陳學(xué)穎 秦勝梅 宿燕崗

患者，男性，56歲，因“活動(dòng)后胸悶1年，加重1個(gè)月”入院?；颊?年前開始出現(xiàn)爬樓梯時(shí)感胸悶、氣促，休息后可緩解。外院就診時(shí)心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，QRS波時(shí)限160 ms；心臟超聲：左房室增大伴左室整體收縮活動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.30；冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)CTA：左鈍緣支中段多發(fā)鈣化斑，管壁不規(guī)則增厚，管腔輕度狹窄，右冠脈主干管壁不規(guī)則增厚，管腔輕中度狹窄，予阿司匹林、瑞舒伐他汀、倍他樂克緩釋片、雅施達(dá)、螺內(nèi)酯、托拉塞米等治療。1月前出現(xiàn)胸悶、氣促加重，尿量減少，夜間須高枕臥位，至本院診治。心臟超聲示左房室增大伴左室整體收縮活動(dòng)普遍減弱且欠協(xié)調(diào)，左室舒張末內(nèi)徑 60 mm，左室收縮末內(nèi)徑 48 mm，LVEF 0.35。既往史無特殊。診斷為擴(kuò)張型心肌病，慢性心功能不全(NYHA Ⅲ級(jí))，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化?；颊叻闲呐K再同步化治療(CRT)Ia類適應(yīng)證，因經(jīng)濟(jì)原因選擇植入CRT-P。

手術(shù)過程：局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈，送入左室遞送系統(tǒng)，自導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)操縱十極導(dǎo)管進(jìn)入冠狀靜脈竇。經(jīng)冠狀靜脈逆行造影示分支細(xì)小，無合適靶靜脈(圖1A)，遂回撤鞘管，再次靜脈造影示粗大但成角明顯的后靜脈，確定此靜脈為靶靜脈(圖1B)。因與主干成角明顯且離冠狀竇開口近，將經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)(PTCA)導(dǎo)絲頭端塑形或直接推送帶有指引鋼絲的左室電極導(dǎo)線均無法進(jìn)入此靶靜脈。遂嘗試將造影球囊導(dǎo)管送至分出靶靜脈后的冠狀靜脈，同時(shí)置入PTCA導(dǎo)絲，打開造影球囊封堵冠狀靜脈，然后遞送PTCA導(dǎo)絲，迫使PTCA導(dǎo)絲進(jìn)入成角明顯的后靜脈(圖2)。從球囊封堵到PTCA導(dǎo)絲順利進(jìn)入分支僅耗時(shí)26 s。隨后，在PTCA導(dǎo)絲指引下將左室電極導(dǎo)線(美敦力4396-78)送入靶靜脈(圖3)。測(cè)定左室電極導(dǎo)線起搏閾值為1.0 V，并確定10 V高電壓輸出時(shí)無膈肌刺激。將右室(美敦力5076)和右房電極導(dǎo)線(美敦力4574)分別植入右室心尖部和右心耳(圖4)，測(cè)定電極導(dǎo)線各參數(shù)滿意。撤去左室長(zhǎng)鞘，再次確認(rèn)電極導(dǎo)線無移位后固定各電極導(dǎo)線并與脈沖發(fā)生器(美敦力C2TR01)連接。于左胸筋膜下做一皮囊，將起搏器置入囊袋中。囊袋內(nèi)充分止血后，逐層縫合。手術(shù)順利，術(shù)后第二天復(fù)查胸片導(dǎo)線位置無變化，傷口無滲血滲液，予出院。術(shù)后6個(gè)月隨訪，測(cè)定起搏參數(shù)無異常，患者癥狀明顯改善，心臟超聲示左室收縮活動(dòng)未見異常，左室舒張末內(nèi)徑 51 mm，左室收縮末內(nèi)徑 32 mm，LVEF 0.57。

A：球囊封堵靜脈造影示分支細(xì)??；B：回撤鞘管后再次靜脈造影示粗大但成角明顯的后靜脈，確定此靜脈為靶靜脈

圖1冠狀靜脈逆行造影

討論左室電極的成功植入是CRT植入術(shù)中的關(guān)鍵步驟。隨著CRT植入技術(shù)的普及和植入者植入技巧的提高及植入經(jīng)驗(yàn)的豐富，左室電極植入成功率較以往有明顯提高。但由于冠狀靜脈分支迂曲、成角、局部狹窄或細(xì)小等冠狀靜脈解剖變異均給左室電極的植入帶來困難。據(jù)報(bào)道有約10%～15%患者由于解剖變異或上述原因?qū)е伦笫译姌O無法成功植入[1]。近年來隨著鞘中鞘等左室植入輔助器械的出現(xiàn)及冠脈介入技術(shù)的運(yùn)用，使這一情況大為改善。當(dāng)靶靜脈與主干成角明顯PTCA導(dǎo)絲難以進(jìn)入時(shí)，可使用鞘中鞘技術(shù)簡(jiǎn)化手術(shù)操作、提高電極植入的成功率[2-6]。鞘中鞘導(dǎo)管頭端有一定成角設(shè)計(jì)(50°～ 180°)以幫助靜脈分支的選擇，同時(shí)鞘中鞘導(dǎo)管頭端設(shè)計(jì)得較為柔軟，可平滑插入并擴(kuò)張靜脈而避免損傷靜脈。但鞘中鞘系統(tǒng)的內(nèi)徑為5～5.7Fr，大多數(shù)只能通過PTCA導(dǎo)絲而無法送入左室電極。

A：球囊封堵靜脈，PTCA導(dǎo)絲頭端前行受阻；B：反復(fù)調(diào)整PTCA導(dǎo)絲頭端指向分支方向；C：PTCA導(dǎo)線頭端順利進(jìn)入分支；D：PTCA導(dǎo)絲進(jìn)入分支遠(yuǎn)端

圖2球囊封堵冠狀靜脈主干PTCA導(dǎo)絲進(jìn)入分支影像(正位)

圖3 PTCA導(dǎo)絲指引下順利置入左室導(dǎo)線(正位)

本例患者靶靜脈與主干成角明顯，無疑鞘中鞘是可選用的方法。然而，術(shù)者未使用鞘中鞘而是用造影球囊封堵心大

A：正位；B：左前斜35度；C：右前斜30度

靜脈主干，迫使PTCA導(dǎo)絲成功進(jìn)入成角明顯的后靜脈，既達(dá)到了鞘中鞘同樣的效果，又節(jié)省了手術(shù)時(shí)間和耗材。當(dāng)然，在操作上需要注意的是：①球囊需送入分支靜脈遠(yuǎn)端的合適位置，離分支太近球囊封堵時(shí)容易堵住分支開口，而太遠(yuǎn)則PTCA導(dǎo)絲不易拐進(jìn)分支；②操作造影球囊須輕柔，在PTCA導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入，避免靜脈夾層或穿孔；③球囊封堵后操作PTCA導(dǎo)絲要輕柔，不能硬頂，以免損傷靜脈，同時(shí)不斷送撤導(dǎo)絲并同時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲方向直至進(jìn)入分支靜脈。

對(duì)于這樣與主干成角明顯的靶靜脈，當(dāng)反復(fù)操作PTCA導(dǎo)絲難以進(jìn)入時(shí)，除了使用鞘中鞘，也可試用造影球囊封堵主干迫使導(dǎo)絲進(jìn)入分支作為另一種可行的簡(jiǎn)便方法。