王蕓 梁卓 張濤 任學(xué)軍

心室流出道是特發(fā)性室性心律失常(ventricular arrhythmias,VAs)的常見起源點(diǎn) 。少數(shù)VAs可起源于肺動脈。近來研究[1-3]通過心臟組織病理解剖發(fā)現(xiàn)部分心室肌可跨過半月瓣向大動脈延伸，使主動脈及肺動脈根部存在具有異常自律性及可觸發(fā)激動的心室肌細(xì)胞，繼而促使該部位產(chǎn)生相應(yīng)的VAs。主動脈根部起源VAs可于冠狀竇(常見于左冠竇、右冠竇)內(nèi)消融成功[4-6], 而多數(shù)肺動脈起源的VAs定位于肺動脈瓣上1cm以上，并可分別于瓣上、瓣下消融成功[7-9]。Liao等[10]研究發(fā)現(xiàn)對于通過傳統(tǒng)方法在RVOT消融失敗的病例，倒U法在肺動脈竇(PSC)內(nèi)標(biāo)測和消融不失為新的選擇。目前對于PSC起源的VAs研究甚少。筆者推測PSC起源VAs的發(fā)病率遠(yuǎn)高于目前報道的結(jié)果，對于體表心電圖定位于RVOT起源的VAs，首選PSC標(biāo)測和消融或許可提高手術(shù)效率及成功率。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選2015年5月至2017年5月期間就診于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，室性早搏(簡稱室早)時體表心電圖表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，電軸向下，胸導(dǎo)聯(lián)移行晚于V3，擬行室早射頻消融術(shù)者70例。其中男38例，年齡[44±24(12～67)]歲，70例患者均有VAs相關(guān)癥狀，癥狀持續(xù)時間(28±17)個月，其中16例表現(xiàn)為非持續(xù)性室性心動過速(簡稱室速)合并室早。所有患者均無明顯的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，竇性心律時體表心電圖完全正常。所有患者在接受射頻消融治療前均使用過至少一種抗心律失常藥物，且藥物治療難以控制VAs。

1.2電生理檢查、標(biāo)測和消融 應(yīng)用Bard電生理記錄系統(tǒng)記錄患者竇性心律和VAs時的心電圖，走屏速度為100 mm/s。分析室性心律失常時Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, aVR, aVL，V1，V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)；Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, V1，V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅；aVR，aVL導(dǎo)聯(lián)Q波振幅；V1，V2導(dǎo)聯(lián)S波振幅；V2導(dǎo)聯(lián)R、S波振幅比；Ⅱ?qū)?lián)QRS波時程；觀察胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行比。

術(shù)前簽署知情同意書，停用抗心律失常藥5個半衰期以上。確保準(zhǔn)確放置心電圖電極片，心內(nèi)雙極電圖濾波30～500 Hz，單極電圖濾波0.05～500 Hz。穿刺右股靜脈，使用8.5F長鞘以增加導(dǎo)管穩(wěn)定性。在三維系統(tǒng)(CARTO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA)下標(biāo)測，采用激動順序標(biāo)測聯(lián)合起搏標(biāo)測以確定VAs起源部位。起搏標(biāo)測時起搏周長為500 ms，刺激電流選擇能夠奪獲局部心肌的最低電流(5～20 mA)，較好的起搏標(biāo)測結(jié)果表現(xiàn)為11～12個導(dǎo)聯(lián)的起搏電圖與臨床心律失常相同。如術(shù)中無或極少有自發(fā)VAs，則給予靜脈滴注異丙腎上腺素(2～5 μg/min)誘發(fā)臨床VAs。

所有患者首先在PSC內(nèi)標(biāo)測，記錄局部最早激動點(diǎn)(EAS)，隨后使用普通彎在肺動脈、RVOT前中后間隔側(cè)及游離壁側(cè)進(jìn)行標(biāo)測，確定EAS位置后進(jìn)行消融。采用溫控消融，設(shè)定消融溫度為55℃，功率為35～40 W。如果放電10s內(nèi)可見室早或室速消失或明顯減少，則持續(xù)放電60～90 s，否則終止放電并調(diào)整導(dǎo)管位置。如果PSC內(nèi)消融失敗，則行RVOT內(nèi)或主動脈瓣上瓣下消融。消融終點(diǎn)為VAs消失，并且靜脈滴注異丙腎上腺素(2～5μg /min)不能誘發(fā)VAs。消融成功定義為術(shù)后停用抗心律失常藥物，且無相同自發(fā)VAs或靜脈滴注異丙腎上腺素、程序刺激均不能誘發(fā)室早、室速發(fā)作。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布參數(shù)組間比較使用單因素方差分析，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1體表心電圖特征 PSC起源VAs，在體表心電圖形態(tài)與既往定義為RVOT起源者無明顯差異，均表現(xiàn)為QRS形態(tài)呈左束支阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波直立(圖1)。最終14例于PSC右竇(RC)、18例于PSC左竇(LC)、28例于PSC前竇(AC)消融成功，RC起源VAs體表心電圖形態(tài)與RVOT游離壁起源者相似，下壁導(dǎo)聯(lián)R波多有切跡。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波LC組表現(xiàn)為rs(與RVOT間隔側(cè)相似)，AC組表現(xiàn)為QS有切跡，后部表現(xiàn)為R(與RVOT游離壁偏前相似)。胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)RC組平均位于V4導(dǎo)聯(lián)，AC及LC組平均位于V3導(dǎo)聯(lián)；所有患者aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)均表現(xiàn)為QS形。三組室早體表心電圖數(shù)據(jù)見表1。

2.2標(biāo)測與消融 60例患者最終于PSC內(nèi)消融成功。10例患者于RVOT不同部位消融成功。

10例患者最終消融成功靶點(diǎn)位于肺動脈瓣下RVOT后間隔部6例，前間隔4例。消融大頭在靶點(diǎn)處單極電位呈QS型,雙極電位表現(xiàn)為尖峰電位，平均領(lǐng)先QRS波(21±9.8)ms。其記錄到的是竇性心律下出現(xiàn)在心室波(V波)終末段或與心室波融合，室早或室速時躍至V波前方的高頻尖峰電位。

PSC組所有患者在肺動脈瓣下RVOT標(biāo)測時，EAS位于RVOT后間隔24例，中間隔13例，前間隔8例，前游離壁5例，中游離壁4例，后游離壁6例。雙極電圖記錄到的EAS大頭局部電位領(lǐng)先體表QRS波(20.2±2.4 )ms，約55%的患者單極電圖記錄到QS波。靶點(diǎn)處EAS進(jìn)行起搏標(biāo)測，平均起搏電流為(7.5±2.4) mA，34%(21/60)患者在最早激動點(diǎn)起搏標(biāo)測與自發(fā)VAs圖形大致類似。其中1例為11個導(dǎo)聯(lián)相似，5例為10個導(dǎo)聯(lián)圖形相似，15例為10個導(dǎo)聯(lián)相似(圖2)。

圖1PSC各組隨機(jī)選取1例室早時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)(C1～C6胸導(dǎo)聯(lián))

在PSC內(nèi)標(biāo)測時，EAS位于RC14例，AC28例，LC18例(圖2) 。雙極電圖記錄到PSC內(nèi)靶點(diǎn)電位領(lǐng)先QRS波(26.2±2.5) ms，遠(yuǎn)大于RVOT處標(biāo)測結(jié)果。PSC內(nèi)靶點(diǎn)處單極電圖均表現(xiàn)為QS形，RVOT標(biāo)測到的最早激動點(diǎn)距PSC內(nèi)相對靶點(diǎn)平均距離為(3.9±2.8) mm。PSC內(nèi)標(biāo)測到的EAS竇性心律時電位有近場和遠(yuǎn)場兩種組分電位，表現(xiàn)為較鈍的碎裂電位后緊跟尖峰電位。VAs時二者信號相反，雙極電位表現(xiàn)較離散的碎裂電位，單極電位表現(xiàn)為QS形。所有患者均于該處進(jìn)行起搏標(biāo)測，平均起搏電流為(12.5±2.3)mA，76%(46/60)患者在最早激動點(diǎn)起搏標(biāo)測與自發(fā)VAs圖形大致類似。其中2例為12導(dǎo)聯(lián)均相似，12例為11個導(dǎo)聯(lián)圖形相似，32例為10個導(dǎo)聯(lián)相似，主要區(qū)別在于胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2不同，與RVOT處相似。消融成功后竇性心律下可見QRS波后部融合有碎裂電位。PSC內(nèi)消融成功的60例，有52例于竇底消融成功，8例在前緣平均高于竇底(3.8±2.2)mm消融成功。初始放電5～10 s后室早明顯減少，且QRS波形態(tài)無明顯改變。

表1 臨床室早體表心電圖數(shù)據(jù)分析

注：RC=肺動脈右竇；AC=肺動脈前竇；LC=肺動脈左竇。與AC、LC組比較，*P<0.05;與AC組比較，△P<0.05

2.3并發(fā)癥與預(yù)后 所有患者均無卒中、心包壓塞、冠狀動脈損傷、急性心肌梗死或心臟瓣膜損傷等。術(shù)后定期隨訪，所有患者停用抗心律失常藥物且無VAs發(fā)作。

3 討論

3.1主要發(fā)現(xiàn) 本文通過對PSC起源VAs的心電圖及電生理特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)：①PSC起源的VAs與RVOT起源者相比在體表心電圖上無明顯差異，均表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)R波直立。②激動標(biāo)測獲得EAS部位，RVOT中后間隔與PSC-LC相對，RVOT前間隔、前游離壁部位與PSC-AC相對，RVOT中后游離壁與PSC-RC相對；但PSC內(nèi)靶點(diǎn)電位領(lǐng)先QRS波時程明顯長于RVOT標(biāo)測結(jié)果。③成功消融靶點(diǎn)多位于PSC竇底部，少部分位于竇前緣或高于竇底；④碎裂電位合并尖峰電位可能是PSC起源VAs成功消融的預(yù)測因子；⑤因在解剖上PSC與RVOT緊密連接近，因此部分PSC起源VAs在RVOT標(biāo)測到的EAS處進(jìn)行放電消融，可一過性有效。

A:右前斜(RAO)及左前斜(LAO)體位觀察，PSC-LC與RVOT間隔側(cè)相對應(yīng)，RVOT間隔標(biāo)測到的EAS正對PSC-LC標(biāo)測的EAS下方(左圖)。 PSC-LC VAs腔內(nèi)電圖，靶點(diǎn)處大頭電位圖(右圖)。B:右前斜(RAO)及左前斜(LAO)體位觀察， PSC-RC與RVOT游離壁偏后處相對,RVOT游離壁標(biāo)測到的EAS正對PSC-RC標(biāo)測的EAS下方(左圖)。 PSC-RC竇性心律、VAs、及起搏標(biāo)測腔內(nèi)電圖(右圖)。C:后前位(PA)及左側(cè)位(LL)體位觀察 PSC-AC起源VAs的靶點(diǎn)位置。PSC-AC與RVOT游離壁偏前部位相對,RVOT游離壁偏前處標(biāo)測到的EAS正對PSC-RC標(biāo)測的EAS下方(左圖)。 PSC-RC內(nèi) VAs及起搏標(biāo)測腔內(nèi)電圖(右圖)

圖2三維標(biāo)測下PSC與RVOT處標(biāo)測到EAS的相互位置關(guān)系及腔內(nèi)靶點(diǎn)電位圖

3.2解剖學(xué)基礎(chǔ) RVOT遠(yuǎn)端為漏斗部心室肌與肺動脈瓣的連接，半月瓣附著在竇管交界處，將PSC與肺動脈干隔開。既往研究[2,7]報道RVOT室早中約21%～46%起源于肺動脈瓣上，且大部分位于瓣上8 mm以上。Gami等[3]通過尸檢發(fā)現(xiàn)正常人群中有74%存在心室肌向動脈干延伸，其中右室心肌60%向上延伸到PSC-RC，52%延伸到PSC-LC，45%到PSC-AC。Liu等[2]通過心內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，46% RVOT室早起源于肺動脈瓣上，88%的RVOT室早患者存在心室肌延伸。因此，筆者推測PSC內(nèi)存在心室肌延伸從而多發(fā)VAs，這與肺靜脈肌袖誘發(fā)心房顫動類似。既往鮮有關(guān)于PSC起源VAs的報道，可能與對PSC解剖學(xué)研究較少相關(guān)，且術(shù)者較少進(jìn)行PSC造影或心內(nèi)超聲來精確定位消融位點(diǎn)。近2年關(guān)于PSC起源VAs的相關(guān)研究逐漸增加[10-11]，因此筆者的研究中通過體表心電圖定位于RVOT起源的VAs，優(yōu)先進(jìn)行PSC標(biāo)測及消融，得到的結(jié)果提示PSC起源VAs的發(fā)生率較高。

3.3PSC標(biāo)測與消融優(yōu)勢 既往常規(guī)使用普通彎在流出道及高位的肺動脈進(jìn)行標(biāo)測與消融，而Liao等[10]使用倒U的方法可使導(dǎo)管穩(wěn)定在PSC內(nèi)，并通過局部造影精確定位消融導(dǎo)管的位置。本研究中，筆者也使用倒U的方法，將消融導(dǎo)管送入右肺動脈或左肺動脈主干，打彎后順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)依次到達(dá)各PSC內(nèi)。起初使用8.5F長鞘以增加導(dǎo)管穩(wěn)定性，在后續(xù)部分病例使用8F短鞘進(jìn)行操作，同樣可以穩(wěn)定的到位并進(jìn)行標(biāo)測及消融。

我們所有患者首先行PSC標(biāo)測，最早激動點(diǎn)分布在RC、LC、AC，測量最早激動點(diǎn)平均領(lǐng)先體表QRS波(26.2±2.5)ms，明顯較RVOT組領(lǐng)先。竇性心律時PSC內(nèi)可記錄到尖峰樣晚電位，室早時該電位提前出現(xiàn)，消融成功后該電位均消失，這可能為PSC內(nèi)向上延伸的心室肌局部激活的近場電位。

RVOT VAs約20% ～30%為游離壁起源，體表心電圖表現(xiàn)為QRS波時程較長，下壁導(dǎo)聯(lián)R波有切跡。游離壁起源室早射頻消融術(shù)中出現(xiàn)心包壓塞的比例較間隔部起源者高。筆者的研究中，體表心電圖表現(xiàn)及激動標(biāo)測最早激動點(diǎn)均提示RVOT游離壁起源者15例，均在PSC RC消融成功。解剖上二者相鄰，通過倒U的方法在PSC底部垂直貼靠進(jìn)行消融比常規(guī)方法在RVOT消融具有更高的安全性。