秩序甚至造成社會不良影響，2017年11月湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會通報的兩所中學(xué)結(jié)核病暴發(fā)性流行即為例證[3]。正是由于學(xué)校結(jié)核病防治工作的重要，國家疾病控制中心專門編制了《學(xué)校結(jié)核防治工作手冊》。但基層如何有效實施，則需依據(jù)各自不同的情況因地制宜、據(jù)情施策，這就必須從深入了解本地區(qū)的學(xué)生結(jié)核病流行疫情和防治工作現(xiàn)狀入手。為此，作為廣州市越秀區(qū)結(jié)核病控制工作的主要承擔(dān)者，我們對本地區(qū)2010-2016年學(xué)生肺結(jié)核流行及治療管理情況進(jìn)行了初步分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 資料分析方法

1.2.1 學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率分析 依廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核報告病例數(shù)除以該區(qū)當(dāng)年度總?cè)丝跀?shù)計算學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率(1/10萬)，當(dāng)年人口數(shù)采用年中人口數(shù)方法計算，計算方法[4]如下：年中人口數(shù)= (上年年末人口數(shù) + 當(dāng)年年末人口數(shù))÷2。我們通過廣州市統(tǒng)計網(wǎng)獲得(http://www.gzstats.gov.cn/gzStat1/chaxun/njsj.jsp)查得2009-2016年年末廣州市越秀區(qū)常住人口數(shù)(萬)分別為116.70(男58.70、女58.00)、116.97(男58.70、女58.27)、117.17(男58.62、女58.55)、117.21(男58.50、女58.71)、117.51(男58.51、女59.00)、117.54(男58.35、女59.19)、115.68(男58.15、女59.33)和117.44(男57.95、女59.49)，則2010-2016年年中人口數(shù)(萬)分別為116.84(男58.70、女58.14)、117.07(男58.66、女58.41)、117.19(男58.56、女58.63)、117.36(男58.51、女58.85)、117.53(男58.43、女59.10)、116.61(男58.25、女59.26)和116.56(男58.05、女59.41)。

1.2.2 學(xué)生肺結(jié)核流行疫情分組分析 對學(xué)生肺結(jié)核進(jìn)行如下分組分析：①按病原學(xué)檢測結(jié)果分組，分為抗酸菌涂片染色檢查陽性與陰性兩組，前者目前被人們視為結(jié)核病主要傳染源[2]；②為便于同類研究數(shù)據(jù)比較，依據(jù)文獻(xiàn)[5]將患者按5歲～、10歲～、15歲～、20歲～和25歲～分為5個年齡組；③根據(jù)學(xué)生的不同學(xué)習(xí)階段，將患者分為小學(xué)生、初中生、高中生(包括職業(yè)高中與技校)和大學(xué)生(包括研究生)4組。

1.2.3 治療與管理的相關(guān)定義 根據(jù)目前全國結(jié)核病防治管理規(guī)范確定相關(guān)概念：①“初治”指從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療、不規(guī)則化療未滿1個月的患者；②“復(fù)治”指因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個月或初治失敗、復(fù)發(fā)患者；③“督導(dǎo)”指由督導(dǎo)人員直接面視下服藥；④“管理”指患者在治療全程中，主要通過對患者加強(qiáng)結(jié)核病健康教育，定期門診取藥，家庭訪視，復(fù)核患者服藥情況(核查剩余藥品量、尿液抽檢)，誤期(未復(fù)診或未取藥)追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥；⑤“強(qiáng)化期督導(dǎo)”指患者在治療強(qiáng)化期采用“督導(dǎo)”方式，治療繼續(xù)期采用“管理”方式；⑥“全程督導(dǎo)”指治療全過程均采取“督導(dǎo)”方式進(jìn)行治療；⑦“全程管理”指治療全過程均采取“管理”方式進(jìn)行治療；⑧“治愈”指患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片陰性結(jié)果，其中1次在完成治療時；⑨“完成療程”指患者完成規(guī)定療程，但完成療程時無痰涂片檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用頻數(shù)分布統(tǒng)計描述廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核的報告發(fā)病率、各組間的百分構(gòu)成及不同治療管理方式、治療結(jié)局等相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 2010-2016年廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病情況

以同時期總?cè)丝跀?shù)計算，2010—2016年廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率(1/10萬)分別為4.71、7.00、4.78、4.43、6.38、5.66和4.80；男、女性別報告發(fā)病率分別為6.38和4.39，男性肺結(jié)核報告發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，具體情況見表1。

表1 2010—2016年廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病情況

2.2 患者抗酸菌涂片檢查情況

在442例患者中，有441例患者進(jìn)行了抗酸菌涂片檢查，涂陽患者195例，占患者總數(shù)的44.12%；在男、女性別分別分析中，男、女學(xué)生涂陽患者的百分構(gòu)成分別為42.31%/46.96%。各年度具體情況見表2。

2.3 學(xué)生肺結(jié)核的年齡分布

90%以上的肺結(jié)核發(fā)生在15～25歲年齡，具體情況見表3。

2.3 學(xué)生肺結(jié)核的學(xué)習(xí)階段分布

在442例患者中，409例患者報告了學(xué)校單位，有33例拒絕報告學(xué)校信息。依已報告學(xué)校信息對學(xué)校進(jìn)行統(tǒng)計，409例學(xué)生肺結(jié)核患者來自268所大、中、小學(xué)，且無學(xué)校發(fā)生結(jié)核聚集性流行疫情[注：結(jié)核聚集性流行疫情指一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)發(fā)生10例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病病例，或出現(xiàn)結(jié)核病死亡病例。[6])。從表4可以看到，學(xué)生結(jié)核病在高中與大學(xué)生中占約90%的比例。

2.3 學(xué)生肺結(jié)核患者的治療管理情況

在報告學(xué)生結(jié)核病患者中，初治病例435例、占98.42%，復(fù)治病例7例、占1.58%。其中53.62%、41.18%和4.98%的患者分別接受了全程管理、全程督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)治療管理模式，最終99.77%的患者完成療程或治愈(見表5)。

表2 2010-2016年廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核抗酸菌涂片檢查情況 (n)

表3 2010-2016年廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核的年齡分布 (n)

表4 2010-2016年廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核的學(xué)生類別分布 (n)

表5 2010-2016年廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核治療管理與治療轉(zhuǎn)歸情況 (n)

3 討論

對于我國學(xué)生肺結(jié)核的流行疫情，杜昕等[5]報告2008年我國全人口與學(xué)生的肺結(jié)核報告發(fā)病率(1/10萬)分別為88.52和4.96，陳偉等[7]則以全國學(xué)生人口數(shù)為基數(shù)報告了2008—2012年的學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率，2008年、2012年分別為27.39和16.63。我們依據(jù)地區(qū)總?cè)丝跀?shù)計算的2010—2016年廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率分別為4.70、7.00、4.78、4.43、6.38、5.62和4.77，和全國學(xué)生結(jié)核病流行趨勢相比，可以推斷本地區(qū)學(xué)生結(jié)核病流行水平呈現(xiàn)兩大特點：一是報告發(fā)病率總體高于全國同時期學(xué)生肺結(jié)核流行水平；二是全國學(xué)生肺結(jié)核流行呈現(xiàn)不斷下降趨勢，但本地區(qū)學(xué)生肺結(jié)核流行疫情下降不明顯。目前，天津市報道2005—2015年其學(xué)生肺結(jié)核占全人口肺結(jié)核總數(shù)的8.92%[8]，云南省、南京市以學(xué)生人口為基數(shù)的學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率則分別為19.1/10萬和11.77/10萬[9-10]。根據(jù)這些報道數(shù)據(jù)，我們似乎可以推斷學(xué)生人群的結(jié)核病發(fā)生率遠(yuǎn)低于全人口結(jié)核病發(fā)生率。但從表4可以看到廣州市越秀區(qū)90%以上的學(xué)生肺結(jié)核發(fā)生在年齡為15～25歲的高中生及大學(xué)生，上述文獻(xiàn)報道也基本如此，而國家統(tǒng)計局統(tǒng)計年鑒在校學(xué)生人數(shù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示2010-2016年間高中生及大學(xué)生人數(shù)約學(xué)生人口總數(shù)的33%，我們不難推算高中生及大學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率應(yīng)在50/10萬左右，學(xué)校結(jié)核病流行形勢確實不容樂觀。當(dāng)然，也非常遺憾：在本分析過程中，我們未能獲得廣州市越秀區(qū)各類學(xué)校在校學(xué)生人數(shù)數(shù)據(jù)，只能依據(jù)國家的總體數(shù)據(jù)進(jìn)行粗略估算。在以后的學(xué)校結(jié)核病控制工作中，我們需要把事情做細(xì)，如對本地區(qū)的在校學(xué)生人數(shù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確掌握等，以更高水平地把握本地區(qū)學(xué)生結(jié)核病流行疫情和有的放矢地制定與持續(xù)改進(jìn)學(xué)校結(jié)核病控制政策。至于占學(xué)生總?cè)藬?shù)2/3的小學(xué)生、初中生為何結(jié)核病發(fā)病率低，我們認(rèn)為應(yīng)是我國對新生兒普遍實施卡介苗接種的使然，應(yīng)該成為卡介苗預(yù)防接種對兒童抗結(jié)核保護(hù)作用的有力證據(jù)[11]。

在關(guān)注本地區(qū)學(xué)生肺結(jié)核高發(fā)病率的同時，我們還必須注意到：廣州市越秀區(qū)學(xué)生肺結(jié)核中涂陽病例的比例遠(yuǎn)高于上述其它地區(qū)學(xué)生肺結(jié)核流行的相關(guān)研究，涂陽病例作為結(jié)核病強(qiáng)力傳染源，在學(xué)校極易引致聚集性的暴發(fā)，值得我們高度警惕。為何涂陽病例比例較高，我們的分析認(rèn)為為患者就診延誤(即患者主訴結(jié)核病可疑癥狀開始至患者就醫(yī)的時間)所致(將另文分析發(fā)表)，說明本地區(qū)的學(xué)校結(jié)核病健康促進(jìn)工作中還有很多事情要做。與此同時，我們也很高興地看到：即使涂陽病例比例較高，但在此七年間本地區(qū)無一起學(xué)校結(jié)核病聚集性流行疫情暴發(fā)，報告病例的治療管理到位率和成功治療率均達(dá)99.77%，這就充分說明本地區(qū)學(xué)校結(jié)核防治工作的卓有成效。另外，我們還必須正視：在442例病例中有33例拒絕提供學(xué)校單位信息，學(xué)生及家長出于免遭社會歧視或影響學(xué)業(yè)的心理思維尚能理解，但目前學(xué)校結(jié)核疫情監(jiān)測和報告制度規(guī)定學(xué)校必須報告并協(xié)同結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行抗結(jié)核治療管理，學(xué)校與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的合作水平還有較大的提升空間。綜而觀之，本地區(qū)的學(xué)校結(jié)核控制工作得失兼具，為使本地區(qū)學(xué)校結(jié)核病控制水平更上一個臺階，我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)。