汪俊麗，胡南英，魏 巖

(安徽省馬鞍山市婦幼保健院婦產(chǎn)科，安徽 馬鞍山 243000)

產(chǎn)后出血(postpartum heamorrhage，PPH)是選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后常見并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦首位死亡原因，通常是指剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)1 000 mL，可由多種原因引起，其中最主要的是子宮收縮乏力，早期預(yù)防與積極治療成為降低PPH死亡率的關(guān)鍵[1]。目前臨床上通常采用產(chǎn)前預(yù)防性給予宮縮劑，首選藥物為縮宮素(oxytocin)，其通過(guò)調(diào)節(jié)鈣離子促進(jìn)宮縮[2]，分娩時(shí)宮頸和陰道受到擠壓可以通過(guò)神經(jīng)反射引起下丘腦的核團(tuán)分泌縮宮素，刺激子宮平滑肌從底部至頸部節(jié)律性收縮，但不是引起子宮收縮的決定因素，受情緒等心理因素影響明顯[4]，且其半衰期短，受體數(shù)量有限，不能長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用，在一些情況下影響預(yù)防效果[3]。由于半衰期極短，靜脈持續(xù)給藥才能維持有效血藥濃度，一般根據(jù)宮縮情況調(diào)整靜脈滴注的速度來(lái)發(fā)揮作用[4]。肌肉注射作用可維持1 h左右，而靜脈注射會(huì)引起血管平滑肌松弛導(dǎo)致的血壓過(guò)低[5]。麥角新堿是一種選擇性作用于子宮平滑肌引起收縮的藥物，其主要成分是馬來(lái)酸麥角新堿(ergometrine maleate)，作用強(qiáng)而持久，臨床用于預(yù)防和治療子宮收縮不良導(dǎo)致的出血并加速子宮復(fù)原，對(duì)子宮頸也有很強(qiáng)的收縮作用。關(guān)于縮宮素聯(lián)合麥角新堿預(yù)防產(chǎn)后出血的研究鮮有報(bào)道。本研究以選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，通過(guò)觀察縮宮素聯(lián)合麥角新堿與單純應(yīng)用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的效果與不良反應(yīng)，探討麥角新堿的產(chǎn)科臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料2015年3月至2017年3月，在我院產(chǎn)科住院接受選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦134例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次單胎剖宮產(chǎn)；②無(wú)凝血障礙；③無(wú)胎盤黏連或植入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有產(chǎn)前出血傾向；②有妊娠期高血壓；③有重度貧血；④有縮宮素或麥角新堿禁忌癥；⑤有肝、腎功能異常；⑥有鎮(zhèn)痛類用藥史。

1.2治療方法①對(duì)照組：縮宮素注射液(馬鞍山豐原制藥有限公司)10 U肌肉注射，用藥時(shí)間為胎兒娩出后。②觀察組：于胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素注射液10 U肌肉注射，同時(shí)0.2 mg馬來(lái)酸麥角新堿(成都倍特藥業(yè)有限公司)進(jìn)行子宮平滑肌注射。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1出血量 測(cè)量?jī)山M剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h(自胎兒娩出后開始)和術(shù)后2～24 h出血量。分別采用容積法與稱重法測(cè)量出血量。容積法：剖宮產(chǎn)在子宮切開，人工破膜吸盡羊水胎兒娩出后更換負(fù)壓瓶收集出血量測(cè)量，術(shù)后將專用接血容器置于產(chǎn)婦臀下，于術(shù)后2 h取出，用注射器測(cè)量血量。稱重法：術(shù)后2～24 h給產(chǎn)婦使用專用護(hù)墊，并收集稱重，根據(jù)公式計(jì)算出血量：出血量每毫升=(使用后重量-使用前重量)/1.05。

1.3.2血紅蛋白下降值 剖宮產(chǎn)術(shù)前與術(shù)后24 h采集靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白值，根據(jù)公式計(jì)算：血紅蛋白降低值=術(shù)前血紅蛋白值-術(shù)后24 h血紅蛋白值。

1.3.3產(chǎn)后出血發(fā)生率 產(chǎn)后出血發(fā)生率=術(shù)后24 h發(fā)生產(chǎn)后出血的病例數(shù)/總例數(shù)×100%。產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)1 000 mL。

1.3.4不良反應(yīng)指標(biāo) 包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓升高。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較如Tab 1所示，兩組患者間的年齡、體重、孕周、新生兒體重、孕次等一般情況差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后2、24h出血量和血紅蛋白下降值比較Tab 2結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h總出血量、術(shù)后24 h血紅蛋白下降值均較對(duì)照組明顯降低(P<0.01)。

Tab 1 Comparison of general situation in two

Tab 2 Comparison of bleeding amount and hemoglobin drop value in two groups after 2 h and 24 h

**P<0.01vscontrol

2.3兩組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率比較觀察組發(fā)生1例產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血發(fā)生率1.49%；對(duì)照組發(fā)生7例產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血發(fā)生率10.45% 明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律失常、血壓升高等明顯不良反應(yīng)。

3 討論

由于PPH是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最常見原因，降低PPH發(fā)生率與降低孕產(chǎn)婦死亡率密切相關(guān)。臨床上常用宮縮劑等藥物治療的方法預(yù)防PPH[6]。觀察組結(jié)果說(shuō)明胎兒娩出后使用宮縮劑確實(shí)能更有效的降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，而且麥角新堿與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于縮宮素單用組，提示麥角新堿可以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

體外實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)，隨著縮宮素給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，其受體的敏感性反而降低，但當(dāng)縮宮素不能發(fā)揮有效作用時(shí)，并不影響子宮平滑肌對(duì)其他宮縮劑的敏感性[7]。本研究采用肌肉注射的方式給藥，結(jié)果顯示單獨(dú)應(yīng)用縮宮素不如與麥角新堿聯(lián)合應(yīng)用對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量的降低明顯，與體外研究結(jié)果一致，說(shuō)明縮宮素可以與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮更好作用。在PPH早期血液濃縮使血紅蛋白值不能反映真實(shí)的出血量，因此本研究選取術(shù)后24 h血液濃縮情況好轉(zhuǎn)時(shí)檢測(cè)血紅蛋白值，更準(zhǔn)確反映失血情況。本研究結(jié)果顯示，兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h的血紅蛋白值均下降，低于10 g·L-1，與24 h總出血量均小于1 000 mL一致，說(shuō)明聯(lián)合使用宮縮劑可以有效減少血紅蛋白降低值，將測(cè)量出血量與動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白下降值相結(jié)合，對(duì)評(píng)估預(yù)防效果更有意義。

麥角新堿是最早被使用的促進(jìn)子宮平滑肌收縮的低等真菌提純物。本研究結(jié)果顯示，縮宮素單純應(yīng)用組產(chǎn)后2 h的出血量占24 h出血量的70%左右，聯(lián)合用藥組產(chǎn)后2 h的出血量占24 h出血量的85%左右，說(shuō)明肌肉注射縮宮素后并沒(méi)有提高產(chǎn)后2 h出血量占24 h出血量的百分比，而聯(lián)合用藥組提高了產(chǎn)后2 h出血量占24 h出血量的百分比，縮宮素的有效藥物作用時(shí)間在1 h之內(nèi)，麥角新堿的有效藥物作用時(shí)間在3 h，二者聯(lián)合應(yīng)用可以持續(xù)有效保證子宮平滑肌的有力收縮，使受損血管與開放血竇處形成血凝塊進(jìn)行止血。同時(shí)說(shuō)明麥角新堿不僅可以明顯降低產(chǎn)后2 h出血量也能明顯降低24 h出血量。

綜上所述，麥角新堿與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防產(chǎn)后出血效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用縮宮素，局部給藥安全可靠。但本研究仍有一些局限性，需要深入研究加以解決，比如由于子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性有明顯的個(gè)體差異，與孕婦體內(nèi)雌、孕激素水平密切相關(guān)，臨床上常有對(duì)縮宮素不敏感的產(chǎn)婦，本研究沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格篩選。后續(xù)研究將適當(dāng)延長(zhǎng)研究期限以收集足量臨床樣本，將多種給藥方式與劑量和產(chǎn)婦情況結(jié)合進(jìn)行深入研究，以尋找安全、有效且適應(yīng)征廣泛的預(yù)防PPH的藥物治療方法。