郭美珍

多年來以科室收支結(jié)余來分配獎(jiǎng)金的分配模式，在刺激醫(yī)院各個(gè)科室增收節(jié)支的積極性和提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益上發(fā)揮了重要作用。但這種獎(jiǎng)金分配模式，難以反映各科室特點(diǎn)及實(shí)際工作情況,不能體現(xiàn)醫(yī)院不同崗位的工作差異及勞動(dòng)強(qiáng)度,從而不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性。2017年1月24日，資源社會(huì)保障部、財(cái)政部等四部門頒布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)文)，指出醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)、技術(shù)難度高、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大。建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位收入分配制度改革的重要內(nèi)容，對(duì)增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性和確立公立醫(yī)院激勵(lì)導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性，推動(dòng)公立醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展，都具有重要意義。次強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤[1-3]。

績(jī)效方案的設(shè)置需以效率優(yōu)先、兼顧公平、經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益同步發(fā)展的原則。通過制定績(jī)效考核方案, 實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)金能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值、勞動(dòng)量、崗位風(fēng)險(xiǎn)性,不斷加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù), 改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量, 在經(jīng)濟(jì)效益增長(zhǎng)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)性和公益性目標(biāo)[4]。

我院結(jié)合人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)以及醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，以按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)和資源消耗相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)為理論基礎(chǔ),經(jīng)過近一年的歷史數(shù)據(jù)收集,反復(fù)測(cè)算,集中評(píng)價(jià)建立了以工作量為核心的績(jī)效分配方案,新方案的實(shí)施在激發(fā)員工工作積極性、減少人力資源成本、提高工作效率、控制耗材等方面起到明顯的作用[5]。

1 DRGs與RBRVs的理論概述

DRGs是根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度 、治療方法復(fù)雜程度以及醫(yī)療資源的消耗程度等諸多因素，將住院患者分成若干組。DRGs研究成果于上世紀(jì)七十年代末期，開始用于試點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用的支付，對(duì)不同科室出院病例進(jìn)行分類，其定價(jià)依據(jù)為同一類別的病例組合在不同醫(yī)院出現(xiàn)類似的住院時(shí)間和醫(yī)療成本，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，比較不同醫(yī)院的成本水平或費(fèi)用支付，可用于醫(yī)院的服務(wù)能力、質(zhì)量水平和效率。主要適用于醫(yī)院評(píng)價(jià)，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院部門，可用于有床位臨床科室的工作量評(píng)價(jià)，還可單獨(dú)評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作量，但不能用于醫(yī)技部門工作量的評(píng)價(jià)，亦不適合用于門診或診所。

DRGs是一種既考慮疾病嚴(yán)重性和復(fù)雜性又考慮醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度和醫(yī)療需要的病例組合系統(tǒng)，在進(jìn)行病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，需要多種專業(yè)人員如計(jì)算機(jī)工程師、統(tǒng)計(jì)專家以及其他不同專業(yè)和不同學(xué)科的臨床醫(yī)生共同參加，對(duì)不同治療方式設(shè)置不同的操作編碼(ICD-9)，不同疾病類型也設(shè)置不同診斷編碼(ICD-10)，再依據(jù)個(gè)體特征差異如年齡分段 、體重 、并發(fā)癥、伴隨癥狀等信息進(jìn)行病種分類，可進(jìn)行成本核算。通過核心病種管理可促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)的提升，同時(shí)對(duì)病種成本核算提供可靠依據(jù)，達(dá)到更客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。DRGs具體方法為依據(jù)分組數(shù)據(jù)，計(jì)算出各組權(quán)重、組數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)、時(shí)間消耗指數(shù)、中低風(fēng)險(xiǎn)組病死率。在能力維度評(píng)價(jià)方面，指標(biāo)有DRGs組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)以及CMI值，評(píng)價(jià)的內(nèi)容分別是病種廣度、出院患者的疾病難度水平和住院服務(wù)總產(chǎn)出；在效率維度評(píng)價(jià)方面，指標(biāo)有時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，評(píng)價(jià)內(nèi)容分別為治療同類疾病消耗的間和費(fèi)用；在質(zhì)量維度評(píng)價(jià)方面，指標(biāo)為中低風(fēng)險(xiǎn)組病死率，評(píng)價(jià)的內(nèi)容為質(zhì)量管理水平。有研究發(fā)現(xiàn)以CMI為核心的學(xué)科績(jī)效評(píng)價(jià)模式，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可實(shí)現(xiàn)提高疑難危重病人收治率 、縮短平均住院日及控制費(fèi)用。當(dāng)然，DRGs需要使用分組器分組，因此既對(duì)信息系統(tǒng)要求較高，對(duì)醫(yī)生配合編碼的要求也高[6]。

RBRVS即Resource-based relative value scale的縮寫，是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測(cè)定其費(fèi)用[7]。1989 年美國(guó)總統(tǒng)簽署法律并于1992 年生效，國(guó)內(nèi)學(xué)者也在1992年就對(duì)此評(píng)價(jià)工具高度關(guān)注[8]。將醫(yī)療保險(xiǎn)改為了基于 RBRVS 的支付系統(tǒng)，以CPT-4(Current Procedure Terminology4)即美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的現(xiàn)行診療操作碼第4版為編碼體系應(yīng)用相對(duì)系數(shù)作為計(jì)價(jià)，RBRVS予醫(yī)生每個(gè)操作程序一個(gè)相對(duì)價(jià)值(Relative Value Unit，RVU)，RVU的判定按照每一項(xiàng)操作的資源成本確定，成本細(xì)分為三個(gè)獨(dú)立因素：一是醫(yī)生勞務(wù)相對(duì)點(diǎn)數(shù)，這部分又分為工作負(fù)荷、教育訓(xùn)練和執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；二是執(zhí)業(yè)成本系數(shù)，這部分又分成器械類點(diǎn)數(shù)和非器械點(diǎn)數(shù)；三是 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[9]。RBRV具體算法為RBRV=(醫(yī)生勞動(dòng)投入總量)(1+不同專科的相對(duì)醫(yī)療成本指數(shù))(1+?？朴?xùn)練成本的年金指數(shù))，此評(píng)估體系主要目的是衡量出不同醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)資源投入量，反映醫(yī)生的技術(shù)含量、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)的勞動(dòng)價(jià)值系數(shù)，是學(xué)科中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)能力的評(píng)價(jià)依據(jù)。因此，RBRVS可作為一個(gè)比較公平、多維度評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作量的方法， 該方法既考慮到同專業(yè)之間工作量的可比性，又考慮了跨專業(yè)工作量的可比性，被證明是較好的醫(yī)務(wù)人員工作量評(píng)價(jià)工具和方法，并作為醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算重要依據(jù)[10]。

2 前期準(zhǔn)備

2.1 劃分考核單元

我院根據(jù)科室業(yè)務(wù)特性及適用評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，將考核單元分為三大組：第一組是病房考核單元，適用DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)，它是以工作量指標(biāo)考核結(jié)果及引進(jìn)DRGs評(píng)價(jià)的質(zhì)量考核結(jié)果作為分配依據(jù)對(duì)病房業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)及分配；第二組是門診各科室，不適用DRGS評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要通過接診人次和勞務(wù)服務(wù)量等工作量指標(biāo)和質(zhì)量考核指標(biāo)作為分配依據(jù)對(duì)門診業(yè)務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)與分配；第三組為除上述兩組外的急診，麻醉及醫(yī)技等不適用DRGs評(píng)價(jià)的考核單元；各大組按組內(nèi)崗位人員及系數(shù)的分布進(jìn)行考核單元績(jī)效總額的分配。

2.2 設(shè)定崗位分配系數(shù)

崗位分配系數(shù)是同量工作下的分配差異,分醫(yī)、護(hù)、技、藥、管5大系列,每個(gè)系列又根據(jù)各崗位的責(zé)職、技術(shù)難度及勞動(dòng)強(qiáng)度按與風(fēng)險(xiǎn)等確定不同的分配系數(shù)。運(yùn)用德菲爾法(Delphi Technique)原理[11]，將系數(shù)分配的初稿，分發(fā)到各科室收集意見，然后將意見進(jìn)行綜合在科主任及護(hù)長(zhǎng)例會(huì)上充分討論，最后在職代會(huì)上通過。以下為醫(yī)生及護(hù)理系列系數(shù)。

2.2.1 醫(yī)生系列 劃分為七檔，一檔為醫(yī)院戰(zhàn)略重點(diǎn)科室病房崗位系數(shù)2.0，二檔為產(chǎn)科病房及重癥醫(yī)學(xué)科病房、急診科崗位系數(shù)1.9，三檔為術(shù)科病房崗位系數(shù)1.8，四檔為兒科、感染科等內(nèi)科勞動(dòng)強(qiáng)度大的病房崗位系數(shù)1.7，五檔為內(nèi)科其他病房崗位系數(shù)1.6，六檔為兒科門診、婦科門診等勞動(dòng)強(qiáng)度大的門診科室的崗位系數(shù)1.5，七檔為其他門診崗位系數(shù)1.4。

2.2.2 護(hù)理系列 也劃分為七檔，按有無夜班, ?？萍夹g(shù)難度大小, 工作強(qiáng)度高低, 工作流和繁簡(jiǎn)及院感要求的高低等劃分，系數(shù)由1.4～0.8構(gòu)成。

2.3 收集整理原始數(shù)據(jù)

歷史數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性是確保測(cè)算結(jié)果有效的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。我院采用在運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)中導(dǎo)出12個(gè)月的歷史數(shù)據(jù), 然后對(duì)收集后的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、分析,再利用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理進(jìn)行校驗(yàn)，找出異常數(shù)據(jù), 對(duì)明顯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除,保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。歷史數(shù)據(jù)主要包括各科室本科執(zhí)行的收入和工作量的明細(xì)，如診金、藥品、材料、手術(shù)、化驗(yàn)、檢查等項(xiàng)目和出院人次等。數(shù)據(jù)導(dǎo)出來后進(jìn)行分類匯總：手術(shù)科室分出手術(shù)收入，其他勞務(wù)收入，總收入和剔除藥品耗材的收入。非手術(shù)科室分為總收入和剔除藥品耗材的收入，其他勞務(wù)收入。

2.4 發(fā)放項(xiàng)目調(diào)研表

向全院臨床科室發(fā)放項(xiàng)目調(diào)研表，收集各種醫(yī)療項(xiàng)目的執(zhí)行人數(shù)、耗時(shí)、系數(shù)等情況(見表1)，由各科客觀的填寫，計(jì)算出RBRVS點(diǎn)數(shù)，發(fā)放給相關(guān)主管部門與科室一起討論確認(rèn)。

城市規(guī)劃尤其要遵循可持續(xù)發(fā)展的思想，在保證城市本身經(jīng)濟(jì)得到發(fā)展的同時(shí)也不能忽視生態(tài)效益，做到經(jīng)濟(jì)與生態(tài)的相互協(xié)調(diào)，相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)二者的共贏。

表1 項(xiàng)目調(diào)研表

3 測(cè)算過程

3.1 獲取DRGs權(quán)重及CMI值

臨床科室依據(jù)主診斷、次要診斷、并發(fā)癥、主要診療操作、患者性別、年齡對(duì)病種分組，質(zhì)控科再通過分組對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依據(jù)患者的疾病嚴(yán)重度、治療方法的復(fù)雜度以及醫(yī)療資源的消耗度等諸多因素，計(jì)算出每個(gè)住院科室的DRGs權(quán)重,并根據(jù)DRGs得出提供各科室的值, CMI(Case Mix Index，CMI)是DRGs分組數(shù)據(jù)依據(jù)的病例混合指數(shù)是基于疾病診斷分組DRGS,用于評(píng)估醫(yī)院收治患者疑難程度的指標(biāo)。某DRGs權(quán)重=該DRGs組內(nèi)病例的例均費(fèi)用/全體病例的例均費(fèi)用；某科室的工作權(quán)重=Σ(該科室某DRGs權(quán)重×該DRGs病數(shù))；某科室的CMI=Σ某科室的工作權(quán)重/該科室的全部病例數(shù)[12]。

3.2 按不同的考核單元進(jìn)行考核指標(biāo)測(cè)算

這里主要以病房考核單元為例。病房考核單元分為手術(shù)科室和非手術(shù)科室兩個(gè)考核單元，分別確定不同的考核指標(biāo)，制定績(jī)效獎(jiǎng)金公式進(jìn)行測(cè)算。

3.2.1 手術(shù)科室考核指標(biāo)計(jì)算 手術(shù)科室以出院工作量、手術(shù)工作量、其他勞務(wù)工作量作為考核指標(biāo)?？剖铱己朔种?(出院工作量權(quán)重+手術(shù)權(quán)重+其他勞務(wù)工作權(quán)重)×科室平均崗位系數(shù)?？剖移骄鶏徫幌禂?shù)=(住院醫(yī)生人數(shù)×住院醫(yī)生系數(shù)+住院護(hù)士人數(shù)×住院護(hù)士系數(shù))/(住院醫(yī)生人數(shù)+住院護(hù)士人數(shù))。

各項(xiàng)得分值占比，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的具體情況進(jìn)行設(shè)置，需考慮體力消耗、工作時(shí)間、腦力付出、技術(shù)難度、精神壓力、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基準(zhǔn)項(xiàng)目的質(zhì)量要求使之更能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值、勞動(dòng)量、崗位風(fēng)險(xiǎn)性[13]。

出院工作量的考核指標(biāo)計(jì)算。由于出院病例在疾病嚴(yán)重程度、是否手術(shù)、手術(shù)級(jí)別、并發(fā)癥、治療效果等方面的差異，各科室出院人次數(shù)的可比性差，為了客觀評(píng)價(jià)住院服務(wù)績(jī)效，引導(dǎo)科室發(fā)展收治疑難重癥的能力、提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量[14]，我院選用了基于DRGs為基礎(chǔ)的出院人次相對(duì)價(jià)值的評(píng)價(jià)方法， 由于DRGs總權(quán)重?cái)?shù)反映住院服務(wù)總產(chǎn)出，包含了工作量、折舊和物耗，因此在考核出院工作量時(shí)將藥品耗材占比剔除，如以下公式：考核出院工作量=該科當(dāng)期實(shí)際出院工作量的DRGs總權(quán)重×(1-藥材占收入比)；出院工作量得分=該科考核出院工作量×60分/Σ各組考核工作量；例如：神經(jīng)外科的DRGS總權(quán)重為1 043.67，藥材占比為41.89%，欠費(fèi)金額為0，則：考核出院工作量=1 043.67×(1-41.89%)≈606；出院工作量得分=606×60分/ 10 305=3.53。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)的占比情況

手術(shù)工作量和其他勞務(wù)工作量采用RBRVS分值進(jìn)行考核，RBRVS綜合考量了醫(yī)療投入、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度等因素，對(duì)不同的醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)定不同的考核標(biāo)準(zhǔn)[15]，這種做法不僅可以激發(fā)員工的積極性，還在一定程度上降低醫(yī)療成本。

手術(shù)量的考核指標(biāo)計(jì)算：按醫(yī)院核定的各手術(shù)項(xiàng)目RBRVS分值與工作量，結(jié)合CMI進(jìn)行考核。手術(shù)量考核分值=Σ手術(shù)項(xiàng)目基礎(chǔ)分值×技術(shù)系數(shù)×難度系數(shù)；手術(shù)項(xiàng)目基礎(chǔ)分值=耗用人力×耗用時(shí)間；技術(shù)系數(shù)=1+三級(jí)手術(shù)加成率×三級(jí)手術(shù)占比+四級(jí)手術(shù)加成率×四級(jí)手術(shù)占比；三四級(jí)手術(shù)加成率根據(jù)醫(yī)院的不同情況設(shè)定。

難度系數(shù)：以該組出院病例的平均CMI為基準(zhǔn)，基準(zhǔn)以下的難度系數(shù)為1，基準(zhǔn)以上的難度系數(shù)=科室CMI/組平均CMI。科室手術(shù)工作量得分=科室手術(shù)量考核分值/Σ該組手術(shù)工作量考核分值×20分。

其他勞務(wù)工作量的考核計(jì)算：考核診察、治療、護(hù)理、注射等科內(nèi)執(zhí)行項(xiàng)目RBRVS總分值。其他勞務(wù)工作量考核分值=Σ勞務(wù)類工作量×核定分值;核定分值=耗用人力×耗用時(shí)間；科室勞務(wù)工作量得分=科室勞務(wù)工作量/Σ勞務(wù)工作量合計(jì)×20分。

3.2.2 非手術(shù)科室考核指標(biāo)測(cè)算 出院工作量、其他勞務(wù)工作量。根據(jù)考核指標(biāo)和科室平均崗位系數(shù)得出科室考核分值，手術(shù)科室考核分值=(出院人次分值+其他勞務(wù)工作分值)×科室平均崗位系數(shù)。計(jì)算方法同手術(shù)科室。

3.3 根據(jù)考核指標(biāo)分配績(jī)效

依據(jù)年度預(yù)算指標(biāo)中當(dāng)月該組可分配的工作量績(jī)效，按科室考核分值分配出各科室實(shí)際的績(jī)效。當(dāng)月工作量績(jī)效=科室工作量分值/工作量分值合計(jì)×當(dāng)月工作量總績(jī)效。

4 績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案效果與作用

新績(jī)效方案經(jīng)過近一年的測(cè)算與實(shí)施,反應(yīng)良好。在實(shí)施后的第一季度，平均住院日和住院費(fèi)用得到控制，各科室間的收入結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，檢查化驗(yàn)比率有所降低，勞務(wù)類項(xiàng)目收入增加。實(shí)踐證明把工作量和績(jī)效考核相掛鉤, 能夠體現(xiàn)按勞分配，充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)的技術(shù)難度，風(fēng)險(xiǎn)程度及人力成本等因素，提高醫(yī)院?jiǎn)T工的凝聚力和親和力。從而促進(jìn)單位健康快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏的局面[16]。