鄒思聰 趙玫

肥厚型心肌病(HCM)是一種遺傳為主的原發(fā)性心肌病，主要表現(xiàn)為左心室室壁增厚[1]。肌節(jié)基因突變、代謝異常、線粒體心肌病、神經肌肉疾病、畸形綜合征、浸潤性疾病/炎癥、內分泌疾病及藥物等病因均可能導致HCM[2]。心房顫動(AF)是HCM患者預測不良后果的重要因子之一，其發(fā)病率為10%～28%[3-5]。HCM患者伴發(fā)AF與血栓栓塞事件高度相關，心力衰竭及總死亡率顯顯著增加，因而此類患者的長期預后相對較差[6]。筆者通過回顧性分析收集130例HCM患者的臨床資料，總結HCM伴發(fā)AF患者與超聲心動圖指標的特點，對此類患者的臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究選自本院2012年1月1日至2017年4月30日住院并經心臟彩超診斷HCM患者130例，其中HCM伴AF 24例。記錄患者姓名、性別、住院時的年齡、家族史、過敏史、暈厥史、癥狀、NYHA心功能分級、治療情況等一般資料，記錄患者的左房內徑、右室內徑、主動脈內徑、室間隔厚度、肺動脈內徑、左室舒張末內徑、左室后壁厚度及左室舒張功能等超聲心動圖指標。

1.2診斷及排除標準 根據(jù)2007年中國心肌病診斷與治療指南，超聲心動圖顯示左室室壁或(和)室間隔厚度大于或等于15 mm并排除系統(tǒng)疾病、高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、代謝病伴發(fā)心肌肥厚、運動員心臟肥厚及其他可能引起心肌肥厚的情況即可診斷HCM[1]。根據(jù)2010年歐洲心臟學會(ESC)AF管理指南：心電圖顯示“絕對”不規(guī)則的R-R間期、存在不明顯的P波和(或)可變的兩心房激活時間間隔即為AF[7]。左室舒張功能減低，依據(jù)2016年ASE/SCAI指南，超聲心動圖示二尖瓣E/A比值和e′速度的減低。

2 結果

2.1四組患者一般情況比較 收集的130例HCM心肌病患者中，發(fā)生AF患者24例(18.46%)，其中陣發(fā)性AF患者9例，持續(xù)性AF患者15例。NAF+NOHCM組80例、NAF+HOCM組26例、AF+NOHCM組17例、AF+HOCM組7例。住院患者中，4組心悸、胸痛、年齡、病史/年差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(Calcium channel blockers, CCB)、抗凝藥物組間比較差異顯著(P<0.05)。4組患者的性別、家族史、暈厥史、氣短、過敏史等一般情況方面無明顯差異，使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、胺碘酮等藥物及起搏器、射頻消融術、埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)治療方式方面無差異(表1，2)。4組NYHA心功能分級差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000),見表3。

表1 四組一般情況比較

表2 四組治療情況比較

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑，CCB=鈣通道阻滯劑，ICD=埋藏式心臟轉復除顫器

表3 四組NYHA心功能數(shù)據(jù)

2.2超聲心動圖指標與AF發(fā)生相關性 四組左房內徑、左室舒張末內徑、左室縮末容積、射血分數(shù)組間差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。4組的左室舒張功能減低、主動脈根部內徑、右室內徑、左室舒末內徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、肺動脈內徑、左室舒末容積、每搏量無差別(表4)。多因素Logistic 回歸分析， NOHCM患者伴發(fā)AF與年齡、左房內徑、射血分數(shù)相關(表5)。HOCM患者伴發(fā)AF與病史、年齡、左房內徑相關(表6)。

表4 四組超聲心動圖指標比較

表5 多因素Logistic 回歸分析結果 (AF+NOHCM組與NAF+NOHCM組比較)

3 討論

過去，人們普遍認為HCM是一種比較罕見的疾病，然而近期的臨床研究表明在一般人口中HCM患病率高達0.2%(或1/500)，使之成為最常見的心血管遺傳疾病之一[9]。在1970年，HCM相關的AF首次由國家心肺研究所已發(fā)表的病例系列報道[10]。隨著研究深入發(fā)現(xiàn)，HCM患者AF的發(fā)病率約1/5。

表6 多因素Logistic 回歸分析結果 (AF+HOCM與NAF+HOCM組比較)

AF發(fā)生是因為結構改變和/或電生理異常。研究表明內皮素-2(EDN2)A985等位基因突變、睡眠呼吸暫停綜合征、胰島素抵抗等因素均可使HCM患者發(fā)生AF，均是使左房增大而導致AF的發(fā)生。左房大小是HCM患者AF發(fā)生率最重要的決定因素之一[11]。本文研究顯示，對于HCM患者，無論左室流出道是否梗阻，左房內徑越大發(fā)生AF的可能性越大。有研究表明無論是否患AF，左房內徑是HCM患者猝死和潛在致死性心律失常事件的風險的標志，因此必要考慮預防左房內徑擴大的HCM患者猝死的風險[12]。

最新研究表明無論左室流出道是否阻塞，室間隔HCM患者AF發(fā)生率較高[13]。本文研究，AF發(fā)生與室間隔厚度差別無統(tǒng)計學意義。NOHCM伴AF與患者射血分數(shù)相關，可能由于心肌收縮力減弱導致每搏量減少，心室舒張末期容積無差異，從而導致射血分數(shù)相對減低。對于HOCM患者伴發(fā)AF與病史/年相關，隨著發(fā)病時間的增長，流出道梗阻時間越長，心房處于持續(xù)性高壓力狀態(tài)，可能導致心肌纖維化及心臟傳導系統(tǒng)損傷，更易導致AF的發(fā)生。HCM發(fā)生AF與NYHA心功能分級無差別。此外，建議有心悸、胸痛癥狀的患者反復行心電圖及動態(tài)心電圖檢查，評估患者的狀態(tài)，為臨床的診斷與治療提供參考。

在60歲以上患者中，AF的患病率隨年齡增長而逐漸增加[14]。HCM患者年齡越大，伴發(fā)AF的可能性越大。年齡是HCM患者伴發(fā)AF的相關因素之一。對于HCM伴發(fā)AF患者的治療方面，卡方檢驗使用β受體阻滯劑、CCB及抗凝藥物有差別，其他治療方式無差別，指南推薦倍他樂可等β受體阻滯劑為HCM患者治療的一線用藥[1]。

本文將HCM分為梗阻性和非梗阻性，所得危險因素有差別，可能因疾病差異引起，亦可能因研究樣本數(shù)量較少及超聲心動圖的主觀性較強等因素導致結果差異。本文研究HCM患者這類特殊人群發(fā)生AF的超聲心動圖特點，NOHCM患者發(fā)生AF與每搏量、HCM患者發(fā)生AF與主動脈內徑相關。目前，國內尚缺少對HCM患者的大樣本研究證據(jù)，因此需進一步研究導致HCM患者易患AF的可能發(fā)生機制，對臨床的診斷與治療提供新的依據(jù)。