黃從新 張澍 黃德嘉 華偉等

代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì)專家工作委員會(huì)(按姓氏漢語(yǔ)拼音首字母排序)曹克將 陳柯萍 陳明龍 高連君 華偉 黃鶴黃從新 黃德嘉 江洪 蔣晨陽(yáng) 劉旭 劉育 劉少穩(wěn) 劉興鵬 馬長(zhǎng)生 孟旭 牛國(guó)棟蘇晞 唐艷紅 王景峰 王祖祿 吳立群 夏云龍 徐亞偉 楊兵 楊杰孚 楊新春楊延宗 楊艷敏 姚焰 張澍 張勁林 鄭良榮 鐘敬泉

1 前言

自2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)(China Society of Pacing and Electrophysiology, CSPE)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)(Chinese Society of Arrhythmia, CSA)發(fā)表《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015》以來(lái)，有關(guān)心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的基礎(chǔ)與臨床研究的新成果不斷問世，尤其是由歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology, ESC)和歐洲心律學(xué)會(huì)(European Cardiac Arrhythmia Society, ECAS)等組織撰寫的《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及由美國(guó)心律學(xué)會(huì)(Heart Rhythm Society, HRS)、歐洲心律協(xié)會(huì)(European Heart Rhythm Association, EHRA)、亞太心律學(xué)會(huì)(Asia Pacific Heart Rhythm Society, APHRS)等組織撰寫的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation》的發(fā)表，集中展示了在房顫這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展及專家認(rèn)識(shí)。在此基礎(chǔ)上，由CSPE和CSA共同組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家在吸收美國(guó)和歐洲指南精神的前提下，結(jié)合中國(guó)在這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展及專家認(rèn)識(shí)，形成了《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2018》，現(xiàn)予發(fā)表，旨在提供新的學(xué)術(shù)信息和規(guī)范對(duì)房顫的全程管理。

2 房顫的流行病學(xué)及危害

2.1房顫的流行病學(xué)

2.1.1房顫的患病率

截至2010年，全球房顫患者估測(cè)約3350萬(wàn)例。年齡校正后患病率為男性0.60%、女性0.37%，年齡校正后年發(fā)病率為男性0.78‰、女性0.60‰。40歲以上者房顫患病終生風(fēng)險(xiǎn)分別為男性26%和女性23%[1]。房顫的患病率及發(fā)病率均隨年齡增長(zhǎng)逐步增加，且各年齡段男性均高于女性[2-3]。不同地區(qū)的患病率及發(fā)病率不同[2]。亞洲人群房顫患病率及發(fā)病率均較北美或歐洲地區(qū)低，相對(duì)危險(xiǎn)為0.78[4]，但這種差異可能與亞太地區(qū)低估其房顫患病情況相關(guān)。胡大一等[5]對(duì)我國(guó)13個(gè)省和直轄市自然人群中29 079例30～85歲人群的流行病學(xué)調(diào)查提示，房顫年齡校正后患病率為0.65%，隨年齡增長(zhǎng)患病率增加，在>80歲人群中高達(dá)7.5%。張澍等[6]針對(duì)不同地區(qū)自然人群19 368例成年人(≥35歲)的橫截面調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)房顫年齡校正后患病率為0.74%，<60歲男女患病率分別為0．43%和0.44%，>60歲男女患病率分別增長(zhǎng)至1.83%和1.92%。

2.1.2房顫的致殘率、致死率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)

房顫導(dǎo)致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍[7]。截止2010年，年齡調(diào)整的死亡率為男性1.6/10萬(wàn)、女性1.7/10萬(wàn)，女性較男性略高；通過年齡校正的勞力喪失修正壽命年(DALY)評(píng)估致殘率，男性為64.5/10萬(wàn)，女性為45.9/10萬(wàn)[2]。房顫導(dǎo)致患者死亡主要原因?yàn)檫M(jìn)行性心力衰竭、心臟驟停及腦卒中[7]。關(guān)于房顫管理導(dǎo)致的費(fèi)用，在美國(guó)，每年約為10 100～14 200美元/人，在歐洲每年為450～3 000歐元/人[8]。住院原因包括房顫管理、心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)、心肌梗死以及房顫并發(fā)癥等[7]。

2.2房顫的危害

2.2.1腦卒中及血栓栓塞

房顫增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其年發(fā)生率分別為1.92%和0.24%。其缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4～5倍，且將導(dǎo)致近20%致死率及近60%致殘率。無(wú)論是否抗凝治療，亞裔房顫患者均較非亞裔患者更易于發(fā)生缺血性腦卒中，同時(shí)出血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦較高[9]。體循環(huán)栓塞常見部位依次為下肢、腸系膜及內(nèi)臟、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手術(shù)干預(yù)，事件發(fā)生30天內(nèi)致殘率20%，致死率25%[10]。

2.2.2心衰

心衰和房顫常同時(shí)存在并形成惡性循環(huán)，二者有相同的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病及心臟瓣膜病等[11]，房顫使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的癥狀[12]。心衰[包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常的舒張期心衰]是房顫的危險(xiǎn)因素，房顫的發(fā)生率還直接與紐約心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))相關(guān)，NYHA I級(jí)的心衰患者房顫發(fā)生率小于10%，而在NYHA IV級(jí)患者中為55%，不僅如此，嚴(yán)重的心衰也會(huì)增快房顫的心室率[12]。

2.2.3心肌梗死

房顫患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，但與年齡相關(guān)性較小[13]，其心肌梗死的年發(fā)病率為0.4%～2.5%，其中穩(wěn)定型心絞痛、心臟瓣膜病、心衰、冠狀動(dòng)脈介入治療后的患者發(fā)生率更高，年發(fā)生率分別為11.5%、4.47%、2.9%、6.3%[14]。

2.2.4認(rèn)知功能下降、癡呆

房顫增加認(rèn)知功能下降、癡呆、阿爾茲海默病、血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[11]，即使對(duì)于沒有腦卒中的患者，房顫同樣可以導(dǎo)致認(rèn)知功能下降和海馬部萎縮，其中對(duì)認(rèn)知的影響主要表現(xiàn)在學(xué)習(xí)能力、記憶力、執(zhí)行力和注意力幾個(gè)方面[15]。

2.2.5腎功能損傷

腎功能不全是房顫的危險(xiǎn)因素，同時(shí)房顫患者中腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)也增加[16]。

3 房顫的分類

近年來(lái)隨著研究的深入，按照房顫發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分類已成為共識(shí)[17-18]，該分類方法有助于指導(dǎo)房顫的臨床管理，一般分為陣發(fā)性房顫(paroxysmal AF)、持續(xù)性房顫(persistent AF)、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫(long-standing persistent AF)、永久性房顫(permanent AF)4類，其定義見表1。

表1 房顫的分類

一些特殊類型房顫在臨床中經(jīng)常被提及，現(xiàn)簡(jiǎn)要說明如下：

首診房顫(first diagnosed AF)：首次檢測(cè)到的房顫,不論其是否首次發(fā)作、有無(wú)癥狀、是何種類型、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥等。

非瓣膜病房顫(nonvalvular AF)：指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復(fù)等情況下發(fā)生的房顫。

孤立性房顫(lone AF)：原指無(wú)器質(zhì)性心臟病(高血壓、糖尿病、心肌病等)的年輕房顫患者。但房顫的危險(xiǎn)因素眾多，該定義過于寬泛，目前已不建議使用。

沉默性房顫(silent AF)：又稱無(wú)癥狀性房顫(asymptomatic AF)，是指沒有臨床癥狀的房顫。

另一種分類方法主要依據(jù)房顫的病理生理機(jī)制分為器質(zhì)性心臟病后房顫(AF secondary to structural heart disease)，局灶性房顫(focal AF)，多基因房顫(polygenic AF)，外科術(shù)后房顫(postoperative AF)，瓣膜病房顫(valvular AF)，運(yùn)動(dòng)員房顫(AF in athletes)，單基因房顫(monogenic AF)。雖沒得到廣泛應(yīng)用，但對(duì)臨床決策可能具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

4 房顫的發(fā)生機(jī)制

高齡、遺傳因素、性別差異等不可調(diào)控因素及高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、久坐、阻塞性睡眠障礙等可調(diào)控因素均可導(dǎo)致心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而心衰和心肌缺血等原發(fā)心血管疾病則與房顫互為因果、相互促進(jìn)，使疾病進(jìn)展加速和惡化預(yù)后。形成房顫的電生理機(jī)制和病理生理學(xué)機(jī)制雖有部分共識(shí)，但仍需深化研究。

4.1電生理機(jī)制：房顫的發(fā)生需觸發(fā)和維持機(jī)制。

4.1.1觸發(fā)機(jī)制

在部分房顫患者，特別是陣發(fā)性房顫，肺靜脈等異位興奮灶發(fā)放的快速?zèng)_動(dòng)可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生[19]。國(guó)內(nèi)黃從新等通過大量的基礎(chǔ)和臨床研究，完整地論證了入心大靜脈(包括肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈，Marshall韌帶等)在房顫觸發(fā)機(jī)制中的作用。發(fā)現(xiàn)入心大靜脈肌袖內(nèi)具有異常自律性的細(xì)胞，在某些特定情況下，可自發(fā)產(chǎn)生快速電活動(dòng)導(dǎo)致房顫的發(fā)生[20-25]。肺靜脈異常電活動(dòng)觸發(fā)/驅(qū)動(dòng)房顫是近年來(lái)被公認(rèn)的房顫重要發(fā)生機(jī)制，是該領(lǐng)域具有里程碑意義的重大突破，此奠定了肺靜脈前庭電隔離治療房顫的理論基礎(chǔ)。

4.1.2維持機(jī)制

房顫的維持機(jī)制目前尚未完全闡明，已有多個(gè)理論假說，主要包括：①多發(fā)子波折返[26]：房顫時(shí)心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返形成的子波，這些子波并不固定，而是相互間不停碰撞、湮滅、融合，新的子波不斷形成。②局灶激動(dòng)[27]：常見于肺靜脈前庭，高頻沖動(dòng)向心房呈放射狀傳導(dǎo)，但因周圍組織傳導(dǎo)不均一性和各向異性，或遇各種功能或解剖障礙碎裂為更多的子波，從而產(chǎn)生顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。③轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)學(xué)說[28]：體表標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和心內(nèi)球囊電極標(biāo)測(cè)提示，房顫發(fā)生和維持可能與轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)相關(guān)，可表現(xiàn)為局灶性或折返性激動(dòng)；隨病程遷延，轉(zhuǎn)子可逐漸增多。少量報(bào)道[29]提示，改良轉(zhuǎn)子可以提高手術(shù)效果，是否如此需深化研究。

4.2病理生理學(xué)機(jī)制

多種因素參與房顫的發(fā)生、發(fā)展，房顫的發(fā)作需要觸發(fā)因素，其維持需要相應(yīng)的基質(zhì)。

4.2.1心房重構(gòu)

房顫的自然病程是一種進(jìn)行性疾病，常由陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫進(jìn)展。房顫的發(fā)生可改變心房原有的電學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)特性而形成重構(gòu)。心房重構(gòu)早期表現(xiàn)為以電生理及離子通道特征發(fā)生變化的電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為心房肌和細(xì)胞外基質(zhì)等的纖維化、淀粉樣變、細(xì)胞凋亡等組織結(jié)構(gòu)改變的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

電重構(gòu)主要包括心房有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)限縮短、動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度減慢、不應(yīng)期離散度增加等電生理特征的改變，此有利于房顫的發(fā)生和持續(xù)。電重構(gòu)的基礎(chǔ)是心房肌細(xì)胞跨膜離子流的改變，主要表現(xiàn)為：L型鈣通道離子流密度減小，失活后恢復(fù)減慢；瞬時(shí)外向鉀通道離子流密度減小，激活和失活均減慢，失活后恢復(fù)也減慢；快鈉通道離子流密度無(wú)顯著變化，但失活減慢；延遲整流性鉀通道離子流密度減小，內(nèi)向整流性鉀通道離子流密度增大；ATP敏感性鉀通道離子流密度增大[30]。

結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變包括心房肌細(xì)胞退行性變，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的局部聚集、線粒體堆積、閏盤非特化區(qū)增寬以及糖原顆粒替代肌原纖維。除心肌細(xì)胞改變外，房顫患者的心房肌間質(zhì)也有明顯變化，可導(dǎo)致間質(zhì)纖維增生，心房增大[31]。

4.2.2自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS)的作用

迷走神經(jīng)刺激主要通過釋放乙酰膽堿，激活乙酰膽堿敏感性鉀電流，縮短心房肌動(dòng)作電位和不應(yīng)期，增大離散度，利于折返的形成；交感神經(jīng)刺激主要通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，增加自律性和觸發(fā)活動(dòng)[32]。支配心臟的自主神經(jīng)元聚集分布于心外膜的脂肪墊和Marshall韌帶內(nèi)形成神經(jīng)節(jié)叢(ganglionated plexuses，GP)，包含了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，組成了內(nèi)在心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)。Po等[33]研究結(jié)果顯示，高度激活的GP可由近至遠(yuǎn)梯度性地釋放神經(jīng)遞質(zhì)，并引發(fā)房顫；而自GP發(fā)出的軸突的激活又可逆性地激活遠(yuǎn)處的GP，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放誘發(fā)房顫。臨床研究中，GP消融可增加肺靜脈電隔離的臨床效果[34]亦支持上述觀點(diǎn)。

4.2.3遺傳學(xué)基礎(chǔ)

房顫具有一定的遺傳性，具有家族性房顫史者，若一級(jí)親屬確診房顫，則本人罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加約40%[35]。家系研究、人群研究和基因組學(xué)研究分別發(fā)現(xiàn)一些與離子通道、轉(zhuǎn)錄因子相關(guān)的基因突變或多態(tài)性位點(diǎn)，其與房顫的相關(guān)性尚待進(jìn)一步證實(shí)[36]。

4.2.4其他

房顫時(shí)心房肌組織腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高[37]。刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高、細(xì)胞肥大、凋亡、細(xì)胞因子釋放、炎癥、氧化應(yīng)激，并對(duì)離子通道和縫隙連接蛋白產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，有助于房顫的發(fā)生和維持[38]。

房顫患者血清炎性因子水平升高，心房肌組織存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[39]，提示炎癥與房顫之間可能存在相關(guān)性。此外，房顫患者心房肌組織中存在明顯的氧化應(yīng)激損傷改變，其與產(chǎn)生活性氧族的基因表達(dá)上調(diào)有關(guān)。

5 房顫的臨床評(píng)估

5.1病史采集與體格檢查

5.1.1癥狀

房顫引起的心室率異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因。心悸、乏力、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降是房顫最常見的臨床癥狀。房顫引起心房功能下降，心排出量可下降15%或以上。已有心功能損害者，如心室肥厚和擴(kuò)張、心臟瓣膜損害、陳舊性心肌梗死、肥厚心肌病等，則對(duì)心功能的影響更為明顯，常是誘發(fā)和加重心衰的主要原因。器質(zhì)性心臟病發(fā)生房顫的癥狀較重，當(dāng)心室率>150次/分時(shí)還可誘發(fā)冠心病患者心絞痛、二尖瓣狹窄患者急性肺水腫、原有心功能障礙患者急性心衰。心衰并存房顫，則房顫是引起心臟性死亡和全因死亡的重要危險(xiǎn)因素。心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的初發(fā)和陣發(fā)性房顫，心室率異常所引起的心慌可能是主要表現(xiàn)，持續(xù)性房顫則多為運(yùn)動(dòng)耐量降低。

房顫引起心室停搏可導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生黑矇、暈厥。陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作和終止引起竇性靜止是心室停搏的重要原因，心室搏動(dòng)間期達(dá)3 s或以上可引起黑朦或暈厥。

持續(xù)房顫伴發(fā)心室停搏，多在夜間發(fā)生，與迷走神經(jīng)張力改變或使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物有關(guān)，如清醒狀態(tài)出現(xiàn)多次3 s以上的心室停搏，可能與房室阻滯有關(guān)，可伴有較明顯的癥狀。如果持續(xù)房顫患者出現(xiàn)一次或多次至少5 s的長(zhǎng)間歇，則應(yīng)起搏治療。

房顫并發(fā)左心房附壁血栓易引起動(dòng)脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致殘和致死的重要原因。瓣膜性心臟病合并房顫的患者，其腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高出正常人17倍；非瓣膜性心臟病合并房顫的患者高出6倍；80～90歲人群中，房顫導(dǎo)致腦栓塞的比率高達(dá)23.5%。房顫持續(xù)48 h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。持續(xù)性房顫恢復(fù)竇性心律后左心房的功能需4周以上才能恢復(fù)，在此期間仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危險(xiǎn)。

房顫可致患者入睡困難和心理困擾也需引起臨床醫(yī)生的足夠重視。歐洲心律協(xié)會(huì)建議使用EHRA癥狀評(píng)分評(píng)估房顫患者癥狀的嚴(yán)重性[40],見表2。無(wú)癥狀性房顫也可導(dǎo)致諸如卒中和死亡等嚴(yán)重后果。

表2 EHRA房顫癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

5.1.2體征

房顫患者的體征包括脈律不齊、脈搏短絀、頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等、節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整等。使用抗心律失常藥物治療過程中，心室律突然規(guī)整應(yīng)考慮：①恢復(fù)竇性心律；②演變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速)或心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)呈2∶l或4∶l下傳；③發(fā)生完全性房室阻滯或非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速；如果使用了洋地黃類藥物，應(yīng)考慮洋地黃中毒。

5.2實(shí)驗(yàn)室檢查

房顫初始評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血清電解質(zhì)、肝腎功能、全血常規(guī)、甲狀腺功能等。甲亢是房顫的重要原因之一。無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕患者，尤其是房顫心室率快、藥物不易控制者，應(yīng)疑及甲狀腺功能異常。盡管無(wú)心衰癥狀的陣發(fā)性房顫或持續(xù)房顫患者都可能存在腦尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)升高，但不是預(yù)測(cè)房顫的獨(dú)立標(biāo)志物[41]。房顫也可以是某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，如重癥感染、急性心衰、急性心肌炎和心包炎等，臨床上需進(jìn)行與可疑病因相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

5.3影像學(xué)檢查

所有房顫患者初始評(píng)估時(shí)均應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲檢查以明確有無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，心房大小及是否有附壁血栓等。

5.3.1經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)

房顫患者均應(yīng)行TTE檢查以指導(dǎo)治療[42](Ⅰ類推薦，證據(jù)級(jí)別C)。TTE幫助評(píng)估結(jié)構(gòu)性心臟病、測(cè)量左心房大小或體積、評(píng)估左室收縮功能、評(píng)估左心耳血栓風(fēng)險(xiǎn)以及挑選有進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transoesophageal echocardiography，TEE)檢查指征的患者。

5.3.2TEE

當(dāng)計(jì)劃早期房顫復(fù)律時(shí)，行TEE檢查排除心臟內(nèi)血栓[42](Ⅰ類推薦，證據(jù)級(jí)別B)。TEE是監(jiān)測(cè)左心房血栓敏感性和特異性較高的檢查，常用于指導(dǎo)房顫復(fù)律和射頻消融治療。房顫導(dǎo)管消融術(shù)前應(yīng)有效抗凝3周并行TEE檢查，尤其是CHA2DS2-VASc≥2者。TEE還可發(fā)現(xiàn)血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自發(fā)左心房顯影、主動(dòng)脈粥瘤等。

5.3.3心腔內(nèi)超聲(ICE)

用以指導(dǎo)房間隔穿刺、評(píng)估導(dǎo)管位置、探測(cè)心臟形態(tài)學(xué)改變以及識(shí)別某些并發(fā)癥等[43]。

5.3.4X線胸片

用于評(píng)估心影大小和形態(tài)、心功能及肺部疾病等，有助于發(fā)現(xiàn)可能與房顫相關(guān)的器質(zhì)性心、肺疾病。

5.3.5計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或頭顱磁共振成像(MRI)

多排CT心房成像可觀察整體心臟結(jié)構(gòu)的相關(guān)性，明確心房、心耳的大小、形態(tài)，與肺靜脈的解剖關(guān)系等，對(duì)指導(dǎo)房顫的消融治療有重要意義。對(duì)于存在腦缺血或卒中征象的房顫患者,行腦部CT或MRI檢查，以檢出卒中、指導(dǎo)急診和長(zhǎng)期抗凝治療的決策(Ⅱa類推薦，證據(jù)級(jí)別C)[44]。

5.3.6心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMRI)

CMRI可詳細(xì)評(píng)估左心房的形態(tài)和功能，評(píng)估左心房壁消融損傷程度。延遲增強(qiáng)MRI可用于評(píng)估房顫患者心房組織纖維化程度，預(yù)測(cè)房顫消融成功率。一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性隊(duì)列研究表明，于消融前行延遲增強(qiáng)MRI檢查，可預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)幾率[45]。

5.4房顫的監(jiān)測(cè)和診斷

5.4.1心電圖

房顫的診斷需心電圖或其他心電記錄提供依據(jù)。重復(fù)每日心電圖檢查，可以提高無(wú)癥狀陣發(fā)性房顫的檢出率[46]。對(duì)于>65歲的患者，通過心電圖或觸診脈搏(對(duì)脈搏不規(guī)律的患者隨后進(jìn)行心電圖檢查)的方法篩查房顫[17]。房顫時(shí)P波消失，f波代之，頻率350～600次/分，QRS波節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，表現(xiàn)為RR間期不勻齊，QRS波形態(tài)多正常。如伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，或旁路前傳時(shí)，則可致QRS波寬大畸形。房顫波的大小與房顫類型、持續(xù)時(shí)間、病因、左心房大小等有關(guān)，左心房擴(kuò)大不明顯的陣發(fā)性房顫、瓣膜性房顫其房顫波較為粗大，而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、且左心房明顯擴(kuò)大的慢性房顫其房顫波較為細(xì)小。部分房顫可與房撲相互轉(zhuǎn)換，稱為不純性房顫。

5.4.2動(dòng)態(tài)心電圖

動(dòng)態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)短陣房顫及無(wú)癥狀性房顫。在卒中患者中行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，房顫的檢出并不少見[47]。因此，對(duì)于TIA或缺血性腦卒中的患者，應(yīng)至少72 h連續(xù)的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)(Ⅰ類推薦，證據(jù)級(jí)別B)[17]。同時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)制定治療方案和評(píng)價(jià)治療效果也具重要意義。

5.4.3植入式起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)及心電事件記錄儀等

具有心房起搏功能的起搏器或ICD可行持續(xù)的心房節(jié)律監(jiān)測(cè)，能檢出患者的心房高頻事件(AHRE)、房顫負(fù)荷和無(wú)癥狀性房顫等[48]。AHRE增加房顫缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期了解AHRE情況并明確是否存在房顫[17]。心電事件記錄儀用于評(píng)估控制房顫患者心室率效果，判斷心電異常的類型及其是否與癥狀相關(guān)，記錄無(wú)癥狀性房顫事件或發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫等[17, 48]。在隱源性卒中患者中植入心電事件記錄儀，房顫的檢出率更高。建議對(duì)于卒中患者行長(zhǎng)程無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)或植入心電事件記錄儀以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性房顫(Ⅱa類推薦，證據(jù)級(jí)別B)。年齡>75歲或有高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者也可行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)以明確房顫的檢出(Ⅱb類推薦，證據(jù)級(jí)別B)[17]。

5.4.4心臟電生理檢查

當(dāng)房顫是由房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、旁路相關(guān)的房室折返或房性早搏(簡(jiǎn)稱房早)誘發(fā)時(shí)，心臟電生理檢查有助于明確上述誘因。對(duì)于心電圖有預(yù)激波的房顫患者應(yīng)建議對(duì)其行心臟電生理檢查，并行旁道消融治療。房顫合并寬QRS波快心室率時(shí)可被誤診為室性心動(dòng)過速，行心臟電生理檢查有助于鑒別。

5.4.5新型檢測(cè)手段

帶有心電監(jiān)測(cè)功能的智能手機(jī)、手表、血壓計(jì)可用來(lái)識(shí)別無(wú)癥狀性房顫[49]，同時(shí)運(yùn)用這些新技術(shù)或植入式心電事件記錄儀、體外循環(huán)記錄儀與智能手機(jī)進(jìn)行無(wú)線網(wǎng)絡(luò)連接后可對(duì)房顫射頻消融術(shù)后患者行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)以評(píng)估房顫是否復(fù)發(fā)[48-49]。

5.4.6其他檢查

睡眠呼吸暫停是房顫的一個(gè)高危因素，對(duì)于可疑患者可行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。

6 房顫的危險(xiǎn)因素和合并疾病的管理

研究顯示，多個(gè)危險(xiǎn)因素與房顫發(fā)作、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。其中包括可干預(yù)的臨床危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性腎病、肥胖、耐力運(yùn)動(dòng)、睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能異常、吸煙、飲酒[42, 50-51]；不可干預(yù)的臨床危險(xiǎn)因素：年齡、性別、家族史、種族、身高、基因[50-51]以及一些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如左心室肥厚、左心房增大、左心室短軸縮短率降低、C反應(yīng)蛋白、血漿腦鈉肽[51]等。對(duì)可干預(yù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的管理，是房顫整體管理的重要組成部分。

6.1高血壓

流行病學(xué)研究顯示，高血壓是房顫患者最重要的危險(xiǎn)因素[52]。如果不能較好地控制血壓，高血壓患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)顯著增加[53]。即使血壓在正常上限，發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加[54-55]。其機(jī)制可能與左房壓力增高，心房間質(zhì)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)[56]。高血壓同樣可預(yù)測(cè)導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[57]，但目前還沒有足夠證據(jù)證明積極控制血壓能提高消融成功率。高血壓和腦卒中的關(guān)系密切，積極有效地控制血壓具有重要臨床意義。在不同類型降壓藥物的選擇方面，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和受體阻滯劑(ARB)在降低房顫發(fā)生率方面可能有益[58]，在LVEF下降或左室肥厚的患者中，ACEI和ARB可能會(huì)降低房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[59]。

6.2糖尿病

糖尿病是與房顫經(jīng)常共存的疾病。它可以使心房間質(zhì)纖維化，傳導(dǎo)緩慢，促使心房重構(gòu)[60]。同時(shí)，糖尿病也是患者腦卒中的危險(xiǎn)因素。盡管如此，現(xiàn)有的研究表明，積極控制血糖不影響新發(fā)房顫的發(fā)生率[61]。至于糖尿病對(duì)于房顫導(dǎo)管消融患者的影響，多個(gè)研究的結(jié)論不盡一致。一項(xiàng)Meta分析提示，與普通患者相比，糖尿病房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并未增加[62]。在藥物選擇方面，二甲雙胍似乎可降低糖尿病患者發(fā)生房顫及腦卒中的概率[63-64]。

6.3肥胖

肥胖會(huì)導(dǎo)致顯著的心房重構(gòu)，是房顫發(fā)作以及導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。BMI每增加1，房顫發(fā)生率增加3%～7%，導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率增加3.1%[50]。肥胖還與導(dǎo)管消融時(shí)較高的X線輻射劑量和并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[65-66]。近期的多項(xiàng)研究顯示，控制體重可以降低房顫的負(fù)荷。LEGACY研究顯示，對(duì)于肥胖的房顫患者，如體重能下降10%以上，且體重穩(wěn)定，無(wú)房性心律失常事件的生存率可提高6倍[67]。因此，積極進(jìn)行體重控制對(duì)房顫患者有益。

6.4睡眠呼吸暫停

在30～60歲的普通人群中，約24%男性，9%女性存在睡眠呼吸暫停。而房顫患者中合并睡眠呼吸暫停的比例高達(dá)32%～39%[50]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，房顫的發(fā)病和進(jìn)展與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[68]。導(dǎo)致睡眠呼吸暫停患者更易發(fā)生房顫的機(jī)制可能包括低氧血癥、自主神經(jīng)功能紊亂、高碳酸血癥等[42]。與普通房顫患者相比，合并睡眠呼吸暫停的患者具有更多的肺靜脈外觸發(fā)灶[69]，其導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率也更高。一項(xiàng)Meta分析顯示，持續(xù)正壓通氣(CPAP)可以提高睡眠呼吸暫?；颊叻款潓?dǎo)管消融的成功率[70]。對(duì)合并睡眠呼吸暫停的房顫患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)篩查，對(duì)有治療指證的患者提倡使用CPAP。

6.5酒精

酒精攝入是發(fā)生房顫、血栓栓塞事件以及導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[50]。飲酒越頻繁，相應(yīng)的危險(xiǎn)度越高[71]。酒精毒性可導(dǎo)致心肌纖維化，進(jìn)而形成左房疤痕和肺靜脈外觸發(fā)灶[72-73]。ARREST-AF研究顯示，導(dǎo)管消融術(shù)后的患者，如能有效進(jìn)行包括限制酒精攝入量在內(nèi)的危險(xiǎn)因素綜合管理，可顯著增加單次或多次消融成功率[72]。限制飲酒應(yīng)是房顫患者管理的重要組成部分。

6.6運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)量過少及過多均增加房顫發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)、纖維化等相關(guān)[50]。靜坐為主的生活方式使房顫發(fā)生率增加5倍[74]。在此類患者中增加活動(dòng)強(qiáng)度可降低其風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究顯示，房顫患者僅經(jīng)過12周的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，就可以使房顫負(fù)荷降低41%[75]。另一項(xiàng)在耐力運(yùn)動(dòng)員中進(jìn)行的研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間的高強(qiáng)度耐力運(yùn)動(dòng)使房顫發(fā)生率增加5倍[76]。此類患者通常以陣發(fā)性房顫為主，癥狀明顯，同時(shí)會(huì)有心臟擴(kuò)大、心室肥厚等結(jié)構(gòu)性改變[77-78]。因此，提倡適量運(yùn)動(dòng)可能對(duì)防治房顫有益。

7 房顫的卒中預(yù)防

7.1卒中與出血評(píng)分

房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[79-80]，與房顫相關(guān)的卒中與無(wú)房顫者相比，其病死率、致殘率以及住院天數(shù)均顯著升高[81]。因此，預(yù)防房顫引起的血栓栓塞事件，是房顫治療策略中重要環(huán)節(jié)。在血栓栓塞危險(xiǎn)較高的房顫患者中，應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物(NOAC)抗凝可明顯減少血栓栓塞事件，并改善患者的預(yù)后[82-87]。

7.1.1血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估(CHADS2和CHA2DS2-VASc積分)

根據(jù)Framingham研究資料，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率是對(duì)照組的5.6倍，風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫是對(duì)照組的17.6倍[88]。在國(guó)人中，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率是對(duì)照組的6～8倍[89-90]，而發(fā)生栓塞事件的幾率為每年5%左右，其在缺血性卒中所占的比例為15%～33%[91]。肥厚型心肌病是房顫患者血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)行抗凝治療[92-93]；心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象，也是抗凝治療的適應(yīng)證[94-95]。

房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)的和不斷變化的，對(duì)于房顫患者應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[42]。CHADS2評(píng)分法是根據(jù)患者是否有近期心衰(cardiac failure，1分)、高血壓(hypertension，1分)、年齡≥75歲(Age，1分)、糖尿病(diabetes，1分)和血栓栓塞病史(卒中、TIA或非中樞性血栓栓塞)(stroke，2分)確定房顫患者的危險(xiǎn)分層[96]。CHADS2積分相對(duì)簡(jiǎn)單，不足是對(duì)卒中低?；颊叩脑u(píng)估不夠細(xì)致。CHA2DS2-VASc積分是在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65～74歲和性別(女性)3個(gè)危險(xiǎn)因素，最高積分為9分(表3)[97]。血管疾病是指心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾病[79, 98-99]。與CHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對(duì)卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值(表4)[97, 100-101]。國(guó)人的數(shù)據(jù)也提示，與CHADS2積分相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分可更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)栓塞事件[100, 102]；房顫患者的生存曲線也與CHA2DS2-VASc積分相關(guān)，但與CHADS2積分不相關(guān)[100]，因此，對(duì)房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分方法。

CHA2DS2-VASc積分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者血栓事件的年發(fā)生率較高，抗凝治療帶來(lái)的臨床凈獲益明顯[82, 97, 103-105]。越來(lái)越多的臨床研究也提示，CHA2DS2-VASc積分≥1分的男性或≥2分的女性房顫患者服抗凝藥物亦有較明顯的臨床凈獲益[106-109]，國(guó)人的臨床研究也獲得一致的結(jié)論[110]。在沒有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的情況下，單純女性不增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)[111-112]。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫具有同樣的危險(xiǎn)性，其抗凝治療的方法均取決于危險(xiǎn)分層；房撲的抗凝原則與房顫相同[83, 113]。

表3 非瓣膜病性房顫卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASc積分[97]

注：TIA=短暫性腦缺血

表4 房顫CHA2DS2-VASc評(píng)分與年卒中率[101]

7.1.2抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分)

在抗凝治療開始前應(yīng)對(duì)房顫患者抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，易引起出血的因素包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)易波動(dòng)、老年(如年齡>65歲)、藥物(如聯(lián)用抗血小板或非甾體類抗炎藥)或嗜酒，HAS-BLED評(píng)分有助于評(píng)價(jià)房顫患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)(表5)，評(píng)分≤2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)者，評(píng)分≥3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高[114]。HAS-BLED評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED≥3分較0分患者的出血風(fēng)險(xiǎn)比值比為8.56[115]。

表5 HAS-BLED評(píng)分[114]

注：高血壓定義為收縮壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；肝功能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化)或膽紅素>2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>3倍正常上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200 μmol/L；出血指既往出血史和/或出血傾向；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)值易波動(dòng)指INR不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時(shí)間<60%；藥物為合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥

除了上述HAS-BLED評(píng)分外，為進(jìn)一步仔細(xì)評(píng)估及糾正存在的出血危險(xiǎn)因素，目前出血危險(xiǎn)因素評(píng)估中還包含了ORBIT評(píng)分、ATRIA評(píng)分、ABC評(píng)分中的一些危險(xiǎn)因素，如貧血、血小板數(shù)量減少或功能異常、透析依賴的腎臟疾病或腎臟移植患者、肝硬化、惡性腫瘤、遺傳因素、基于生物標(biāo)志物的出血危險(xiǎn)評(píng)估(肌鈣蛋白、生長(zhǎng)分化因子-15、血清肌酐/估計(jì)的肌酐清除率比值)。

從房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層和抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，例如老齡和血栓栓塞史，既是卒中同時(shí)也是出血的重要危險(xiǎn)因素。出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大[109]。因此，只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)證仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證。對(duì)于HAS-BLED評(píng)分≥3的患者，應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，例如沒有控制好的高血壓(收縮壓>160 mmHg)、INR不穩(wěn)定、合用一些可能增加出血的藥物(如阿司匹林)以及酗酒等，并在開始抗凝治療之后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[42]。

抗凝治療的臨床凈獲益是在減少血栓栓塞事件和不明顯增加嚴(yán)重出血之間的平衡，除了根據(jù)患者個(gè)體化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行客觀的評(píng)估外，對(duì)患者的教育和接受抗凝治療的意愿均對(duì)治療的依從性影響明顯。

7.2抗栓藥物選擇

預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的經(jīng)典抗凝藥物是維生素K拮抗劑華法林，其在房顫患者卒中一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中的作用已得到多項(xiàng)臨床研究肯定。NOAC有用藥方法簡(jiǎn)單、大出血和致命性出血風(fēng)險(xiǎn)較低等特點(diǎn)。普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般用于華法林開始前或停用華法林期間的短期替代抗凝治療?？诜寡“逅幬镉邪⑺酒チ趾吐扰窭椎?。

7.2.1抗血小板藥物的評(píng)價(jià)

阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防房顫患者卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林[83, 109, 116-117]，氯吡格雷與阿司匹林合用減少房顫患者卒中、非中樞性血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的有效性也不如華法林[118]。此外，抗血小板治療、尤其是雙聯(lián)抗血小板治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[119]，與口服抗凝藥物有相似的出血風(fēng)險(xiǎn)[118, 120-121]。因此，不推薦抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預(yù)防。

7.2.2華法林

隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析表明，華法林可使房顫患者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%，每年發(fā)生卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)度降低2.7%，且在卒中一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中獲益幅度相同[82]。華法林治療可使全因死亡率降低26%。在有關(guān)NOAC的四個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究中，華法林預(yù)防房顫患者血栓栓塞的有效性得到進(jìn)一步驗(yàn)證和肯定[84-87]。雖然華法林的抗凝效果確切，但該藥也存在一些局限性：首先，不同個(gè)體的有效劑量變異幅度較大；其次，有效治療窗較窄，抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能及INR。

華法林抗凝治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。臨床研究證實(shí)抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0時(shí)，華法林可有效預(yù)防卒中事件，并不明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[82, 109]。如INR<2.0，出血并發(fā)癥少，但預(yù)防卒中的作用顯著減弱；INR>4.0，出血并發(fā)癥顯著增多，而進(jìn)一步降低卒中事件的作用有限。在應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量。雖然上述INR的目標(biāo)值主要來(lái)自歐美國(guó)家的臨床研究結(jié)果，但目前并無(wú)證據(jù)顯示國(guó)人需采用較低的INR目標(biāo)值。華法林抗凝治療的穩(wěn)定性常用INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比(time within therapeutic range，TTR)表示，一般情況下，應(yīng)盡量使TTR>65%[122]。INR在治療目標(biāo)范國(guó)內(nèi)的時(shí)間越長(zhǎng)，華法林療效越明顯。

有一些臨床因素會(huì)影響華法林抗凝強(qiáng)度的穩(wěn)定性，包括女性、年齡<60歲、疾病史>2種、藥物、吸煙和種族等，匯總這些臨床因素為SAMe-TT2R2積分(表6)[123]。疾病史包括高血壓、糖尿病、冠心病或心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、心衰、卒中史、肺病、肝病或腎病等。該積分與華法林抗凝強(qiáng)度的穩(wěn)定性相關(guān)，積分越高(>2)、TTR較高的可能性越小，血栓栓塞、嚴(yán)重出血和死亡率也增加[124-125]。國(guó)人中的臨床研究結(jié)論與此一致[126]。由于非白人即2分，國(guó)人服用華法林較難達(dá)到滿意的TTR，因此，在服用華法林時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理。

華法林始用劑量2.0～3.0 mg/d，2～4 d起效，多數(shù)患者在5～7 d達(dá)治療高峰。因此，在開始治療時(shí)應(yīng)每周監(jiān)測(cè)INR 1～2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后(連續(xù)3次INR均在監(jiān)測(cè)窗內(nèi))，每月復(fù)查1～2次。隨機(jī)對(duì)照研究提示，INR在2.0～3.0范圍內(nèi)時(shí)華法林劑量不變，如超出范圍則應(yīng)調(diào)整華法林原服用劑量的10%～15%[127]。由于華法林的藥代動(dòng)力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等因素影響，故華法林治療需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪。如以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，若不超過3.5，可暫時(shí)不調(diào)整劑量，2 d后復(fù)查INR[127]。在抗凝過度(INR>4.0)但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數(shù)次，一般在停用華法林3 d后INR會(huì)下降至治療范圍。

表6 影響華法林抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定性SAMe-TT2R2積分[123]

注：* 疾病史定義為合并有兩種以上的下列疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病或心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、心衰、卒中史、肺病、肝病或腎病

在計(jì)算華法林抗凝治療的穩(wěn)定性TTR時(shí)，應(yīng)選擇不少于6個(gè)月的INR監(jiān)測(cè)值進(jìn)行計(jì)算，并排除最初6周的INR值。TTR<65%、或6個(gè)月內(nèi)有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6個(gè)月內(nèi)有2次INR<1.5，均為INR不穩(wěn)定[83, 122, 128]，對(duì)于這部分患者應(yīng)尋找引起華法林抗凝強(qiáng)度波動(dòng)的原因，包括是否按要求劑量規(guī)律服用華法林、是否有飲食變化或加用其他藥物等?？鼓龔?qiáng)度的波動(dòng)影響華法林預(yù)防血栓栓塞事件的療效，頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能則影響患者長(zhǎng)期治療的依從性。建立健全房顫門診或抗凝治療門診，由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師對(duì)接受抗凝治療的房顫患者進(jìn)行管理及家庭監(jiān)測(cè)均有助于在一定程度上克服其局限性。

7.2.3NOAC

NOAC可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)[84-87]，包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯(dabigatran)以及Xa因子抑制劑利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)與艾多沙班(edoxaban)。NOAC具有穩(wěn)定的劑量相關(guān)性抗凝作用，受食物和其他藥物的影響小，應(yīng)用過程中勿需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，便于患者長(zhǎng)期治療。RE-LY研究提示，口服低劑量達(dá)比加群酯(110 mg，2次/日)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與華法林相似，并可降低大出血的發(fā)生率，明顯降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率；而大劑量達(dá)比加群酯(150 mg，2次/日)與華法林相比可進(jìn)一步降低卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞事件，大出血的發(fā)生率與華法林相近；且大劑量達(dá)比加群酯和華法林相比可以減少缺血性腦卒中[87]。ROCKET-AF研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班(20 mg，1次/日)在預(yù)防非瓣膜病房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性[85]。阿哌沙班是另一種Xa因子抑制劑，AVERROES研究表明，對(duì)于不適于華法林治療的房顫患者，應(yīng)用阿哌沙班(5 mg，2次/日)較阿司匹林可更有效地預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)[120]。ARISTOTLE研究發(fā)現(xiàn)，與調(diào)整劑量的華法林相比，阿哌沙班能夠更為有效地降低卒中和體循環(huán)栓塞發(fā)生率，并降低出血事件的風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率[86]。ENGAGE AF-TIMI 48研究提示，兩種劑量的艾多沙班(60 mg或30 mg，1次/日)預(yù)防房顫患者卒中和體循環(huán)栓塞的療效不劣于華法林，但大出血和心血管死亡率均低于華法林[84]。應(yīng)用卒中、體循環(huán)栓塞和心血管死亡率復(fù)合終點(diǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)劑量艾多沙班(60 mg，1次/日)獲益風(fēng)險(xiǎn)比優(yōu)于華法林，而低劑量艾多沙班(30 mg，1次/日)與華法林相近[84]。

對(duì)于高齡(≥75歲)、中等腎功能受損(肌酐清除率30～50 ml/min)以及存在其他出血高危險(xiǎn)因素者需減少達(dá)比加群酯劑量，避免引起嚴(yán)重出血事件[129]。伴有腎功能不良的房顫患者卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加，研究提示在中度腎功能不良的非瓣膜病房顫患者中，低劑量利伐沙班(15 mg，1次/日)可獲得與華法林相近的預(yù)防血栓栓塞事件的療效，并可明顯減少致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)[130]。艾多沙班在肌酐清除率為30～50 ml/min的患者中應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)選擇低劑量[84](表7)。對(duì)于已接受NOAC的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，及時(shí)調(diào)整抗凝治療方案。NOAC的半衰期較短，預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與藥物的依從性密切相關(guān)。

NOAC的臨床應(yīng)用為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了安全有效的新選擇，但對(duì)于中度以上二尖瓣狹窄及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者只能應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝[131]。其他瓣膜疾病患者合并房顫時(shí)，應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分確定是否需要抗凝，選用華法林或NOAC均可[132]。

表7 不同腎功能損傷患者使用NOAC的劑量推薦

7.2.4選擇抗凝藥物應(yīng)考慮的事項(xiàng)

①華法林和NOAC：華法林和NOAC均可有效預(yù)防房顫患者的卒中。對(duì)比較NOAC和華法林的4個(gè)主要隨機(jī)對(duì)照研究(RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF)進(jìn)行薈萃分析[102]，包括42 411名患者接受NOAC、29 272名患者接受華法林治療，發(fā)現(xiàn)NOAC(達(dá)比加群酯150 mg，2次/日；利伐沙班20 mg，1次/日；阿哌沙班5 mg，2/日；艾多沙班60 mg，1次/日)與華法林相比可以明顯減少卒中和非中樞性血栓栓塞19%，其中出血性卒中下降明顯，全因死亡率降低10%，顱內(nèi)出血減少一半，但消化道出血略增加。NOAC在各亞組中有效預(yù)防卒中的療效一致，但如果所在中心的TTR<66%與≥66%相比，NOAC降低主要出血并發(fā)癥作用存有差異，提示對(duì)于華法林抗凝強(qiáng)度不穩(wěn)定的房顫患者(TTR<66%)，NOAC在保障有效性的同時(shí)，減少出血的作用更明顯。低劑量NOAC(達(dá)比加群酯110 mg，2次/日；艾多沙班30 mg，1次/日)預(yù)防卒中和非中樞性血栓栓塞的有效性與華法林相似，出血性卒中和顱內(nèi)出血的發(fā)生率減少明顯。

②亞洲人房顫患者抗凝治療的特殊性

亞洲缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估華法林預(yù)防房顫卒中的有效性和安全性。在比較NOAC和華法林的主要隨機(jī)對(duì)照研究的71 783名受試者中，有7 650名患者來(lái)自亞洲[84-87]，這些研究的亞組分析近來(lái)均已發(fā)表[133-136]，為了解NOAC和華法林在亞洲房顫患者中的有效性和安全性提供了重要的資料。在所有四個(gè)研究中，亞洲與非亞洲房顫患者的血栓栓塞危險(xiǎn)分層(CHADS2積分)相似，但亞洲房顫患者既往有卒中或TIA史者更常見，而非亞洲房顫患者高血壓和高齡者更多。另外，亞洲與非亞洲人群的出血風(fēng)險(xiǎn)相近。在ROCKET AF和ARISTOTLE研究中，亞洲與非亞洲人群的平均HAS-BLED積分分別是2.9、1.7和2.8、1.8[111, 135]。

部分亞洲患者在這幾個(gè)研究中被隨機(jī)到華法林組，比較亞洲與非亞洲房顫患者服用華法林的情況發(fā)現(xiàn)，亞洲人群的TTR低于非亞洲人群，且亞洲人群中INR<2.0者多見，非亞洲人群中INR>2.0者多見。即在這些隨機(jī)對(duì)照研究中，亞洲房顫患者的平均抗凝強(qiáng)度低于非亞洲人群[137]。在接受華法林治療的房顫患者中，亞洲人群的卒中或非中樞性血栓栓塞、出血性卒中和缺血性卒中等事件的發(fā)生率均高于非亞洲人群，而大出血、顱內(nèi)出血和任何原因出血等事件的發(fā)生率也高于非亞洲人群。既往的研究也提示，在服用華法林時(shí)亞洲人與白種人相比有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[138]。

薈萃分析發(fā)現(xiàn)[139]，NOAC與華法林相比，在亞洲和非亞洲人群中均可明顯減少全因死亡率，亞洲與非亞洲人群中也均可明顯減少卒中和非中樞性血栓栓塞，但在亞洲人群中減少卒中和非中樞性血栓栓塞的作用更明顯。NOAC與華法林相比對(duì)缺血性卒中、心肌梗死的影響在亞洲和非亞洲人群中相似。在安全性方面， NOAC與華法林相比減少大出血的作用亞洲比非亞洲人群更明顯；減少出血性卒中的作用亞洲比非亞洲人群也更明顯。

整體來(lái)說，華法林在亞洲房顫患者中的應(yīng)用臨床凈獲益不如NOAC。標(biāo)準(zhǔn)劑量NOAC亞洲比非亞洲人群更有效、更安全，且與華法林相比亞洲人群不增加消化道出血。低劑量NOAC亞洲和非亞洲人群的有效性一致，與華法林相比也更安全[139]。由于不同NOAC之間尚缺乏頭對(duì)頭隨機(jī)對(duì)照研究，故無(wú)法確定不同NOAC在房顫卒中預(yù)防中的優(yōu)劣。

建議 Ⅰ類：①對(duì)所有房顫患者應(yīng)用CHA2DS2-VASc積分進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估(證據(jù)級(jí)別 A)；②CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的男性或≥3的女性房顫患者應(yīng)長(zhǎng)期接受抗凝治療(證據(jù)級(jí)別 A)；③在抗凝藥物選擇中，如無(wú)NOAC的禁忌，可首選NOAC，也可選用華法林抗凝(證據(jù)級(jí)別 A)；④應(yīng)用華法林抗凝時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR，并盡可能使INR在2.0～3.0之間的時(shí)間(TTR)維持在較高水平(證據(jù)級(jí)別 A)；⑤中度以上二尖瓣狹窄及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者應(yīng)選用華法林進(jìn)行抗凝，INR維持在2.0～3.0之間(證據(jù)級(jí)別 B)；⑥不同類型房顫的抗凝治療原則一樣(證據(jù)級(jí)別 B)；房撲的抗凝治療原則與房顫相同(證據(jù)級(jí)別 C)；⑦應(yīng)定期對(duì)房顫患者抗凝治療的必要性進(jìn)行評(píng)估(證據(jù)級(jí)別 C)。

Ⅱa類：①對(duì)所有行抗凝治療的房顫患者，應(yīng)進(jìn)行出血危險(xiǎn)因素評(píng)估，識(shí)別和糾正可逆的出血危險(xiǎn)因素(證據(jù)級(jí)別 B)；②一般情況下，對(duì)于依從性比較好的CHA2DS2-VASc評(píng)分為1的男性和為2的女性房顫患者也應(yīng)接受抗凝治療(證據(jù)級(jí)別 B)。

Ⅱb類：①對(duì)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療的房顫患者，盡管已加強(qiáng)管理，如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于服用NOAC，在沒有禁忌證的情況下(如機(jī)械瓣)可改用NOAC(證據(jù)級(jí)別 A)；

Ⅲ類：①抗凝藥物與抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用可增加房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，如果沒有其他應(yīng)用抗血小板藥物的指證，應(yīng)避免兩者聯(lián)合應(yīng)用(證據(jù)級(jí)別 B)；②CHA2DS2-VASc評(píng)分為0的男性和為1的女性房顫患者，應(yīng)避免應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物預(yù)防卒中(證據(jù)級(jí)別 B)；③單獨(dú)抗血小板藥物治療用于房顫患者血栓栓塞事件的預(yù)防(證據(jù)級(jí)別 A)；④中度以上二尖瓣狹窄(證據(jù)級(jí)別 C)及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者(證據(jù)級(jí)別 B)應(yīng)用NOAC預(yù)防血栓栓塞事件。

7.3房顫特殊人群的抗凝治療

7.3.1老年房顫患者的抗凝治療

老年患者常伴有各種慢性病，如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、貧血，并接受多種其他藥物治療。雖然老年房顫患者有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，但是與年輕人相比，老年患者有效抗凝治療可帶來(lái)更大的獲益。BAFTA 研究顯示與阿司匹林(75 mg/d)相比,華法林(INR 2.0～3.0)可降低老年房顫患者致死、致殘性卒中及癥狀明顯的動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 52%，而二者所致嚴(yán)重顱外出血并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[121]。NOAC和華法林相比，降低75歲以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多[103]。因此推薦高齡房顫患者(75歲以上)起始抗凝治療首選NOAC[17]。因缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),中國(guó)人服用華法林的抗凝強(qiáng)度一直參考?xì)W美國(guó)家的建議。但中國(guó)人卒中的類型與歐美國(guó)家有差異,出血性卒中的比例較高；有研究提示亞裔人群服用華法林顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)可能較白種人高。日本房顫指南 INR 的靶目標(biāo)建議為 2.0～3.0,但對(duì)于年齡>70 歲的患者建議 INR 1.6～2.6[140]?？傊啐g不應(yīng)作為房顫抗凝治療的禁忌，但應(yīng)加強(qiáng)出凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)。中國(guó)老年房顫人群是否降低抗凝強(qiáng)度需要深化研究。高齡房顫患者不建議用阿司匹林等抗血小板制劑替代華法林等抗凝藥物。

7.3.2急性冠脈綜合征和接受冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)的房顫患者抗栓治療

對(duì)這類冠心病患者，如果合并房顫且有高卒中風(fēng)險(xiǎn)，則雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療均有必要。但研究表明，三聯(lián)抗栓治療[華法林、阿司匹林(75～100 mg)和氯吡格雷(75 mg)]30 d 內(nèi)的嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6%～4.6%，而延長(zhǎng)至12 個(gè)月時(shí)則增加至7.4%～10.3%[141]。因此不可忽視對(duì)這類患者長(zhǎng)期聯(lián)用三種藥物增加出血風(fēng)險(xiǎn)。WOEST 研究提示，對(duì)于需要抗凝聯(lián)合抗血小板治療的患者，華法林聯(lián)合氯吡格雷的兩聯(lián)抗栓治療與三聯(lián)抗栓治療相比，出血事件明顯減少，但血栓栓塞事件不增多[142]。丹麥國(guó)家注冊(cè)研究也提示，急性冠脈綜合征或 PCI 術(shù)后的房顫患者，華法林聯(lián)合氯吡格雷的兩聯(lián)抗栓治療，在療效和安全性方面均不劣于甚或優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療[143]。PIONEER AF-PCI研究將PCI支架術(shù)后患者隨機(jī)分組為利伐沙班15 mg 每日1次+單一抗血小板制劑組，利伐沙班2.5 mg 每日2次+雙聯(lián)抗血小板制劑組以及華法林+雙聯(lián)抗血小板組對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩個(gè)利伐沙班組出血風(fēng)險(xiǎn)均明顯低于華法林，而三組間死亡率，卒中率無(wú)顯著差異[144]。近期發(fā)表的META分析也證實(shí)一種抗血小板藥物聯(lián)合口服抗凝藥物相對(duì)于三聯(lián)抗栓，可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)而不增加卒中、心肌梗死等事件發(fā)生率[145]。因此對(duì)于上述冠心病合并房顫患者，應(yīng)根據(jù)血栓危險(xiǎn)分層、出血危險(xiǎn)分層和冠心病的臨床類型(穩(wěn)定型或急性冠脈綜合征)綜合決定抗栓治療的策略和時(shí)間?？傮w而言，建議三聯(lián)抗栓只適合短期使用(1～6個(gè)月，根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果而定)，其后應(yīng)改為抗凝劑加單一抗血小板制劑。聯(lián)合抗栓治療過程中應(yīng)適當(dāng)降低抗凝藥物的治療強(qiáng)度，同時(shí)可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，減少消化道出血的并發(fā)癥。在冠心病穩(wěn)定期(心肌梗死或 PCI 后 1 年)若無(wú)新的冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生，可長(zhǎng)期單用口服抗凝治療。

7.3.3卒中后患者的抗凝治療

缺血性腦卒中發(fā)生后是否繼續(xù)使用抗凝藥物取決于梗死面積大小和卒中的嚴(yán)重程度，目前推薦的抗凝方法是1-3-6-12天原則(圖1))：經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，如患者為TIA合并房顫，口服抗凝藥可在第一天開始服用。輕度卒中(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS<8分)，經(jīng)影像學(xué)檢查除外腦出血后，再次使用抗凝藥的時(shí)間是梗死后3天；中度卒中(NIHSS 8～16分)，在6天后可以開始抗凝治療；重度卒中(NIHSS>16分)可在12天后開始。但必須進(jìn)行腦部影像學(xué)復(fù)查以排除缺血性腦卒中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。對(duì)于房顫合并出血性腦卒中患者是否/何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療則是一項(xiàng)很困難的個(gè)體化決斷。如果房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，而導(dǎo)致出血的原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素可以糾正，新的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，則可以在4～8周后開始抗凝[146]。如果患者房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)低而導(dǎo)致出血的原因及危險(xiǎn)因素不可糾正，再出血的風(fēng)險(xiǎn)高，則視為長(zhǎng)期抗凝禁忌，可積極考慮非藥物預(yù)防策略，如左心耳封堵術(shù)。

TIA=短暫性腦缺血發(fā)作；MRA=磁共振血管成像；LAA=左心耳

建議

Ⅱa類：①對(duì)于置入冠脈支架的房顫患者，如有服用抗凝藥指征，不論支架類型，應(yīng)考慮1個(gè)月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥組成的三聯(lián)治療。其后可應(yīng)用氯吡格雷與口服抗凝藥聯(lián)合治療。在冠心病穩(wěn)定期(心肌梗死或PCI后1年)，可單用華法林或NOAC治療(證據(jù)級(jí)別B)。②對(duì)于置入冠脈支架的房顫患者，如有服用抗凝藥指征，且出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用75 mg/d的氯吡格雷和口服抗凝藥組成的雙聯(lián)療法代替為期1個(gè)月的三聯(lián)療法(證據(jù)級(jí)別A)。③對(duì)于急性冠脈綜合征合并房顫患者，如有服用抗凝藥指征，且冠脈缺血風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)考慮進(jìn)行大于1個(gè)月，不超過6個(gè)月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥組成的三聯(lián)治療(證據(jù)級(jí)別B)。④對(duì)于發(fā)生了TIA或輕度缺血性腦卒中的房顫患者，在1～3天后及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療(證據(jù)級(jí)別C)。⑤對(duì)于發(fā)生了中至重度缺血性腦卒中的房顫患者，經(jīng)多學(xué)科評(píng)估和權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)后，在6～12天后啟動(dòng)抗凝治療(證據(jù)級(jí)別C)。⑥對(duì)于發(fā)生了出血性腦卒中的房顫患者，在出血原因或相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素已被糾正或控制后，口服抗凝治療可在顱內(nèi)出血4～8周后重啟(證據(jù)級(jí)別B)。

7.4抗栓治療的中斷和橋接

正在接受抗栓治療的房顫患者如果發(fā)生出血，或擬行外科手術(shù)或介入操作前后，可能需要暫時(shí)中斷抗栓治療。停用口服抗凝藥，代之以皮下或靜脈抗凝藥物的治療方法稱為橋接。鑒于停用抗栓藥物增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)應(yīng)用則可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故臨床醫(yī)師應(yīng)在綜合評(píng)估患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)以及擬進(jìn)行的手術(shù)或介入操作的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)后，決定抗栓治療中斷和恢復(fù)時(shí)間[9]。

7.4.1抗栓治療的中斷

華法林圍術(shù)期的用藥推薦：對(duì)經(jīng)評(píng)估為無(wú)或僅有低度出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，且患者無(wú)相關(guān)出血危險(xiǎn)因素(3個(gè)月內(nèi)有大出血或顱內(nèi)出血史；血小板質(zhì)量或數(shù)量異常，有橋接出血史或接受類似手術(shù)出血史等)，可不中斷華法林使用，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR確定其位于治療靶目標(biāo)水平(2.0～3.0)；對(duì)手術(shù)有中高度出血風(fēng)險(xiǎn)和/或患者存在相關(guān)出血危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)中斷華法林治療。圍術(shù)期中斷華法林的時(shí)間主要取決于手術(shù)的要求和患者當(dāng)前的INR值，所有患者應(yīng)在術(shù)前5～7天測(cè)定INR。若手術(shù)要求INR值完全在正常范圍，當(dāng)INR在1.5～1.9時(shí)，術(shù)前停用華法林3～4天；當(dāng)INR在2.0～3.0及INR>3.0時(shí)，術(shù)前停用華法林至少5天。INR持續(xù)增高者，應(yīng)盡可能推遲手術(shù)日期，直至INR恢復(fù)正常。

NOAC圍術(shù)期的用藥推薦：對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)及出血容易控制的手術(shù)不建議中斷藥物治療。建議最后一次服用NOAC后的12～24 h行手術(shù)治療。NOAC停藥時(shí)間依具體手術(shù)操作的出血風(fēng)險(xiǎn)(表8)、肌酐清除率和所使用的藥物種類而定[132, 147](表9)。出血風(fēng)險(xiǎn)低危的手術(shù)，術(shù)后24 h后可重啟抗凝治療；出血風(fēng)險(xiǎn)高危的手術(shù)，可予術(shù)后48～72 h重啟抗凝治療。

表8 外科手術(shù)及干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分類

7.4.2抗栓治療的橋接

對(duì)于接受華法林治療的血栓高危房顫患者，由于華法林起效和失效均較慢，以往推薦采用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接治療。但近年來(lái)多項(xiàng)研究[148-149]顯示橋接治療與不中斷華法林治療相比，在預(yù)防血栓栓塞事件上并無(wú)優(yōu)勢(shì)，反而增加大出血事件的發(fā)生率。圍術(shù)期可以不考慮橋接的情況有：CHA2DS2-VASc≤4分，既往無(wú)缺血性卒中、TIA或外周動(dòng)脈栓塞；CHA2DS2-VASc評(píng)分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3個(gè)月前發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞，經(jīng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高；圍術(shù)期建議橋接的情況有：CHA2DS2-VASc評(píng)分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3個(gè)月前發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞，經(jīng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低；CHA2DS2-VASc評(píng)分7～9分或3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中、TIA或外周動(dòng)脈栓塞。術(shù)后橋接治療的終點(diǎn)是重啟華法林治療達(dá)INR目標(biāo)值。大多數(shù)心血管介入操作(如PCI和起搏器植入)可以在不中斷NOAC下安全地進(jìn)行。

表9 根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)和腎功能決定NOAC的術(shù)前停藥時(shí)間

NOAC起效迅速，量效關(guān)系明確，半衰期與低分子肝素相似，橋接治療不存在優(yōu)勢(shì)。常規(guī)不推薦接受NOAC治療的患者術(shù)前給予橋接治療。NOAC橋接治療僅限于術(shù)后需推遲重啟抗凝的情況，包括：①需要再次手術(shù)；和/或②患者對(duì)口服抗凝藥不耐受。

7.4.3房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝

房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)給予系統(tǒng)的抗凝治療。服用華法林患者給予普通肝素或低分子肝素橋接會(huì)增加出血并發(fā)癥發(fā)生率，因此建議導(dǎo)管消融圍術(shù)期不中斷華法林抗凝，控制INR在治療水平[150]。

Re-Circuit研究是一項(xiàng)房顫消融圍術(shù)期比較不中斷華法林和不中斷達(dá)比加群的頭對(duì)頭臨床研究[151]。研究結(jié)果顯示大出血事件發(fā)生率在達(dá)比加群組顯著低于華法林治療組，出血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低77%。另一項(xiàng)比較利伐沙班與華法林在房顫圍術(shù)期使用的頭對(duì)頭研究(Venture-AF)也顯示利伐沙班在大出血事件發(fā)生率顯著低于華法林治療組[152]。根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，認(rèn)為不中斷NOAC情況下接受房顫導(dǎo)管消融是安全的。

房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的抗凝建議：

Ⅰ類：①術(shù)前已服用治療劑量的華法林或NOAC，房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期無(wú)需中斷抗凝(證據(jù)級(jí)別A)。②消融術(shù)中給予普通肝素抗凝時(shí)，應(yīng)調(diào)整肝素用量以維持活化凝血時(shí)間(ACT) 250～350 s之間(證據(jù)級(jí)別B)。③消融術(shù)前未正規(guī)抗凝的房顫患者，術(shù)后如果采用華法林抗凝治療，需在起始治療時(shí)給予低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接(證據(jù)級(jí)別C)。④射頻消融術(shù)后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個(gè)月(證據(jù)級(jí)別C)。⑤術(shù)后抗凝2個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝，取決于患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅱa類：術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)抗凝或術(shù)前中斷華法林或NOAC抗凝治療者，應(yīng)于術(shù)后止血后3～5 h啟動(dòng)抗凝治療(證據(jù)級(jí)別C)。

7.5抗凝治療時(shí)出血事件的防治

抗凝治療在降低血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，增加了出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所有將接受抗凝治療的非瓣膜病房顫患者均應(yīng)采用HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。HAS-BLED評(píng)分≥3分者系高出血風(fēng)險(xiǎn)者，但非抗凝治療的禁忌。該評(píng)分的價(jià)值在于篩查出血高危因素以利及時(shí)糾治，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[153]。

7.5.1減少抗凝出血的策略

抗凝治療大出血事件發(fā)生率的數(shù)據(jù)幾乎均來(lái)自于華法林的臨床研究。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照研究中大出血事件年發(fā)生率為2.1%，在觀察性研究中則為2.0%[154]。糾正出血危險(xiǎn)因素是減少抗凝出血事件的關(guān)鍵。如對(duì)于未控制的高血壓患者，應(yīng)根據(jù)指南給予降壓治療，維持收縮壓在合理范圍；對(duì)于既往有出血病史或存在貧血的患者，如出血部位及出血原因已經(jīng)明確并糾正，可重啟抗凝治療。

7.5.2抗凝出血并發(fā)癥的治療

出血的評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括出血部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、最后一次服用抗凝藥物的時(shí)間以及影響出血的其他因素，如慢性腎功能不全、嗜酒、合并用藥等。一般將出血程度分為輕微出血(包括鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血)，中度出血(肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙而需要輸血治療)和嚴(yán)重出血(指具有生命危險(xiǎn)的出血，包括關(guān)鍵部位出血，如顱內(nèi)出血和腹膜后出血，及導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血)。輕微出血者建議給予支持治療，如機(jī)械壓迫止血或小手術(shù)止血?？诜A法林者可推遲給藥時(shí)間或暫停給藥，直至INR降至<2.0。NOAC的半衰期較短，停藥12～24 h后凝血功能即可改善。中度出血可能需要補(bǔ)液、輸血治療，需立即查找出血原因并給予相應(yīng)治療。服用華法林者可給予維生素K1(1～10 mg)靜脈注射。如最近一次服用NOAC時(shí)間在<2～4 h，可口服活性炭和/或洗胃減少藥物的吸收。達(dá)比加群可通過血液透析清除，但其他NOAC不適合透析治療。發(fā)生嚴(yán)重大出血時(shí)需要即刻逆轉(zhuǎn)NOAC的抗凝作用。服用華法林者，應(yīng)輸注凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿，如病情需要可考慮給予輸入血小板治療。口服NOAC者，應(yīng)給予特異性拮抗劑逆轉(zhuǎn)NOAC的抗凝作用。依達(dá)賽珠單抗是逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝活性的單克隆抗體片段，已于2015年被美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)使用。依達(dá)賽珠單抗能與達(dá)比加群快速、特異結(jié)合，并呈劑量依賴性逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用，不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[155]。研究表明[156]，對(duì)達(dá)比加群抗凝治療出血或緊急手術(shù)患者可給予5 g 依達(dá)賽珠單抗固定劑量靜脈注射(每次2.5 g，共2次，間隔不超過15 min)，能快速、持續(xù)并安全逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用。Andexanet α是一種改良重組人Xa，但不具有Xa活性，在健康個(gè)體中進(jìn)行的研究顯示，給藥數(shù)分鐘后就能逆轉(zhuǎn)利伐沙班等Xa拮抗劑的抗凝作用，短暫增加凝血活性[157]，現(xiàn)已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)。在無(wú)特異性拮抗劑時(shí)可以給予凝血酶原復(fù)合物糾正凝血異常。

7.5.3有出血風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生出血事件患者的抗凝治療

存在活動(dòng)性出血時(shí)需停用抗凝藥，但因發(fā)生出血事件而使抗凝成為終身禁忌者罕見。當(dāng)因出血終止抗凝時(shí)，換用其他抗凝藥物是一個(gè)選擇。許多大出血事件有明確病因或誘因，應(yīng)對(duì)出血病因或誘因進(jìn)行治療，包括未控制的高血壓、胃腸道潰瘍和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。出血停止后常需重啟抗凝治療。臨床決策困難時(shí)，常需多學(xué)科協(xié)同決定，權(quán)衡卒中和出血再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

建議

Ⅰ類：嚴(yán)重活動(dòng)性出血的房顫患者，應(yīng)中斷口服抗凝藥直至出血的原因被糾正(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅱa類：①高血壓患者應(yīng)積極控制血壓以降低出血風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別B)。②胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可選擇華法林抗凝(證據(jù)級(jí)別B)。③出血事件后需要重啟口服抗凝藥治療，應(yīng)由多學(xué)科綜合評(píng)估，考慮不同的抗凝藥物和卒中預(yù)防方法，提高危險(xiǎn)因素的管理，降低出血風(fēng)險(xiǎn)和卒中風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別B)。④所有考慮接受口服抗凝藥治療的房顫患者，應(yīng)避免過量飲酒(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅱb類：服用達(dá)比加群時(shí)，年齡>75歲的患者降低劑量(110 mg，每日2次)可降低出血風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅲ類：在華法林治療前行基因檢測(cè)(證據(jù)級(jí)別B)。

7.6經(jīng)皮左心耳封堵

經(jīng)皮左心耳封堵是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的策略之一，主要有兩種方法：植入裝置封堵左心耳以及縫合結(jié)扎左心耳。目前已有多種左心耳封堵裝置應(yīng)用于臨床，中國(guó)上市使用的主要是WATCHMEN封堵器、AMPLATZER Cardiac Plug(ACP)封堵器、LAmbre封堵器。目前僅WATCHMEN封堵器與口服抗凝藥物華法林進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(Protect AF研究和PREVAIL研究)。Protect AF研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，WATCHMEN封堵器在預(yù)防卒中、體循環(huán)栓塞和心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)上優(yōu)于華法林，在預(yù)防心血管性死亡和全因死亡的終點(diǎn)上也優(yōu)于華法林[158]。PREVAIL研究5年結(jié)果顯示，左心耳封堵組主要終點(diǎn)(卒中、系統(tǒng)性栓塞、心血管死亡/不明原因死亡)沒有達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，但次要終點(diǎn)(器械置入7天后缺血性卒中以及系統(tǒng)性栓塞)達(dá)到了非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。將Protect AF和PREVAIL兩個(gè)臨床研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果匯總分析發(fā)現(xiàn)，左心耳封堵較華法林可明顯減少出血性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非手術(shù)相關(guān)的大出血，此外，左心耳封堵對(duì)致殘性/致死性卒中的預(yù)防作用更為突出，與華法林相比，左心耳封堵可使該類嚴(yán)重卒中事件減少55%[159]。這些研究結(jié)果提示左心耳封堵對(duì)非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防效果與華法林相當(dāng)，除明顯減少大出血，特別是出血性卒中外，左心耳封堵治療的致殘或致死事件也少于華法林。安全性方面，EWOLUTION注冊(cè)研究證實(shí)，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累，WATCHMEN封堵器植入成功率增加，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率降低：植入后7天內(nèi)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率在Protect AF、CAP、PREVAIL和EWOLUTION研究中分別為8.7%、4.1%、4.2%和2.7%[160]。ACP封堵器多中心臨床試驗(yàn)入選22家中心，1 047例病例，手術(shù)成功率為97.3%，平均隨訪13個(gè)月，年血栓栓塞事件發(fā)生率為2.3%，較預(yù)期發(fā)生率降低59%，年大出血事件發(fā)生率為2.1%，較預(yù)期發(fā)生率降低61%，提示ACP封堵器可有效預(yù)防房顫卒中[161]。國(guó)產(chǎn)LAmbre封堵器預(yù)防房顫患者腦卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心臨床研究共入選12個(gè)中心、153例病例，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率達(dá)99.4%，圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，隨訪1年期間缺血性腦卒中的實(shí)際發(fā)生率為1.3%，較預(yù)期發(fā)生率降低80%，提示中國(guó)房顫患者使用LAmbre封堵器預(yù)防房顫卒中安全、有效[162]。經(jīng)皮縫合結(jié)扎左心耳的主要裝置是 LARIAT，其通過經(jīng)皮心內(nèi)膜、心外膜聯(lián)合途徑縫合結(jié)扎左心耳。美國(guó)一項(xiàng)多中心臨床研究連續(xù)入選18家醫(yī)院712例患者，結(jié)果顯示，LARIAT左心耳套扎術(shù)的成功率達(dá)95.5%，其中98%患者左心耳完全封堵，手術(shù)相關(guān)死亡1例，10例患者(1.44%)心臟穿孔需要開胸手術(shù)，另外14例(2.01%)心臟穿孔患者接受保守治療，34例患者(4.78%)出現(xiàn)延遲性并發(fā)癥[163]。此外，美國(guó)FDA MAUDE(制造商與用戶設(shè)施設(shè)備體驗(yàn))數(shù)據(jù)庫(kù)分析真實(shí)世界中使用LARIAT系統(tǒng)的不良事件報(bào)告，發(fā)現(xiàn)共有35例不良事件記錄，其中5例是心包積液和死亡，23例需要緊急心臟手術(shù)，提示LARIAT 裝置預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的安全性和有效性需進(jìn)一步研究明確[164]。

建議

Ⅱa 類：對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一：①不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；②長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED 評(píng)分≥3，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件(證據(jù)級(jí)別 B)。

8 心室率控制

心室率控制是目前房顫管理的主要策略，也是房顫治療的基本目標(biāo)之一，通?？擅黠@改善房顫相關(guān)癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、全身情況和患者意愿選擇治療策略。房顫心室率控制包括急性心室率控制和長(zhǎng)期心室率控制。對(duì)于需急性心室率控制的房顫患者，應(yīng)評(píng)估心室率增快的原因，根據(jù)患者臨床特征、癥狀、LVEF和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇合適藥物(見房顫急診處理部分)。長(zhǎng)期心室率控制方法包括長(zhǎng)期口服藥物控制心室率以及房室結(jié)消融+永久性心臟起搏器植入。

房顫患者的最佳心室率控制目標(biāo)值尚不明確。RACE Ⅱ 研究評(píng)估了寬松心室率控制(靜息心率<110次/分)和嚴(yán)格心室率控制(靜息心率<80次/分)對(duì)房顫患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)兩種治療策略的主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管病死亡、心衰住院、腦卒中、栓塞、出血、惡性心律失常事件)無(wú)顯著性差異[165]。因此，嚴(yán)格心室率控制未必能使房顫患者獲益，但這一試驗(yàn)結(jié)果是否可外推至所有房顫患者值得商榷。房顫患者接受心室率控制治療時(shí)，除參考循證證據(jù)外，需根據(jù)患者的癥狀及合并癥、心功能狀態(tài)等情況個(gè)體化地決定心室率控制目標(biāo)。

8.1控制心室率的藥物

心室率控制的常用藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米和地爾硫艸卓)、洋地黃類及某些抗心律失常藥物(例如胺碘酮)(表10)。臨床如需緊急控制快心室率，可考慮靜脈用藥或電復(fù)律。心衰失代償、急性心肌缺血、低血壓等情況下首選同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快心室率患者，可選擇口服藥物控制心室率。

表10 房顫患者心室率控制常見藥物及劑量

注：N/A=not applicable(不適用)

盡管在合并射血分?jǐn)?shù)降低心衰的房顫患者中β受體阻滯劑未顯示預(yù)后獲益，但考慮到室率控制可能改善癥狀和心臟功能，且目前未發(fā)現(xiàn)有害臨床證據(jù)，β受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物[166]。因非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左心室收縮功能不良及失代償性心衰患者。此外，該類藥物不能用于伴預(yù)激綜合征的房顫患者，因其可能縮短旁路不應(yīng)期誘發(fā)快心室率反應(yīng)，導(dǎo)致低血壓甚至心室顫動(dòng)。洋地黃類藥物是否增加房顫患者死亡率尚無(wú)定論，可謹(jǐn)慎地用于房顫的心室率控制，低劑量地高辛(每日劑量≤250 μg，對(duì)應(yīng)血清地高辛濃度0.5～0.9 ng/ml)可能較為合適[167-169]。因胺碘酮具有諸多潛在器官毒性及藥物相互作用，限制了其在心室率控制中的長(zhǎng)期應(yīng)用價(jià)值，僅作為其他藥物聯(lián)合治療控制心室率不佳時(shí)的備選藥物。

心室率控制的藥物選擇需考慮患者癥狀的嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、是否伴有心衰和是否有潛在的誘因而進(jìn)行綜合判斷。所有的治療藥物均有潛在的副作用，應(yīng)從低劑量開始，逐漸滴定增加劑量直至癥狀改善，臨床實(shí)踐中通常需要聯(lián)合用藥以達(dá)到較好的心室率控制目標(biāo)(圖2)。

圖2 房顫心室率控制的藥物選擇流程

8.2房室結(jié)消融+植入永久起搏器

當(dāng)藥物控制心室率和癥狀失敗時(shí)，消融房室結(jié)并植入永久起搏器可有效控制心室率，改善癥狀。最好在房室結(jié)消融前4～6周植入永久起搏器且保證起搏器運(yùn)行正常后再消融房室結(jié)。房室結(jié)消融后初始心室起搏常設(shè)置在90～100次/分，并在數(shù)月內(nèi)逐漸降低心室起搏頻率，以減少猝死風(fēng)險(xiǎn)[170]。房室結(jié)消融導(dǎo)致患者起搏器依賴，因此房室結(jié)消融并植入永久起搏器僅限于藥物不能有效控制心室率和癥狀明顯的患者。起搏模式的選擇(具有或不具有除顫功能的右室或雙室起搏)應(yīng)考慮患者的個(gè)體臨床特征，包括LVEF。

建議

Ⅰ類：①口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米、地爾硫艸卓)或地高辛可用于LVEF≥0.40的房顫患者心室率控制(證據(jù)級(jí)別B)；②口服β受體阻滯劑或地高辛可用于LVEF<0.40的房顫患者心室率控制(證據(jù)級(jí)別B)；③推薦靜脈使用β受體阻滯劑(艾司洛爾、美托洛爾)或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米、地爾硫艸卓)用于急癥但不伴有預(yù)激綜合征房顫患者的心室率控制。若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可直接同步電復(fù)律(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱa類：①寬松心室率控制(靜息心率<110次/分)可作為室率控制的初始心率目標(biāo)(證據(jù)級(jí)別B)；②當(dāng)單一藥物未能達(dá)到心室率控制目標(biāo)時(shí)，可考慮聯(lián)合藥物治療(證據(jù)級(jí)別B)；③對(duì)于預(yù)激合并房顫、妊娠合并房顫，節(jié)律控制而不是室率控制應(yīng)作為首選管理方法(證據(jù)級(jí)別C)；④對(duì)于心室率快速、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時(shí)節(jié)律控制策略又不適合的患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入以控制心室率(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱb類：①對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF顯著降低的患者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制心室率；②在其他藥物治療無(wú)效或禁忌的情況下，可考慮口服胺碘酮用于心室率控制(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅲ類：對(duì)于永久性房顫患者，抗心律失常藥物常規(guī)用于心室率控制。

9 節(jié)律控制

心室率控制和節(jié)律控制是改善房顫患者癥狀的兩項(xiàng)主要治療措施。節(jié)律控制是指嘗試恢復(fù)并且維持竇性心律，即在適當(dāng)抗凝和心室率控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行包括心臟復(fù)律、抗心律失常藥物治療和/或射頻消融治療。恢復(fù)和維持竇性心律是房顫治療中不可或缺的一部分。

竇性心律是人類的正常心律，理論上采取節(jié)律控制可恢復(fù)房室順序，改善預(yù)后，但目前所有比較節(jié)律控制和心室率控制的臨床試驗(yàn)[171-176]均未發(fā)現(xiàn)二者在主要心血管事件(腦卒中/栓塞、住院、心衰)和死亡率上存在差別。影響死亡率的多因素分析顯示[174, 177]，維持竇性心律是降低死亡率的保護(hù)性因素，抗心律失常藥物是增加死亡率的因素；因此，節(jié)律控制的獲益可能被抗心律失常藥物的副作用所抵消。上述研究主要是基于抗心律失常藥物控制節(jié)律的研究。其后，通過導(dǎo)管消融進(jìn)行節(jié)律控制的研究顯示房顫消融術(shù)能夠改善房顫患者的生活質(zhì)量[177]；改善房顫合并心衰患者的心功能[178]；改善LVEF[179]。此外，關(guān)于導(dǎo)管消融術(shù)能否減少卒中、癡呆、死亡率等，仍在研究中[180-181]。

多數(shù)陣發(fā)性房顫可進(jìn)展為持續(xù)性房顫[182]，隨時(shí)間推移將導(dǎo)致心房不可逆的電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)[183],早期進(jìn)行節(jié)律控制可能有益于阻止房顫的進(jìn)展[184]。節(jié)律控制適用于經(jīng)充分室率控制治療后仍有癥狀的房顫患者，其他適應(yīng)證還包括心室率不易控制的房顫患者、年輕患者、心動(dòng)過速性心肌病、初發(fā)房顫、患者節(jié)律控制的意愿。

9.1藥物復(fù)律與電復(fù)律

房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有自動(dòng)復(fù)律、藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的新近發(fā)生的房顫(通常指房顫持續(xù)時(shí)間1周內(nèi))患者，藥物復(fù)律可先于電復(fù)律。房顫電復(fù)律與藥物復(fù)律比較見表11。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況與意愿選擇復(fù)律方式。

復(fù)律存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)律前需確認(rèn)心房?jī)?nèi)是否有血栓，并應(yīng)依據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間而采用恰當(dāng)?shù)目鼓?/p>

藥物復(fù)律：藥物可使50%的新發(fā)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律[185-186]。而對(duì)持續(xù)性房顫則療效較差。抗心律失常藥物有一定的不良反應(yīng)，偶可導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常和致命性并發(fā)癥，對(duì)于合并心臟增大、心衰及血電解質(zhì)紊亂的患者，應(yīng)予警惕。

電復(fù)律：對(duì)于伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫，電復(fù)律是首選方法。電復(fù)律比藥物復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)率高。但操作稍復(fù)雜，并需鎮(zhèn)靜或麻醉。

9.1.1抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律

抗心律失常藥物可用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律[187-189]。大多數(shù)陣發(fā)房顫在1～2 天內(nèi)可自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物可加快轉(zhuǎn)復(fù)速度。對(duì)于房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間7天內(nèi)的患者，藥物復(fù)律有效。超過7天藥物復(fù)律的有效性下降。大多數(shù)接受藥物復(fù)律的患者應(yīng)在藥物注射和之后的一段時(shí)間內(nèi)(通常約為藥物半衰期的一半時(shí)間)持續(xù)進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)護(hù)和心電監(jiān)測(cè)，警惕抗心律失常藥物的致心律失常事件。

目前用于房顫復(fù)律的主要藥物是Ⅰc類(氟卡尼、普羅帕酮)和Ⅲ類(胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭)抗心律失常藥物，它們分別通過減慢傳導(dǎo)速度和延長(zhǎng)有效不應(yīng)期終止折返激動(dòng)而達(dá)到房顫復(fù)律的目的。藥物在起效時(shí)間、不良反應(yīng)方面存在差異。選擇藥物時(shí)需考慮患者是否有基礎(chǔ)疾病、藥物作用特點(diǎn)和安全性及治療成本等因素。

對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，可靜脈應(yīng)用氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭復(fù)律。多非利特也可用于新發(fā)房顫的復(fù)律治療[190]。上述藥物無(wú)效或出現(xiàn)不良作用時(shí)，可選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮。

伴有器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)病的程度選用藥物。伴有中等程度器質(zhì)性心臟病患者可以選擇靜脈伊布利特、維納卡蘭。維納卡蘭[189]可用于輕度心衰的患者(NYHAⅠ或Ⅱ級(jí))，包括缺血性心臟病患者，但要除外伴有低血壓或嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的患者[191]。上述方法無(wú)效可選用胺碘酮。伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心衰患者以及缺血性心臟病患者應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。在恢復(fù)竇性心律方面，胺碘酮和氟卡尼均顯示比索他洛爾更有效[190, 192]。

常用轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥物的作用特點(diǎn)、應(yīng)用方法及注意事項(xiàng),見表12。

表12 用于藥物復(fù)律的抗心律失常藥物

注：*示外周大靜脈應(yīng)用，在 24 h內(nèi)將 i.v.(中心靜脈)給藥改為口服給藥；靜注=靜脈滴注；室速=室性心動(dòng)過速；NYHA=紐約心功能分級(jí)

①氟卡尼：口服或靜脈應(yīng)用對(duì)新近發(fā)生的房顫有效，作用較快，口服轉(zhuǎn)律時(shí)間3 h，靜脈轉(zhuǎn)律時(shí)間1 h。轉(zhuǎn)復(fù)率55%～85%。不良反應(yīng)較普羅帕酮稍多[193-194]，可引起低血壓、1∶1房室傳導(dǎo)加快心室率等，建議用藥前≥30 min先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現(xiàn)1∶1房室傳導(dǎo)所致的快速心室率。避免用于結(jié)構(gòu)性心臟病，特別是心功能不好的患者。

②普羅帕酮：對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效，對(duì)持續(xù)房顫、房撲療效較差。作用較快，口服后2～6 h起效，靜脈注射后0.5～2.0 h起效，轉(zhuǎn)復(fù)率41%～91%。普羅帕酮不良反應(yīng)相對(duì)少見，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房撲伴快心室率、室速、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動(dòng)過緩等，可考慮用藥前≥30 min先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現(xiàn)1∶1房室傳導(dǎo)所致的快速心室率。對(duì)合并器質(zhì)性心臟病、心衰或嚴(yán)重阻塞性肺病患者應(yīng)慎用[194-196]。

③胺碘酮：當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病、缺血性心臟病和心衰時(shí)，首選胺碘酮復(fù)律。胺碘酮能轉(zhuǎn)復(fù)竇律和控制房顫心室率，短期應(yīng)用安全性較好，但起效時(shí)間較遲。8～24 h的轉(zhuǎn)復(fù)率為35%～90%[17]。

④伊布利特：起效快，對(duì)近期發(fā)生的房顫療效較好，轉(zhuǎn)復(fù)率25%～50%，平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間<30 min。轉(zhuǎn)復(fù)房撲有效率高于房顫[197]。電復(fù)律前應(yīng)用伊布利特治療能提高房顫患者經(jīng)胸電復(fù)律的有效性。對(duì)病程較長(zhǎng)的持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果差。主要風(fēng)險(xiǎn)為QT間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致多形性室速/尖端扭轉(zhuǎn)性室速，發(fā)生率3%～4%。用藥后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)≥4 h，并準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇設(shè)備。伊布利特應(yīng)避免用于QT間期延長(zhǎng)、明顯低鉀血癥、左心室肥厚、LVEF明顯降低(<0.30)者，以免發(fā)生促心律失常作用。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)應(yīng)用伊布利特前靜脈注射硫酸鎂可降低促心律失常風(fēng)險(xiǎn)[198]。

⑤維納卡蘭：是目前處于研究階段的選擇性作用于心房肌的新型Ⅲ類抗心律失常藥物。選擇性阻滯心房的鈉離子和鉀離子通道，抑制心房組織的復(fù)極過程，延長(zhǎng)心房肌的有效不應(yīng)期。有靜脈和口服兩種劑型。臨床研究顯示房顫轉(zhuǎn)復(fù)率48%～62%。靜脈給予維納卡蘭與胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫的比較研究顯示，90 min的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率維納卡蘭組明顯優(yōu)于胺碘酮組?？捎糜诎檩p度心衰、冠心病、左室肥厚房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律。不建議用于30天內(nèi)急性冠脈綜合征、低血壓、中重度心衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和QT間期延長(zhǎng)患者[199-201]。國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)此藥。

⑥多非利特：對(duì)持續(xù)1周以上的房顫效果較好，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30 h以內(nèi)，對(duì)房撲轉(zhuǎn)律作用似好于房顫，需根據(jù)腎功能、體重和年齡調(diào)節(jié)劑量。國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)此藥[202]。

⑦文獻(xiàn)報(bào)道Ⅲ類抗心律失常藥物尼非卡蘭具有轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顫作用[203-205]。

⑧其他：目前已很少使用奎尼丁和普魯卡因胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫。丙吡胺和索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效尚不確定。靜脈使用短效類β受體阻滯劑對(duì)新發(fā)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)有一定療效，但作用較弱。非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用。

9.1.2“口袋藥”(‘pill in the pocket’)復(fù)律策略

在癥狀發(fā)作不頻繁的特定陣發(fā)性房顫患者中，已在醫(yī)院通過監(jiān)測(cè)確認(rèn)下述藥物有效且安全后，可由患者在家中自行服用單劑量氟卡尼(200～300 mg)或普羅帕酮(450～600 mg)以恢復(fù)竇性心律[194]。與院內(nèi)復(fù)律相比，這一方法似乎效果稍低[206]，但具有實(shí)用性，且在特定患者中能夠得到控制并提供保證。

建議

Ⅰ類：①無(wú)缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者，推薦氟卡尼、普羅帕酮作為房顫的復(fù)律藥物(證據(jù)級(jí)別 A)；②缺血性和/或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，推薦胺碘酮作為房顫的復(fù)律藥物(證據(jù)級(jí)別 A)。

Ⅱa類：①無(wú)缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者，推薦伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物(證據(jù)級(jí)別B)；②經(jīng)選定的近期發(fā)作的房顫且無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病的患者，經(jīng)安全性評(píng)價(jià)后，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮(“口袋藥”方法)用于患者自我復(fù)律(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱb類：維納卡蘭用于伴有輕度心衰(NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí))、冠心病、左室肥厚房顫患者的轉(zhuǎn)律(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅲ 類：①地高辛和索他洛爾用于藥物復(fù)律(證據(jù)級(jí)別 A)；②院外應(yīng)用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺進(jìn)行藥物復(fù)律(證據(jù)級(jí)別 B)；③多非利特在院外使用(證據(jù)級(jí)別 B)。

9.1.3電復(fù)律

同步直流電復(fù)律是轉(zhuǎn)復(fù)房顫的有效手段，伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫首選電復(fù)律(圖3)。預(yù)先使用某些抗心律失常藥可提高轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)[188]。

(1)適應(yīng)證：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。②預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫患者。③有癥狀的持續(xù)性或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫。

(2)使用方法：靜脈予以咪達(dá)唑侖和(或)丙泊酚麻醉。操作過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和血氧。采用與QRS波群同步直流電復(fù)律的方式復(fù)律，以免誘發(fā)心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)。起始使用較高能量可提高有效率，且減少電擊次數(shù)和縮短需要鎮(zhèn)靜的時(shí)間[207]。疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下者，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。如復(fù)律不成功，可通過增加復(fù)律電量、改變電極板位置(前-后電極放置優(yōu)于前-側(cè)放置)[188]、對(duì)前胸電極板施加一定壓力提高能量傳遞、或使用抗心律失常藥物降低除顫閾值等方法提高復(fù)律成功率。預(yù)先使用胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭、氟卡尼和普羅帕酮可改善電復(fù)律效果并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)[188, 208-210]。β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫艸卓和地高辛不能可靠地終止房顫或有利于電復(fù)律[211-215]。

(3)并發(fā)癥：房顫患者經(jīng)適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和抗凝治療，電復(fù)律并發(fā)癥較少，可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：血栓栓塞、鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥、室速或心室顫動(dòng)、緩慢性心律失常、偶有皮膚灼傷或過敏、肌肉酸痛等。對(duì)已有左心功能嚴(yán)重?fù)p害的患者有誘發(fā)肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。體內(nèi)植入電子設(shè)備后行電復(fù)律可改變或影響其預(yù)置功能。

(4)禁忌證：洋地黃中毒、低鉀血癥或其他電解質(zhì)紊亂、急性感染或炎性疾病、未滿意控制的甲狀腺功能亢進(jìn)等情況時(shí)，電擊可能導(dǎo)致惡性心律失常及全身病情惡化；超聲或其他影像檢查證實(shí)心腔內(nèi)血栓形成者，直流電復(fù)律導(dǎo)致體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)，通常需給予有效抗凝直至血栓溶解。

建議

Ⅰ類:①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者(證據(jù)級(jí)別B);②有癥狀的持續(xù)性或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者(證據(jù)級(jí)別B)；③預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫患者(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅱa類：電復(fù)律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮增加電復(fù)律成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(證據(jù)級(jí)別B)。

HFrEF:LVEF下降的心衰；HFmrEF：LVEF中間狀態(tài)的心衰；HFpEF：LVEF保留的心衰；pill in the pocket:口袋藥

圖3近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療

9.1.4復(fù)律前后的抗凝治療

房顫復(fù)律過程中存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[216]，恰當(dāng)抗凝治療可以減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)[217]。

房顫持續(xù)時(shí)間<48 h的患者，不需要常規(guī)TEE檢查，預(yù)先抗凝可直接復(fù)律[17]。復(fù)律后仍需要4周的抗凝，4周之后是否需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物需要根據(jù)CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分決定。圍復(fù)律期可以應(yīng)用肝素或低分子肝素或使用Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑抗凝。

當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48 h，心臟復(fù)律前抗凝治療 3 周，復(fù)律后仍需要4周的抗凝，4周之后是否需要長(zhǎng)期抗凝治療需要根據(jù)CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分決定。需要早期復(fù)律時(shí)，經(jīng)TEE排除左心房血栓后，可行即刻電復(fù)律[95, 218]。如果TEE檢查證實(shí)有血栓，應(yīng)再進(jìn)行≥3～4周抗凝之后，經(jīng)TEE復(fù)查，確保血栓消失后行電復(fù)律[219]。若仍存在血栓，不建議復(fù)律(圖4)。

圖4 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者轉(zhuǎn)律的抗栓治療流程

已有證據(jù)表明，在圍復(fù)律期華法林抗凝可減少栓塞事件發(fā)生[219-220]。應(yīng)用NOAC與華法林相比復(fù)律后的栓塞發(fā)生率相近或更低[221-223]。

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需緊急復(fù)律的房顫患者，不應(yīng)因啟動(dòng)抗凝而延誤復(fù)律時(shí)間。如無(wú)禁忌，應(yīng)盡早應(yīng)用肝素或低分子量肝素或NOAC，同時(shí)進(jìn)行復(fù)律治療。

建議

Ⅰ類：①對(duì)房顫或房撲持續(xù)≥48 h或時(shí)間不詳?shù)幕颊?，至少在?fù)律前3周和復(fù)律后4周應(yīng)用華法林(INR 2.0～3.0)或NOAC抗凝(證據(jù)級(jí)別 B)；②對(duì)房顫或房撲持續(xù)≥48 h或時(shí)間不詳伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需立即復(fù)律，應(yīng)盡快啟動(dòng)抗凝，建議使用肝素或使用低分子肝素(證據(jù)級(jí)別 C)；③所有房顫患者在復(fù)律后是否需長(zhǎng)期抗凝治療，取決于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果(證據(jù)級(jí)別 C)；④當(dāng)計(jì)劃早期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，應(yīng)行TEE檢查，如排除心臟內(nèi)血栓則可提前復(fù)律(證據(jù)級(jí)別 B)；⑤經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)血栓的患者，應(yīng)有效抗凝至少3周(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅱa類：①每次房顫或房撲復(fù)律前應(yīng)盡快啟動(dòng)肝素或NOAC抗凝治療。(證據(jù)級(jí)別B)；②已明確房顫持續(xù)<48 h的患者，可在沒有TEE的情況下直接復(fù)律(證據(jù)級(jí)別B)。

9.2復(fù)律后竇性心律的維持

大多數(shù)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，恢復(fù)竇性心律后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然很大，抗心律失常藥物可減少房顫復(fù)發(fā)頻率、縮短房顫持續(xù)時(shí)間。選用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制時(shí)，首先應(yīng)考慮藥物的安全性，其次考慮藥物的有效性(表13、圖5)。在啟動(dòng)抗心律失常藥物治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析心電圖改變，監(jiān)測(cè)PR間期、QT間期和QRS時(shí)限，有助于識(shí)別藥物致心律失常風(fēng)險(xiǎn)[224-226]。大約80%的房顫患者合并基礎(chǔ)心臟疾病，抗心律失常藥物可致心功能惡化或有致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察。在藥物治療過程中，如出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或無(wú)效，應(yīng)及時(shí)停藥。

抗心律失常藥物治療的目的及原則[227]：①治療目的是減輕房顫的相關(guān)癥狀；②抗心律失常藥物維持竇性心律的療效為中等程度；③抗心律失常藥物治療可減少但不能消除房顫復(fù)發(fā)；④如果一種抗心律失常藥物治療“無(wú)效”，可考慮換用其它抗心律失常藥物；⑤藥物誘導(dǎo)的致心律失常作用或心外副作用常見；⑥選擇抗心律失常藥物時(shí)，優(yōu)先考慮安全性而不是有效性。

9.2.1抗心律失常藥物

(1)胺碘酮：對(duì)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫，胺碘酮維持竇性心律的療效優(yōu)于Ⅰ類抗心律失常藥、決奈達(dá)隆和索他洛爾[228-229]。對(duì)伴有明顯左心室肥大、心衰、冠心病的患者，胺碘酮作為首選藥物。由于胺碘酮心外副反應(yīng)發(fā)生率較高，且不良反應(yīng)較大，無(wú)上述情況時(shí)，將其列為二線用藥?；蛟谄渌幬餆o(wú)效或禁忌時(shí)使用。

(2)氟卡尼與普羅帕酮：能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)[188, 194]，僅用于沒有明顯缺血性心臟病、明顯左心室肥厚或心衰的患者，以免發(fā)生危及生命的室性心律失常[230]。增加劑量維持竇性心律的作用更佳，但不良反應(yīng)也較多[231]。

(3)索他洛爾：轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效差，但預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用與普羅帕酮相當(dāng)。使用過程中，注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂、腎功能。對(duì)合并哮喘、心衰、腎功能不良或QT間期延長(zhǎng)的患者應(yīng)避免使用。

(4)多非利特：對(duì)合并心功能減退的患者，多非利特維持竇性心律的作用明顯優(yōu)于安慰劑[202]。用藥后扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率約為0.8%，大多發(fā)生在用藥前3天之內(nèi)。因此開始用藥階段患者應(yīng)住院治療，并根據(jù)腎功能和QT間期延長(zhǎng)的情況調(diào)整劑量。

表13 用于復(fù)律后竇性心律維持的抗心律失常藥物

注：CrCl=肌酐清除率；CYP3A4=細(xì)胞色素 P4503A4酶；IHD=缺血性心臟病；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；NYHA=紐約心功能分級(jí)；VKA=維生素 K 拮抗劑

ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體阻滯劑；LVH=左室肥厚；列于各個(gè)治療框中的抗心律失常藥物以首字母排序

圖5在癥狀性房顫中啟動(dòng)長(zhǎng)期節(jié)律控制治療

(5)決奈達(dá)?。簺Q奈達(dá)隆可降低陣發(fā)性房顫患者首次心血管病住院率和心血管病死亡率，維持竇性心律作用弱于胺碘酮[232]。決奈達(dá)隆可增加永久性房顫、近期失代償性心衰患者的心血管病死亡率及腦卒中和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)[233-234]。建議：①?zèng)Q奈達(dá)隆僅用于陣發(fā)性和持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，當(dāng)患者心律為房顫時(shí)不應(yīng)使用；②不可用于永久性房顫、心衰和左心室收縮功能障礙的患者；③如果房顫復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮停藥；④如果過去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥發(fā)生過肝、肺損害，不應(yīng)使用決奈達(dá)??；⑤應(yīng)用過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肺、肝功能和心律，開始使用數(shù)周內(nèi)更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。

(6)中藥制劑：隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)于陣發(fā)性房顫，參松養(yǎng)心膠囊維持竇性心律的效果與普羅帕酮相當(dāng)，且具有更好的安全性[235]。此外，小樣本臨床研究提示，穩(wěn)心顆粒也有助于陣發(fā)性房顫的竇性心律維持[236]。

建議

Ⅰ類：①選擇抗心律失常藥物應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，結(jié)合并發(fā)疾病、心血管危險(xiǎn)和潛在的嚴(yán)重致心律失常作用、心外毒性作用、患者意愿以及癥狀負(fù)擔(dān)等考慮(證據(jù)級(jí)別A)。②氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾或決奈達(dá)隆，用于預(yù)防左室功能正常且無(wú)病理性左室肥厚的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)(證據(jù)級(jí)別A)。③決奈達(dá)隆用于預(yù)防無(wú)心衰的穩(wěn)定性冠心病患者的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)(證據(jù)級(jí)別A)。④胺碘酮用于預(yù)防心衰患者的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱa類：①在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面，胺碘酮比其他抗心律失常藥更為有效，但是其心外毒性作用更常見且隨時(shí)間而增加。因此，應(yīng)首先考慮其他抗心律失常藥物(證據(jù)級(jí)別C)。②使用抗心律失常藥物治療的患者，應(yīng)定期評(píng)估治療的安全性與有效性(證據(jù)級(jí)別C)。③應(yīng)在抗心律失常藥治療啟動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、QRS時(shí)限和 QT 間期、心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯(證據(jù)級(jí)別C)。④拒絕射頻消融或非消融適應(yīng)證者，藥物治療誘發(fā)或加重竇房結(jié)功能不良時(shí)，應(yīng)考慮起搏治療以保證繼續(xù)抗心律失常藥物治療(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅲ類：長(zhǎng)QT間期(>500 ms)或有明顯竇房結(jié)病變或房室結(jié)功能不良且未植入起搏器的患者接受抗心律失常藥物的治療(證據(jù)級(jí)別C)。

9.2.2非抗心律失常藥物

左心室功能不良的患者和高血壓伴有左心室肥厚的患者使用ACEI/ ARB可以預(yù)防新發(fā)房顫[237-239]。在電復(fù)律后，在抗心律失常藥物的基礎(chǔ)上加用 ACEI/ARB，以減少房顫復(fù)發(fā)[240]。

β受體阻滯劑維持竇性心律的療效弱于Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥，但長(zhǎng)期應(yīng)用其不良反應(yīng)也明顯少于Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥。可用于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)[211, 241]。對(duì)于竇性心律的 HFrEF 患者，β受體阻滯劑治療與安慰劑相比可降低新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)[166]。一些小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明圍術(shù)期他汀治療能減少術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)[242-243]；然而，另一項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，在選擇性心臟手術(shù)圍術(shù)期使用瑞舒伐他汀治療并不能預(yù)防術(shù)后房顫或圍術(shù)期心肌損傷[244]。

建議：

Ⅱa類：①心衰合并射血分?jǐn)?shù)低的患者，可使用 ACEI/ARB和β受體阻滯劑預(yù)防新發(fā)房顫(證據(jù)級(jí)別 A)。②高血壓、尤其是伴有左室肥厚的患者，使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑預(yù)防新發(fā)房顫(證據(jù)級(jí)別 B)。

Ⅱb類：①接受電復(fù)律并使用抗心律失常藥物仍復(fù)發(fā)的房顫患者，可預(yù)防性應(yīng)用ACEI /ARB 治療(證據(jù)級(jí)別B)。②對(duì)于陣發(fā)性房顫，可單獨(dú)使用中藥參松養(yǎng)心膠囊(證據(jù)級(jí)別 B)或穩(wěn)心顆粒(證據(jù)級(jí)別 C)維持竇性心律，也可與傳統(tǒng)抗心律失常藥物聯(lián)合使用(證據(jù)級(jí)別 C)。

Ⅲ類：ACEI /ARB用于輕微或沒有基礎(chǔ)心臟病的陣發(fā)性房顫患者的二級(jí)預(yù)防(證據(jù)級(jí)別B)。

9.3導(dǎo)管消融

9.3.1經(jīng)導(dǎo)管消融房顫的適應(yīng)證和禁忌證

鑒于近年來(lái)導(dǎo)管消融治療在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于抗心律失常藥物治療的一致研究結(jié)果[245-252]，新的消融能源(冷凍消融等)對(duì)房顫治療的安全性和有效性臨床研究得到進(jìn)一步證實(shí)[253-254]。

陣發(fā)性房顫:多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明導(dǎo)管消融對(duì)于陣發(fā)性房顫在維持竇性心律、減少房顫負(fù)荷、改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，對(duì)于多個(gè)行肺靜脈電隔離術(shù)式的臨床研究所進(jìn)行的薈萃分析也支持以上結(jié)果[255]。最新研究證實(shí)，導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的起始治療安全有效，這些結(jié)果為導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫一線治療提供了依據(jù)[251, 256-258]。

持續(xù)性房顫：隨著一系列臨床試驗(yàn)的發(fā)布及導(dǎo)管消融經(jīng)驗(yàn)的積累，導(dǎo)管消融在持續(xù)性房顫治療中的作用得到了肯定[259-260]。一般認(rèn)為，無(wú)心房器質(zhì)性病變或病變輕微、左心房?jī)?nèi)徑<45 mm、房顫持續(xù)時(shí)間較短、年齡<65 歲、心房波相對(duì)“不碎”可從導(dǎo)管消融中獲益。

長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：近年來(lái)一些有經(jīng)驗(yàn)的中心已將導(dǎo)管消融用于長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的消融,并取得一定成功率，但常需多次消融。消融術(shù)式也較復(fù)雜，除肺靜脈電隔離外，多需標(biāo)測(cè)并消融肺靜脈外的觸發(fā)灶，消融時(shí)間通常延長(zhǎng)，消融伴隨的風(fēng)險(xiǎn)也較單純肺靜脈電隔離高，其晚期復(fù)發(fā)率和臨床療效尚需進(jìn)一步研究[261-266]。

房顫合并心衰：近年來(lái)導(dǎo)管消融房顫在合并心衰者中取得明顯療效，其成功率與無(wú)心衰房顫者相近，維持竇性心律組術(shù)后左心室功能、運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量明顯改善，而圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與無(wú)心衰者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[267-273]。PABA-CHF試驗(yàn)[274]比較了合并心衰的房顫患者行導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融加雙心室起搏的療效，結(jié)果顯示房顫導(dǎo)管消融組在LVEF、6 min 步行試驗(yàn)和生活質(zhì)量評(píng)分方面明顯優(yōu)于房室結(jié)消融加雙心室起搏組。CASTLE-AF研究[267]提示，對(duì)心衰合并房顫患者，與藥物治療相比，導(dǎo)管消融患者的全因死亡或因心衰惡化住院的復(fù)合終點(diǎn)顯著下降。需注意的是，由于心臟重構(gòu)及常合并器質(zhì)性心臟病，心衰患者房顫復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，房顫合并收縮功能障礙患者單次導(dǎo)管消融成功率低于收縮功能正常的患者，多次消融后二者成功率相似。

選擇導(dǎo)管消融需考慮的因素：影響患者適應(yīng)證選擇和導(dǎo)管消融結(jié)果的因素包括年齡、左房大小、房顫類型及持續(xù)時(shí)間、有無(wú)二尖瓣返流及其程度、有無(wú)基礎(chǔ)心血管疾病及其嚴(yán)重程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。對(duì)于左房直徑>55 mm、心房肌纖維化、房顫持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)和伴有明確器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高于無(wú)這些伴隨情況的房顫患者。

建議

Ⅰ類：癥狀性陣發(fā)性房顫患者，若經(jīng)至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者，可行導(dǎo)管消融(證據(jù)級(jí)別A)。

Ⅱa類：①反復(fù)發(fā)作、癥狀性陣發(fā)性房顫患者，使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物之前，導(dǎo)管消融可作為一線治療(證據(jù)級(jí)別B)。②癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無(wú)效或不能耐受者，導(dǎo)管消融可作為合理選擇(證據(jù)級(jí)別B)。③癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療之前，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，導(dǎo)管消融可以作為一線治療(證據(jù)級(jí)別C)。④伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡>75歲的房顫患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融，但須慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效(證據(jù)級(jí)別B)。⑤伴有快慢綜合征的房顫患者，導(dǎo)管消融可為合理治療選擇(證據(jù)級(jí)別B)。⑥對(duì)于職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，考慮到藥物治療對(duì)運(yùn)動(dòng)水平的影響，導(dǎo)管消融可以作為一線治療(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅱb類：①對(duì)于癥狀性、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，無(wú)論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，均可行導(dǎo)管消融(證據(jù)級(jí)別C)。②對(duì)于一些無(wú)癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，均可行導(dǎo)管消融(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅲ類：存在抗凝藥物治療禁忌的房顫患者選擇導(dǎo)管消融(證據(jù)級(jí)別C)。

執(zhí)行上述建議時(shí)，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、影響房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的影響因素、患者的意愿。存在左心房/左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對(duì)禁忌證。

9.3.2能源

目前房顫的導(dǎo)管消融以射頻能為主，也有其他能源的臨床研究評(píng)價(jià)，包括冷凍、超聲和激光消融等。尤其是冷凍球囊消融，已和射頻消融成為房顫導(dǎo)管消融的兩種主要消融能源[48]，其他能源尚在研發(fā)或臨床探索階段。

①冷凍球囊：冷凍球囊消融是房顫消融的一種較新方法，通過球囊封堵肺靜脈，在球囊內(nèi)釋放液態(tài)一氧化二氮，使周圍組織冷凍、細(xì)胞壞死形成瘢痕。與射頻消融相比，冷凍球囊用于肺靜脈消融具有導(dǎo)管穩(wěn)定性更好、產(chǎn)生的瘢痕邊界連續(xù)均勻、瘢痕表面心內(nèi)膜損傷小、相鄰組織完整性好、患者不適感少等優(yōu)點(diǎn)[275]。多項(xiàng)研究提示，冷凍球囊消融在肺靜脈隔離率及竇性心律的維持上，與射頻消融相似；主要并發(fā)癥發(fā)生率也相似。多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究STOP-AF[276]中，比較一代冷凍球囊消融與抗心律失常藥物治療陣發(fā)性房顫，12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，冷凍球囊消融組無(wú)房顫復(fù)發(fā)率為69.9%，藥物組為7.3%。二代冷凍球囊在一代球囊的基礎(chǔ)上有所改進(jìn)，球囊的冷凍區(qū)從赤道區(qū)擴(kuò)展到了整個(gè)遠(yuǎn)側(cè)半球[277]。多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)FIRE AND ICE[253]中，對(duì)于藥物難治性陣發(fā)性房顫，冷凍球囊的有效性和整體安全性不劣于射頻消融。隨訪中冷凍球囊消融組的再次消融、直流電復(fù)律、全因再入院率、心血管疾病再入院率顯著少于射頻消融組；改善生活質(zhì)量?jī)烧哳愃芠254]。冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫已被證實(shí)安全、有效；在持續(xù)性房顫中的應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究。

隔離肺靜脈時(shí)，肺靜脈口良好的封堵有利于阻斷血流，使組織溫度下降，從而形成連續(xù)的透壁損傷。為減少膈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在右側(cè)肺靜脈消融時(shí)，應(yīng)注意在消融位點(diǎn)以上起搏膈神經(jīng)，并持續(xù)觸診膈肌跳動(dòng)，一旦膈肌跳動(dòng)減弱，應(yīng)立即停止消融；應(yīng)盡可能在前庭部消融，避免在肺靜脈內(nèi)置入過深[278]。

②其他：A.超聲消融：聚焦超聲球囊消融系統(tǒng)曾被歐洲批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，雖有效，但因心房食管瘺有較高的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致患者死亡，現(xiàn)已不再應(yīng)用[48, 279]。B.激光消融：研究[280-281]提示，激光球囊消融陣發(fā)性房顫的成功率與射頻、冷凍球囊消融基本相同，安全性也類似，但激光球囊消融其膈神經(jīng)損傷更常見，而肺靜脈狹窄較少。激光球囊已在歐洲使用，并已獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)用于治療藥物難治性反復(fù)發(fā)作的有癥狀的陣發(fā)性房顫。

建議

Ⅰ類：經(jīng)冷凍球囊消融可用于陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離(證據(jù)級(jí)別 B)。

9.3.3房顫導(dǎo)管消融術(shù)式和終點(diǎn)

房顫導(dǎo)管消融主要存在以下幾種術(shù)式：環(huán)肺靜脈電隔離(CPVI)，CPVI基礎(chǔ)上聯(lián)合線性消融、非肺靜脈觸發(fā)灶消融和/或基質(zhì)標(biāo)測(cè)消融、腎去交感化、碎裂電位(CFAEs)消融、轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè)消融、神經(jīng)節(jié)(GP)消融等。

9.3.3.1CPVI CPVI是房顫消融的基石[19]。目前多采用環(huán)肺靜脈前庭電隔離(PVAI)，終點(diǎn)為肺靜脈內(nèi)與左房傳導(dǎo)雙向阻滯，可應(yīng)用標(biāo)測(cè)或消融導(dǎo)管記錄或起搏驗(yàn)證[282-283]。前庭定位采用肺靜脈造影和三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)相結(jié)合的方法，或CT影像與三維模型的融合，也可借助心腔內(nèi)超聲[284-285]。該術(shù)式可有效消融前庭組織，隔離肺靜脈，且可損傷肺靜脈口外的異位觸發(fā)灶及局部GP改良，阻斷潛在的肺靜脈前庭部位的微折返和顫動(dòng)樣傳導(dǎo)，臨床療效顯著，且不會(huì)引起肺靜脈狹窄[249, 286]。消融能量的有效釋放及損傷面的大小在永久肺靜脈隔離中起到關(guān)鍵作用。損傷范圍及是否透壁取決于導(dǎo)管的穩(wěn)定性、接觸壓力、能量輸出、溫度和消融時(shí)間[287]。肺靜脈初始隔離后觀察20～30 min并驗(yàn)證雙向阻滯可提高永久隔離率，部分特殊的病人可延長(zhǎng)觀察到60 min和90 min[288]。

CPVI過程中傳入阻滯為標(biāo)準(zhǔn)的硬性終點(diǎn)，傳出阻滯(穩(wěn)定PV-LA傳導(dǎo)缺失)是阻止肺靜脈觸發(fā)房顫的終極目標(biāo)[289]。傳出阻滯可以通過以下方法證實(shí)：環(huán)狀電極沿肺靜脈記錄到的自發(fā)電位、持續(xù)心律失常、肺靜脈內(nèi)起搏與竇性心律分離。肺靜脈內(nèi)起搏無(wú)法傳出可證實(shí)傳出阻滯，但需避免臨近的心房組織遠(yuǎn)場(chǎng)奪獲而導(dǎo)致誤判[290]。傳出阻滯驗(yàn)證同樣適用于冷凍球囊隔離肺靜脈過程。肺靜脈隔離完整性還可借助藥物及電刺激起搏奪獲驗(yàn)證[291]。

9.3.3.2CPVI基礎(chǔ)上復(fù)合術(shù)式 持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，單純CPVI無(wú)法達(dá)到有效復(fù)律或維持竇律的目的，需聯(lián)合其他消融術(shù)式，可對(duì)不同患者行個(gè)性化的消融策略。常見的附加消融術(shù)式為線性消融、非肺靜脈觸發(fā)灶消融、基質(zhì)標(biāo)測(cè)及消融、腎去交感化等。

(1)線性消融。為最常用的附加消融術(shù)式，目的在于阻斷折返路徑、改變房?jī)?nèi)激動(dòng)、延長(zhǎng)激動(dòng)周長(zhǎng)、改善心房基質(zhì)。常見的消融線為：三尖瓣峽部(CTI)線、二尖瓣峽部線、后壁頂部線或頂部加底部(Box)線、前壁線等。①CTI線性消融：導(dǎo)管消融三尖瓣與下腔靜脈之間的峽部是治療典型房撲的安全有效且成熟術(shù)式。導(dǎo)管消融在治療房撲上較之抗心律失常藥物(AADs)治療具有明顯的安全性及有效性。對(duì)持續(xù)性房顫或有房撲證據(jù)的導(dǎo)管消融而言，CTI線性消融安全易行，操作時(shí)間延長(zhǎng)有限[292-293]。②CTI之外的線性消融：持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫采用部分類似迷宮Ⅲ術(shù)式的左房附加消融線，常見消融部位為：連接左右側(cè)肺靜脈隔離線上方的頂部線，左下肺靜脈和二尖瓣之間的峽部線，及二尖瓣環(huán)與環(huán)肺消融線或頂部線之間相連的前壁線[294]。③左房后壁(LAPW)隔離：左房后壁組織學(xué)與肺靜脈屬同一胚胎系細(xì)胞，在房顫的觸發(fā)和維持中起一定作用，所以LAPW消融隔離可作為心房基質(zhì)改良的一種策略[295]。該方法通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)類似盒狀(Box)消融，分別連接肺靜脈上部的頂部線和肺靜脈下方的底部線。消融線中的后壁隔離部位需達(dá)到電學(xué)傳入阻滯，觀察證實(shí)后壁消融范圍中無(wú)電位，并通過竇性心律下Box內(nèi)起搏驗(yàn)證傳出阻滯。如果消融線存在缺口，需進(jìn)一步補(bǔ)充標(biāo)測(cè)及消融[296-297]。隔離的終點(diǎn)定義為傳導(dǎo)的雙向阻滯，即包括隔離區(qū)內(nèi)電位缺失以及左房失奪獲。LAPW消融對(duì)心房功能基本無(wú)影響，也不增加射線總量及消融時(shí)間。

長(zhǎng)程持續(xù)性房顫病人采用步進(jìn)式(STEP-WISE)消融策略，即肺靜脈隔離后繼之消融碎裂電位及附加線性消融[298]，但對(duì)持續(xù)性房顫附加線性消融的作用存在爭(zhēng)議，STAR-AF研究證實(shí)CPVI外附加線性消融并不提高消融效果[299]。CHASE-AF研究證實(shí)對(duì)持續(xù)性房顫附加線性消融和碎裂電位消融與單純PVI相比并未提高獲益[300]。近期更多數(shù)據(jù)證實(shí)附加線性消融較單純PVI并未提高獲益，且左房線性消融(LALA)增高左房房撲發(fā)生率[301-303]。推薦初次消融的陣發(fā)性房顫不行附加線性消融；初次或復(fù)發(fā)消融的非陣發(fā)性房顫，如未誘發(fā)出大折返房速，或非必要改良基質(zhì)，不附加線性消融；對(duì)非持續(xù)性房顫確需附加線性消融，必須通過標(biāo)測(cè)及起搏方法確認(rèn)消融線阻斷。

(2)非肺靜脈觸發(fā)灶消融。非肺靜脈觸發(fā)灶包括未能啟動(dòng)房顫的反復(fù)異位房性節(jié)律及穩(wěn)定誘發(fā)房顫的觸發(fā)活動(dòng)，采用導(dǎo)管消融的非選擇性房顫病人中10%～33%可發(fā)現(xiàn)非肺靜脈觸發(fā)灶[304]。陣發(fā)性和較多持續(xù)性房顫可通過誘發(fā)手段發(fā)現(xiàn)非肺靜脈觸發(fā)灶。研究表明，反復(fù)使用高劑量異丙腎上腺素及ATP可誘發(fā)非肺靜脈觸發(fā)灶。

非肺靜脈觸發(fā)灶起源點(diǎn)多位于左房后壁、上腔靜脈、界嵴、卵圓窩、冠狀竇、歐氏嵴、Marshall靜脈及房室瓣環(huán)交接處[305-306]。晚近，部分持續(xù)性房顫患者存在左心耳觸發(fā)灶[307]。定位非肺靜脈觸發(fā)灶需通過左右心房、冠狀竇、上腔靜脈等不同部位的導(dǎo)管放置，結(jié)合體表心電圖信息識(shí)別第一跳觸發(fā)激動(dòng)[295]。異丙腎上腺素最常用于誘發(fā)非肺靜脈觸發(fā)灶。典型誘發(fā)程序如下：①逐級(jí)遞增靜滴，用至20～30 μg/min且至少10 min。低劑量異丙腎上腺素?zé)o效。②靜脈滴注若無(wú)效，可考慮在低劑量(2～6 μg/min)時(shí)Burst起搏，如發(fā)生房顫可行直流電轉(zhuǎn)復(fù)。③低劑量靜脈滴注下靜脈推注腺苷或三磷酸腺苷以識(shí)別反復(fù)的觸發(fā)灶。

對(duì)肺靜脈已隔離的持續(xù)性房顫或二次消融病人，非肺靜脈觸發(fā)灶的處理極具重要性。若非肺靜脈觸發(fā)灶不能誘發(fā)，可在常規(guī)部位經(jīng)驗(yàn)性消融[308]。最常見的經(jīng)驗(yàn)消融部位為上腔靜脈電隔離，其余包括二尖瓣峽部、界嵴中下部和邊緣、歐氏嵴，有時(shí)可考慮經(jīng)驗(yàn)性隔離冠狀竇或左心耳。

(3)基質(zhì)標(biāo)測(cè)消融：房顫屬于一種特殊心房心肌病[309]，這種病變基質(zhì)為組織學(xué)心房肌纖維化，磁共振(MRI)檢出疤痕區(qū)，電解剖標(biāo)測(cè)低電壓區(qū)?；|(zhì)的存在是房顫穩(wěn)定維持的重要因素，已存在的心房纖維化疤痕也是消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[310]，有效處理基質(zhì)可提高治療效果并降低復(fù)發(fā)概率。電壓標(biāo)測(cè)(EAVM)或MRI可明確心房基質(zhì)，進(jìn)而采取個(gè)體化治療策略。EAVM在竇性心律下進(jìn)行[311-312]，通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)標(biāo)測(cè)電壓，記錄的電壓受節(jié)律(竇性心律、早搏或房顫)、電極與組織的接觸、心房肌的厚度、標(biāo)測(cè)電極的尺寸、極間距等影響?；|(zhì)的纖維化疤痕定義為≤0.05 mV(需除外噪聲，無(wú)遠(yuǎn)場(chǎng)電圖及起搏奪獲)；低電壓區(qū)定位為≤0.5 mV；在大片纖維化之間電壓為0.5至1.5 mV 處可見碎裂電位，提示為正常組織和纖維化過渡的移行區(qū);正常組織>1.5 mV。MRI釓延遲增強(qiáng)成像可檢出并定位心房纖維化，按照病變程度可分為四級(jí)(Utah分級(jí))[313-314]。MRI結(jié)果與EAVM結(jié)果相吻合，多中心延遲增強(qiáng)MRI和房顫導(dǎo)管消融研究(DECAAF)證實(shí)心房組織纖維化和心房導(dǎo)管消融獲益之間的關(guān)系，提示纖維化程度與治療效果成反比[45]。

多項(xiàng)研究表明作為肺靜脈電隔離的輔助消融策略，左房基質(zhì)改良安全、有效，可提高臨床獲益，減少線性消融，避免術(shù)后左房房速，從而改善長(zhǎng)期預(yù)后[45, 311-317]。STABLE-SR研究中左房高密度標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下均質(zhì)化消融LVA區(qū)域及碎裂電位區(qū)域，必要時(shí)消融相關(guān)峽部，非陣發(fā)性房顫病人50%無(wú)需CPVI外的附加消融，與STEP-WISE術(shù)式比較不降低整體成功率[312-315]。盒狀隔離纖維化區(qū)域(BIFA)則通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)消融隔離嚴(yán)重纖維化受累區(qū)域改良基質(zhì)[316]。CPVI后竇性心律下電壓標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)低電壓區(qū)定位并確定消融范圍，BIFA消融線和CPVI線連接以防止致心律失常通道產(chǎn)生[317]。近來(lái)，高精密度標(biāo)測(cè)可明確左房基質(zhì)病變，從而有效指導(dǎo)基質(zhì)改良，提高消融獲益。

(4)腎去交感化:腎交感激活是動(dòng)脈壓增高的主要因素，而高血壓是房顫病人最常見的合并癥，也是觸發(fā)和維持房顫的重要危險(xiǎn)因素[318]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)腎去交感化在房顫的誘發(fā)、維持和進(jìn)展中具有潛在的抗心律失常作用[319]。對(duì)頑固性高血壓合并房顫的病人，腎去交感化可有效降壓，并降低房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)率。在一項(xiàng)房顫合并頑固性高血壓病人CPVI+腎去交感化聯(lián)合治療的研究中，一年隨訪房顫治療成功率明顯高于單純CPVI(69% vs 29%)，且聯(lián)合手術(shù)組血壓下降顯著[320]。通過房顫合并高血壓的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈去交感治療顯著降低房顫復(fù)發(fā)率，且對(duì)頑固高血壓合并持續(xù)性房顫病人療效更明顯。腎去交感化結(jié)合CPVI影響房顫消融效果的機(jī)制尚無(wú)法明確，一種解釋可能為血壓控制的效果，另一種解釋可能通過腎去交感化機(jī)制后降低了整體的交感活動(dòng)[321]，但迄今支持該術(shù)式提高房顫消融效果的證據(jù)仍有限。近期大型前瞻性隨機(jī)研究SIMPLICITY HTN-3表明，腎動(dòng)脈去交感化雖然安全，但在降低血壓上并無(wú)效果[322]，因此，除非臨床研究需要，不建議以單純腎去交感化治療房顫；對(duì)頑固性高血壓合并房顫的病人，可作為選擇性消融術(shù)式。

9.3.3.3復(fù)雜碎裂心房電位(CFAEs)消融 CFAEs是指房顫時(shí)心房連續(xù)低振幅(0.06～0.15 mV)的碎裂激動(dòng)電位，平均周長(zhǎng)≤120 ms且無(wú)基線持續(xù)10 s以上，伴或不伴有多波折電位[323]。碎裂電位消融終點(diǎn)包括碎裂電位消失；房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或房速/房撲；陣發(fā)性房顫不能誘發(fā)。CFAEs作為房顫的潛在基質(zhì)及消融目標(biāo)已應(yīng)用十余年，但對(duì)該消融策略的實(shí)際效果具有極大爭(zhēng)議。多中心STAR AFⅡ研究結(jié)果提示，持續(xù)性房顫CPVI外附加線性或CFAEs消融并未降低復(fù)發(fā)率[299]，類似結(jié)果也見于CHASE-AF研究[300]。消融CFAEs不僅大大增加了手術(shù)和射線暴露時(shí)間，消融損傷區(qū)域與周邊無(wú)傳導(dǎo)區(qū)域可形成新發(fā)房撲的基質(zhì)。

9.3.3.4轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)的標(biāo)測(cè)及消融 轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)為規(guī)則的功能性折返激動(dòng)，多種方法均發(fā)現(xiàn)房顫時(shí)心房?jī)?nèi)部存在旋轉(zhuǎn)激動(dòng)(rotational activity)區(qū)域[324]。通過非接觸標(biāo)測(cè)技術(shù)分析心電圖并演算出心房電激動(dòng)的動(dòng)態(tài)圖形，在陣發(fā)性、持續(xù)性及長(zhǎng)程持續(xù)性房顫中均發(fā)現(xiàn)呈放射狀順時(shí)針或逆時(shí)針傳導(dǎo)的局灶快速電激動(dòng)或轉(zhuǎn)子激動(dòng)的證據(jù)[325]。轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)為通過激動(dòng)模式圖及等時(shí)圖形成圍繞單個(gè)中心的圓形激動(dòng)，驅(qū)動(dòng)灶為局灶興奮或≥50陣旋轉(zhuǎn)激動(dòng)[29]。早期報(bào)道轉(zhuǎn)子消融能減少房顫復(fù)發(fā)[326]，但近期研究無(wú)明顯獲益[327]。其爭(zhēng)議主要?dú)w因于三方面：①缺乏固定命名，如轉(zhuǎn)子、旋轉(zhuǎn)激動(dòng)、局灶折返激動(dòng)等；②缺乏展示驅(qū)動(dòng)消融臨床結(jié)果的隨機(jī)試驗(yàn)；③在標(biāo)測(cè)方法上缺乏一致性。

9.3.3.5左房神經(jīng)節(jié)叢消融 不連續(xù)的自主神經(jīng)叢組成心內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)即GP，在房顫的發(fā)生和維持中起著重要作用。GP所在區(qū)域始終為極度碎裂的心房電位，常易誤認(rèn)為CFAEs。左房?jī)?nèi)碎裂的心房電位(FAPs)常定位于四個(gè)區(qū)域[328-330]：①左心耳和左肺靜脈的脊部；②左上區(qū)域；③后下區(qū)域；④右前區(qū)域。 GP定位可采用高頻刺激(HFS)觀察有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。房顫時(shí)標(biāo)測(cè)或消融導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極在左房碎裂電位處釋放周長(zhǎng)50 ms、脈寬12～15 ms的高頻刺激，GP部位表現(xiàn)為一過性房室阻滯、平均RR周長(zhǎng)增加50%以上等陽(yáng)性HFS反應(yīng)[330]。GP的高頻刺激可增加臨近肺靜脈電位的碎裂程度，對(duì)較遠(yuǎn)的肺靜脈也常出現(xiàn)類似效果。HFS陽(yáng)性區(qū)域即為消融點(diǎn)，常使用25～35 W消融30～60 s，如果毗鄰食道則降低能量及時(shí)間，消融點(diǎn)需HFS驗(yàn)證，如仍陽(yáng)性反應(yīng)則需鞏固消融。五個(gè)主要的GP點(diǎn)為Marshall出口、左上、右前、左下和右下，按順序依次消融可最快達(dá)到去HFS反應(yīng)。也有術(shù)者不采用刺激手段，單純解剖定位消融[329]。

GP處雖然為碎裂電位，但非陣發(fā)性房顫心房?jī)?nèi)碎裂電位的范圍卻遠(yuǎn)超GP的分布面積，所以GP消融不等同與CFAEs消融。一項(xiàng)242例陣發(fā)性房顫的隨機(jī)研究分為三組，常規(guī)CPVI、CPVI+GP和單純GP消融，隨訪兩年以上CPVI和單純GP組無(wú)房性心律失常率相似(56% vs 48%)，CPVI加GP組成功率明顯提高(74%，P=0.004)[34]。另一組264例持續(xù)或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫組隨機(jī)研究中，CPVI+GP組和CPVI+線性消融組的3年竇性心律維持率分別為(49% vs 34%)，且GP組的左房房速發(fā)生率較少[331]。2016年一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性外科房顫消融研究卻發(fā)現(xiàn)解剖GP消融并不增加臨床獲益[332]。

房顫導(dǎo)管消融的終點(diǎn)：A.房顫導(dǎo)管消融應(yīng)以最少的消融損傷達(dá)到消除觸發(fā)因素和/或改良心房基質(zhì)為目的。單一或者復(fù)合術(shù)式需達(dá)到各自術(shù)式的終點(diǎn)，為避免過度消融，非陣發(fā)性房顫并不以術(shù)中恢復(fù)竇性心律為終點(diǎn)。B.藥物誘發(fā)驗(yàn)證：肺靜脈電隔離后采用藥物誘發(fā)觸發(fā)灶和識(shí)別肺靜脈傳導(dǎo)，可提高房顫消融獲益及永久肺靜脈電隔離。①腺苷驗(yàn)證：腺苷劑量影響識(shí)別潛在肺靜脈再連接的能力，僅僅出現(xiàn)腺苷的生理反應(yīng)(如竇性心動(dòng)過速、低血壓)并不充分，需要一過性房室傳導(dǎo)阻滯或3 s長(zhǎng)間歇才證實(shí)為足夠的腺苷用量[333]。②異丙腎上腺素：異丙腎上腺素常用于誘發(fā)非肺靜脈觸發(fā)灶或室上性心動(dòng)過速，也可在靜脈滴注過程中推注腺苷識(shí)別潛在肺靜脈傳導(dǎo)。C.電刺激驗(yàn)證：消融線起搏失奪獲可作為肺靜脈隔離的附加終點(diǎn)。肺靜脈隔離完成后，竇性心律下消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端雙極高輸出(10 mA)起搏，并沿環(huán)狀消融線同側(cè)緩慢移動(dòng)，在局部左房奪獲處補(bǔ)點(diǎn)消融至失奪獲，此方法可封閉殘存漏點(diǎn)[291]。

房顫消融部位示意圖見圖6；房顫基質(zhì)和機(jī)制示意圖見圖7。

A：SVC=上腔靜脈，IVC=下腔靜脈，LSPV=左上肺靜脈，LIPV=左下肺靜脈，RSPV=右上肺靜脈，RIPV=右下肺靜脈。環(huán)肺靜脈電隔離；B：環(huán)肺靜脈加頂部線、二尖瓣及三尖瓣峽部線、前壁線；C：在B圖的基礎(chǔ)上附加肺靜脈間消融線、后壁底部線及上腔靜脈隔離；D：轉(zhuǎn)子或CFAEs消融部位

圖6房顫消融部位示意圖[48]

建議

Ⅰ類：①肺靜脈電隔離是房顫消融的基石(證據(jù)級(jí)別 A)；②肺靜脈電隔離應(yīng)完整，應(yīng)證實(shí)肺靜脈-心房雙向電傳導(dǎo)阻滯(證據(jù)級(jí)別 B)；③消融前應(yīng)通過肺靜脈造影和/或三維解剖模型仔細(xì)確認(rèn)肺靜脈口部，避免在肺靜脈內(nèi)消融(證據(jù)級(jí)別 B)；④如果后壁線毗鄰食道需降低消融能量(證據(jù)級(jí)別B)；⑤行線性消融，應(yīng)采用標(biāo)測(cè)及起搏方法評(píng)估消融線的連續(xù)完整性(證據(jù)級(jí)別B)；⑥若合并典型房撲病史或可誘發(fā)典型房撲，則術(shù)中同時(shí)行右心房峽部消融(證據(jù)級(jí)別 B)。

A:SVC=上腔靜脈，IVC=下腔靜脈，LSPV=左上肺靜脈，LIPV=左下肺靜脈，RSPV=右上肺靜脈，RIPV=右下肺靜脈，vein and ligament of Marshall=Marshall靜脈韌帶。肺靜脈內(nèi)存在肌纖維延伸，五處黃色為左房神經(jīng)節(jié)從(GP)主要分布區(qū)域(左上、左下、右前、右下和Marshall韌帶)，藍(lán)色為冠狀竇(CS)通過覆蓋的肌纖維連接心房；B: 不同周長(zhǎng)的多波折返在房顫的啟動(dòng)和維持中的作用，由CS發(fā)出經(jīng)過左上肺靜脈(LSPV)和左心耳(LAA)之間的藍(lán)色組織為Marshall靜脈/韌帶；C: 肺靜脈(紅色)和非肺靜脈觸發(fā)灶(綠色)的定位； D: 綜合房顫發(fā)生的解剖基礎(chǔ)及心律失常機(jī)制

圖7房顫基質(zhì)和機(jī)制(心房后前位示意圖)[48]

Ⅱa類：①初始肺靜脈隔離后，應(yīng)至少監(jiān)測(cè)20 min，再次驗(yàn)證肺靜脈電隔離(證據(jù)級(jí)別B)；②若存在肺靜脈以外的觸發(fā)灶(如上腔靜脈、冠狀竇、左心耳等)，則應(yīng)同時(shí)消融(證據(jù)級(jí)別 B)；③使用食道溫度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)消融過程中的能量釋放以降低食道損傷(證據(jù)級(jí)別C)；④導(dǎo)管消融中，推薦應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，導(dǎo)管-組織接觸壓力10～30 g可增加消融療效，避免過高壓力引起心臟壓塞等風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別 B)。

Ⅱb類:①初始肺靜脈隔離20 min后，使用腺苷驗(yàn)證終點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)肺靜脈-心房電傳導(dǎo)恢復(fù)則應(yīng)補(bǔ)點(diǎn)消融(證據(jù)級(jí)別B)；②沿消融線使用起搏奪獲指導(dǎo)補(bǔ)點(diǎn)消融(證據(jù)級(jí)別B)；③初次或復(fù)發(fā)消融的非陣發(fā)性房顫可考慮行后壁隔離(證據(jù)級(jí)別C)；④輔助線性消融對(duì)初次或復(fù)發(fā)消融的非持續(xù)性房顫作用不明確，特別在缺乏大折返房撲證據(jù)時(shí)不推薦(證據(jù)級(jí)別B-C)；⑤非陣發(fā)性房顫應(yīng)行電壓標(biāo)測(cè)消融，或結(jié)合磁共振指導(dǎo)下基質(zhì)改良(證據(jù)級(jí)別B)；⑥復(fù)雜碎裂電位消融、轉(zhuǎn)子激動(dòng)消融、自主神經(jīng)消融證據(jù)不充分(證據(jù)級(jí)別B)。

9.3.4并發(fā)癥及處理

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及標(biāo)測(cè)系統(tǒng)功能的改進(jìn)和導(dǎo)管設(shè)計(jì)工藝的進(jìn)步，房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥有呈下降趨勢(shì)，但發(fā)生率仍高達(dá)6.29%[334]。因此，熟悉并發(fā)癥的成因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及處理方法極為重要。

9.3.4.1心臟壓塞和/或穿孔 ①常見原因：A.房間隔穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)不正確；B.左房?jī)?nèi)導(dǎo)管操作損傷；C.熱損傷或在放電過程中發(fā)生爆裂傷。其部位多見于左心房頂部和左心耳。高齡和女性是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。②診斷：術(shù)中發(fā)生急性心臟穿孔具有特征性的臨床表現(xiàn)。主要包括[335]：A.突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識(shí)模糊或喪失；B.血壓突然降低；C.心率變化；D.特征性X線表現(xiàn)(心影搏動(dòng)消失和透亮帶)。如患者具備上述癥狀、體征及X線征象即可初步診斷，心臟超聲檢查可確診。③預(yù)防和處理：導(dǎo)管操作輕柔及避免導(dǎo)管-心肌組織接觸壓力過高，對(duì)于預(yù)防心臟壓塞非常重要。獨(dú)立操作之前應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地積累操作經(jīng)驗(yàn)；壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管可實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管-組織間接觸壓力，可提高消融成功率，但臨床結(jié)果并未證實(shí)可降低心臟壓塞/穿孔的發(fā)生率[336-337]。術(shù)中維持ACT在適宜的水平，并在結(jié)束時(shí)通過靜脈注射魚精蛋白使其恢復(fù)正常，此有助于減少術(shù)后心臟壓塞的發(fā)生和嚴(yán)重程度。

心臟壓塞一旦發(fā)生，需立即搶救。主要措施包括：血壓降低的患者需靜脈注射升壓藥物，必要時(shí)可心包穿刺引流及外科開胸手術(shù)。一般情況下通過心包引流，大多數(shù)患者可以避免開胸手術(shù)。首次引流干凈之后，如每小時(shí)出血量仍高于200 ml，應(yīng)在申請(qǐng)輸血的同時(shí)做好開胸手術(shù)準(zhǔn)備；如有征象提示存在較嚴(yán)重的心房破裂大出血(如一直無(wú)法徹底抽吸引流干凈、血壓無(wú)法維持、出血量過多等)，應(yīng)盡早申請(qǐng)外科緊急開胸探查止血。無(wú)論在手術(shù)室還是導(dǎo)管室進(jìn)行開胸手術(shù)，在切開心包之前應(yīng)保證持續(xù)有效地引流以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

9.3.4.2栓塞并發(fā)癥 房顫導(dǎo)管消融治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病因多為血栓脫落、氣體栓塞及消融所致的焦痂脫落等。降低栓塞并發(fā)癥發(fā)生的措施包括：①術(shù)前常規(guī)行TEE，排除左心房及左心耳內(nèi)血栓；②在房間隔穿刺和肺靜脈造影過程中，應(yīng)認(rèn)真抽吸沖洗鞘管，避免空氣進(jìn)入或鞘管內(nèi)血栓形成；環(huán)狀電極因其頭端的特殊構(gòu)型致使其在交換的過程中易將空氣通過鞘管注入左心房[338]；③消融術(shù)中應(yīng)持續(xù)抗凝，可根據(jù)ACT調(diào)整普通肝素的用量，使ACT控制在250～350 s；④鹽水灌注導(dǎo)管有助于減少焦痂形成；⑤術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間置于左心房的長(zhǎng)鞘內(nèi)易于形成血栓，持續(xù)鞘管內(nèi)肝素鹽水灌注可降低栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。

對(duì)于局麻患者應(yīng)在術(shù)中與患者有定時(shí)的溝通交流，可及早發(fā)現(xiàn)栓塞征象。術(shù)中或術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中應(yīng)立即聯(lián)系神經(jīng)科會(huì)診，必要時(shí)行CT/MRI或腦血管造影檢查。確診后給予脫水、細(xì)胞活化劑治療，病情允許的情況下可盡早給予局部溶栓甚至介入取栓或支架術(shù)。

9.3.4.3肺靜脈狹窄 肺靜脈狹窄的定義為肺靜脈直徑減少50%以上，其發(fā)生率與術(shù)式明顯相關(guān)。肺靜脈內(nèi)點(diǎn)狀消融肺靜脈狹窄發(fā)生率高達(dá)10%，而節(jié)段性消融肺靜脈狹窄的發(fā)生率則<5%，隨著環(huán)肺靜脈前庭部位消融的普及和節(jié)段性消融的減少，肺靜脈狹窄的發(fā)生率進(jìn)一步降低[339]。①臨床特征：?jiǎn)沃Х戊o脈閉塞或多支肺靜脈狹窄可致明顯的臨床癥狀和體征，這些癥狀和體征多在術(shù)后一周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，并無(wú)特異性，常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、咳嗽、咯血和抗生素治療無(wú)效的肺炎等[340-341]；②診斷：有房顫消融史的患者出現(xiàn)上述癥狀后均應(yīng)評(píng)估是否存在肺靜脈狹窄。TEE可初步篩查，而肺靜脈造影則可準(zhǔn)確判斷。CT和MRI增強(qiáng)掃描更具診斷價(jià)值；③預(yù)防和處理：避免肺靜脈口內(nèi)消融；避免使用非鹽水灌注消融導(dǎo)管；仔細(xì)解讀肺靜脈環(huán)狀電極的標(biāo)測(cè)結(jié)果，盡量減少放電；根據(jù)導(dǎo)管構(gòu)型選擇合適的溫度上限，或選用其他消融能量如冷凍消融[342]。術(shù)前常規(guī)CT檢查有助于了解肺靜脈情況，術(shù)中采用三維圖像融合技術(shù)可提高消融精準(zhǔn)性，減少肺靜脈狹窄發(fā)生率。無(wú)癥狀肺靜脈狹窄除予以持續(xù)抗凝預(yù)防血栓栓塞外，并無(wú)針對(duì)性的治療方法。癥狀性肺靜脈狹窄可行肺靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，即刻療效較好，但術(shù)后1年再狹窄率高達(dá)50%以上。

9.3.4.4左心房-食管瘺/左心房-心包瘺 左心房-食管瘺是房顫導(dǎo)管消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥，任何在左房后壁進(jìn)行消融的術(shù)式均存在發(fā)生此并發(fā)癥的可能。射頻消融導(dǎo)致左心房食管瘺的發(fā)生率為0.5‰左右[343-344]，而冷凍球囊的發(fā)生概率小于0.1‰[345]。食管瘺原因主要是消融溫度過高對(duì)毗鄰的食管組織造成水腫甚至壞死，如壞死灶與左房后壁穿孔灶緊鄰，則形成“瘺道”，一旦出現(xiàn)則絕大多數(shù)致命或致殘。對(duì)于消融術(shù)后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)的發(fā)熱、畏寒和動(dòng)脈栓塞癥狀，一定要首先警惕左心房-食管瘺，此時(shí)應(yīng)避免再行TEE檢查以免加重病情。CT和MRI對(duì)于明確診斷有重要價(jià)值。除對(duì)癥處理之外，食管帶膜支架或外科手術(shù)可挽救部分患者的生命。如何預(yù)防左心房-食管瘺尚無(wú)成熟的經(jīng)驗(yàn)，有術(shù)中經(jīng)食管內(nèi)滴注鋇劑以明確食管與消融部位的解剖關(guān)系、放電時(shí)監(jiān)測(cè)食管內(nèi)溫度、經(jīng)外科方法將食道與消融位置分開等報(bào)道，但這些方法的效果尚待進(jìn)一步證實(shí)。術(shù)前CT三維重建觀察食管與左心房毗鄰關(guān)系有一定價(jià)值，但可能發(fā)生術(shù)中食管移位的情況。在左心房后壁進(jìn)行消融時(shí)，建議功率<25～30 W，每個(gè)位點(diǎn)消融時(shí)間最好不超過20 s。在兩側(cè)肺靜脈環(huán)形消融線之間的連線應(yīng)盡可能位于左心房頂部，以避開食管的走行部位[346]。消融術(shù)后應(yīng)用PPI預(yù)防左心房-食管瘺已被多中心所采用，但需深化研究。

9.3.4.5膈神經(jīng)損傷 膈神經(jīng)損傷是房顫消融的重要并發(fā)癥之一。各種消融能量包括射頻、冷凍、超聲及激光等均可能導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷，其中冷凍球囊消融導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高。射頻消融導(dǎo)致的一過性膈神經(jīng)損傷發(fā)生率為0～1%，而二代冷凍球囊導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2.7%～3.5%[253, 347]。解剖學(xué)上，右側(cè)膈神經(jīng)的走行毗鄰右上肺靜脈和上腔靜脈，最容易受到冷凍消融損傷，損傷部位絕大多數(shù)位于右上肺靜脈下前方或上腔靜脈的后間隔區(qū)域。除解剖因素外，冷凍球囊的尺寸大小，冷凍消融時(shí)的溫度、消融時(shí)間及消融次數(shù)和二代冷凍球囊等因素也影響膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率。少數(shù)情況下，左心耳內(nèi)的消融也可導(dǎo)致左側(cè)膈神經(jīng)損傷。絕大多數(shù)膈神經(jīng)損傷為一過性，術(shù)后可逐漸完全恢復(fù)，但仍有0.3%的患者遺留有膈神經(jīng)功能障礙[254]。

膈神經(jīng)損傷目前尚無(wú)有效療法，主要依靠預(yù)防。在冷凍球囊消融治療房顫的過程中，盡量將冷凍球囊置于肺靜脈前庭部位，避免置入肺靜脈過深。在右側(cè)肺靜脈冷凍消融時(shí)，給予同步膈神經(jīng)起搏，并全程觸摸膈肌活動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)膈肌收縮活動(dòng)減弱或消失，立刻停止冷凍，這是預(yù)防膈神經(jīng)損傷最重要的手段[348]。此外還可通過以下方法監(jiān)測(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)情況：①X線透視觀察膈肌運(yùn)動(dòng)；②心腔內(nèi)超聲成像觀察膈肌運(yùn)動(dòng)；③記錄膈肌復(fù)合動(dòng)作電位。

9.3.4.6食管周圍迷走神經(jīng)損傷 主要是由于左房后壁高強(qiáng)度消融所致的透壁性損傷所致，表現(xiàn)為幽門痙攣、嘔吐等癥狀，發(fā)生率為1%?？赏ㄟ^術(shù)中監(jiān)測(cè)食管溫度和避免在心房?jī)?nèi)膜近食管下段區(qū)域消融進(jìn)行預(yù)防[349]。

9.3.4.7急性冠狀動(dòng)脈閉塞 此并發(fā)癥罕見，在二尖瓣峽部消融時(shí)出現(xiàn)的回旋支閉塞不超過0.002%[350]。但如果選擇在冠狀靜脈竇內(nèi)消融，可能會(huì)明顯增加冠狀動(dòng)脈損傷。

9.3.4.8血管并發(fā)癥 通常由不當(dāng)?shù)拇┐滩僮魉?。腹膜后出血發(fā)生率低，但常較為兇險(xiǎn)，需外科干預(yù)。假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺較為常見，發(fā)生率分別為0.93%和0.54%。腹股溝區(qū)聽診雜音是最簡(jiǎn)便的診斷方法。假性動(dòng)脈瘤可通過機(jī)械壓迫的方法治療，也可經(jīng)超聲引導(dǎo)下注入凝血酶使瘤體閉合[351]。動(dòng)靜脈瘺若<3 mm，多可自行閉合；若瘺口>3 mm，則一般需外科縫合。

9.3.5圍術(shù)期管理

圍術(shù)期管理：房顫導(dǎo)管消融的圍術(shù)期可涵蓋術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2～3個(gè)月。圍術(shù)期管理包括評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證、安全性和基礎(chǔ)情況，抗凝和血栓排查，抗心律失常藥物應(yīng)用，術(shù)中鎮(zhèn)靜或麻醉，以及預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥等方面。

消融術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前檢查。血液、尿液、大便常規(guī)，甲狀腺功能評(píng)估，生化檢查，肝腎功能和出凝血功能；記錄竇性心律和心律失常發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，最好行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以便了解伴隨的心律失常及竇房結(jié)和房室結(jié)功能；消融當(dāng)天或前1天常規(guī)行TEE檢查，排查左心房血栓[352-353]。如有心房血栓證據(jù)，須規(guī)范抗凝至少3個(gè)月，證實(shí)血栓消失后再行消融治療；X線胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背綜合征、脊柱畸形、肺氣腫或肺大泡等。如系此，左心房導(dǎo)管操作的難度及風(fēng)險(xiǎn)增加，鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺有導(dǎo)致氣胸、血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮選擇經(jīng)股靜脈途徑放置冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管；經(jīng)TTE了解心腔結(jié)構(gòu)和LVEF；心臟和肺靜脈多排CT或MRI成像了解肺靜脈數(shù)量、分支、形態(tài)和解剖變異，以及肺靜脈近段的直徑及位置情況，術(shù)中可用三維標(biāo)測(cè)融合MRI或CT影像技術(shù)指導(dǎo)消融[354-355]，還可作為消融術(shù)后判斷有無(wú)肺靜脈狹窄的參照資料。②術(shù)前抗凝。經(jīng)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的陣發(fā)性房顫患者和所有持續(xù)性房顫患者，均需口服華法林或者NOAC至少3周；對(duì)于服用華法林者，傳統(tǒng)的橋接方法被證實(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[150, 356-357]；新指南建議不間斷使用華法林并維持INR在目標(biāo)范圍；對(duì)于術(shù)前服用NOAC者，Venture-AF[152]、Re-Circuit研究[358]也證實(shí)了NOAC不間斷使用的安全性。CHA2DS2-VAS評(píng)分≤1分的陣發(fā)性房顫患者，可采用上述抗凝策略或阿司匹林75～325 mg/d口服或不口服抗凝，若不口服抗凝最好消融前應(yīng)用低分子肝素皮下注射3天。如患者存在抗凝禁忌，則不應(yīng)考慮消融治療。③術(shù)前抗心律失常藥物。根據(jù)治療需要，可繼續(xù)應(yīng)用與心律失常無(wú)關(guān)的藥物；為避免抗心律失常藥物對(duì)消融的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個(gè)半衰期。但在心律失常癥狀嚴(yán)重時(shí)，有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。

消融術(shù)中管理：①術(shù)中麻醉/鎮(zhèn)痛：一般無(wú)需全身麻醉，全身麻醉大多用于有睡眠呼吸暫停病史、氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)和肺水腫危險(xiǎn)者。消融心房壁較薄的部位，如鄰近自主神經(jīng)分布區(qū)和/或食管等，患者常感明顯疼痛，故大部分患者需接受鎮(zhèn)痛治療，如使用嗎啡或芬太尼。單獨(dú)使用丙泊酚[359]、右美托咪啶[360]或聯(lián)合應(yīng)用芬太尼和咪達(dá)唑侖[361]則可以取得較好的深度鎮(zhèn)靜。麻醉、鎮(zhèn)靜和止痛都須在有心律、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)下，由經(jīng)過良好培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行[362]，導(dǎo)管室應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備相應(yīng)拮抗或急救藥品。②術(shù)中抗凝：術(shù)中需靜脈應(yīng)用普通肝素抗凝，維持ACT在300～350 s之間[363]；肝素化應(yīng)在房間隔穿刺前或穿刺完成即刻進(jìn)行，原因在于術(shù)中穿房間隔到達(dá)左心房的鞘管、電極和消融導(dǎo)管容易形成接觸性血栓[364-366]。而采用不間斷華法林抗凝方案者，術(shù)中仍需充分的肝素抗凝，使ACT達(dá)標(biāo)[367]。但值得注意的是，術(shù)中ACT達(dá)標(biāo)所需的普通肝素劑量與術(shù)前基礎(chǔ)INR、ACT和患者的體重存在相關(guān)性，手術(shù)當(dāng)日INR越高者術(shù)中達(dá)到ACT目標(biāo)值所需的普通肝素用量越小[368]。手術(shù)結(jié)束移除鞘管后是否給予魚精蛋白拮抗最后2 h內(nèi)使用的普通肝素，視穿刺口止血情況而定。

消融術(shù)后管理：①術(shù)后觀察：房顫消融過程順利、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可在心內(nèi)科病房觀察。術(shù)后應(yīng)臥床6～12 h，穿刺口局部壓迫止血。注意觀察血壓、心律和心電圖的變化以及心臟壓塞、氣胸、血管并發(fā)癥等的發(fā)生。迷走反射發(fā)生時(shí)需通過輸液和/或阿托品治療。術(shù)后出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)明確其原因并予以相應(yīng)處理。術(shù)后3～5天內(nèi)出現(xiàn)的心包炎，有時(shí)可伴有輕度胸痛和自限性低熱，一般用阿司匹林治療即可；偶爾在癥狀持續(xù)、心包積液較多時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如術(shù)后6～10天出現(xiàn)延遲發(fā)熱狀態(tài)，無(wú)論是否伴有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，都應(yīng)排除左心房食管瘺。術(shù)后服用胺碘酮的患者應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能。對(duì)高度懷疑肺靜脈狹窄/閉塞者，應(yīng)在消融3～6個(gè)月后行MRI或CT檢查。②術(shù)后抗凝：因術(shù)后早期是血栓形成的高危期，應(yīng)在術(shù)后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物治療至少2個(gè)月。圍術(shù)期未使用口服抗凝劑，如術(shù)后口服華法林治療，在INR達(dá)到2.0之前重疊低分子肝素皮下注射。若采用不間斷華法林策略，或采用NOAC抗凝者，均不需低分子肝素橋接過渡[369-371]。2個(gè)月后是否繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物應(yīng)視患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)而定，鑒于術(shù)后相當(dāng)比例房顫復(fù)發(fā)且無(wú)癥狀及5年后較高的復(fù)發(fā)比例，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分應(yīng)推薦長(zhǎng)期抗凝。③術(shù)后抗心律失常藥物：對(duì)于陣發(fā)性房顫患者術(shù)后可使用或不再使用抗心律失常藥物；對(duì)于持續(xù)性房顫患者建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物3個(gè)月，似有利于逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和維持竇性心律。④術(shù)后抑酸治療：有臨床觀察提示房顫射頻消融術(shù)后食管內(nèi)鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)不同程度的食管損傷，在經(jīng)過2～4周的抑酸劑治療后這些病變則逐漸消散[372]；而心房食管瘺的高發(fā)時(shí)段又多在術(shù)后2～4周。因此術(shù)后給予消融損傷廣泛者4周PPI抑酸治療是合理的。

9.3.6隨訪及復(fù)發(fā)病例處理[48]

(1)消融術(shù)后隨訪及監(jiān)測(cè)：隨訪內(nèi)容應(yīng)包括并發(fā)癥、心律失常監(jiān)測(cè)，卒中風(fēng)險(xiǎn)及抗凝需求等的評(píng)估，對(duì)房顫外相關(guān)疾病進(jìn)行治療，進(jìn)行生活方式的干預(yù)。房顫消融并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)中，也可發(fā)生在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月，因而術(shù)后早期隨訪要重點(diǎn)關(guān)注并發(fā)癥，特別是識(shí)別出需要緊急評(píng)估并立即進(jìn)行治療的部分癥狀與體征。隨訪醫(yī)師及病人都需要知曉并發(fā)癥的可疑癥狀及體征，以便能較快的得到合理治療。許多研究表明，心悸等癥狀可以由房性早搏或室性早搏引起，而復(fù)發(fā)的房顫許多并無(wú)癥狀[373-379]。因此加強(qiáng)隨訪和心律失常監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷治療效果十分必要，而可靠的監(jiān)測(cè)方法對(duì)于無(wú)癥狀房顫的判斷也十分重要。監(jiān)測(cè)心律失?？捎梅浅掷m(xù)性或持續(xù)性的心電監(jiān)測(cè)工具，非持續(xù)性心電監(jiān)測(cè)方法包括按規(guī)定時(shí)間或癥狀出現(xiàn)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查、24 h至7天的動(dòng)態(tài)心電圖檢查、電話傳輸心電記錄儀(transtelephonic recordings)或體外心電記錄儀(external loop recorders)。持續(xù)性心電監(jiān)測(cè)指長(zhǎng)時(shí)間(1年、2年或多年)的持續(xù)監(jiān)測(cè)，通常應(yīng)用可植入性器械完成。具有心房電極導(dǎo)線的起搏器或除顫儀可通過模式轉(zhuǎn)換的次數(shù)和時(shí)間來(lái)評(píng)估房顫負(fù)荷[380-381]。近年來(lái)，皮下植入式心電記錄儀通過R-R間期分析可用于長(zhǎng)達(dá)2年的房顫監(jiān)測(cè)[382-383]，可明顯提高長(zhǎng)期房顫負(fù)荷評(píng)估的特異性[377]。

隨訪的頻度、方案和標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪至少3個(gè)月，以后每年至少一次隨訪，應(yīng)對(duì)病人的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括是否存在房顫，卒中風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)范抗凝情況，相關(guān)疾病治療效果及生活方式改善等。隨訪時(shí)，對(duì)心電監(jiān)測(cè)的基本要求：陣發(fā)性房顫最少3次隨訪(如3、6、12個(gè)月)，每次隨訪需行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，最后一次隨訪需行24 h Holter；3個(gè)月空白期后至隨訪期滿如有癥狀出現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)立即行心電圖檢查或心電事件記錄；提倡長(zhǎng)期隨訪，一年后可每半年行一次Holter和ECG檢查。對(duì)于持續(xù)性及長(zhǎng)程持續(xù)房顫，隨訪至少3次(3、6、12個(gè)月)，每次行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，每半年行24 h Holter檢查，3個(gè)月空白期后癥狀出現(xiàn)時(shí)需行ECG或心電事件記錄，一年之后每半年行Holter和ECG檢查。

(2)成功及復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)：目前國(guó)內(nèi)外判定經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫成功及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)各異，這給統(tǒng)計(jì)總體成功率和比較各術(shù)式的效果帶來(lái)混亂。建議成功及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)如下(表14)。①治療成功：消融3個(gè)月后，不使用抗心律失常藥物而無(wú)房顫/房撲/房速發(fā)作。如術(shù)后使用抗心律失常藥物，判斷時(shí)間應(yīng)是停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以后或停用胺碘酮3個(gè)月后。②治療有效：消融3個(gè)月后，使用術(shù)前無(wú)效的抗心律失常藥物而無(wú)房顫、房撲或房速發(fā)作；或消融術(shù)后房顫發(fā)作負(fù)荷明顯降低。③早期房顫復(fù)發(fā)：指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生持續(xù)時(shí)間≥30 s的房顫/房撲/房速。鑒于約60%的早期復(fù)發(fā)會(huì)自行糾正，故早期復(fù)發(fā)不計(jì)入總復(fù)發(fā)率內(nèi)，依此將術(shù)后3個(gè)月定義為“空白期”。新發(fā)規(guī)則房速的患者可能由于較術(shù)前更快的平均心室率而主訴癥狀較術(shù)前加重[384]，此房速通常對(duì)抗心律失常藥物無(wú)效，應(yīng)用減慢房室傳導(dǎo)藥物可能減輕癥狀。同術(shù)后早期房顫復(fù)發(fā)相似，約1/3術(shù)后左心房房速在6個(gè)月內(nèi)可自行消失。但有研究顯示，消融術(shù)后早期房顫[385]或房速發(fā)作[386]是房顫或房速?gòu)?fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。④房顫復(fù)發(fā)：消融3個(gè)月后發(fā)生的房顫/房撲/房速，如持續(xù)時(shí)間≥30 s，視為房顫復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間又分為晚期復(fù)發(fā)(術(shù)后3～12個(gè)月)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(術(shù)后12個(gè)月以后復(fù)發(fā))。

表14 房顫導(dǎo)管消融術(shù)后隨訪結(jié)果定義

(3)復(fù)發(fā)病例處理：①術(shù)后早期復(fù)發(fā)：發(fā)生率在50%以上[387-388]，盡管房顫早期復(fù)發(fā)特別是術(shù)后1～3個(gè)月的復(fù)發(fā)是房顫消融失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但由于房顫復(fù)發(fā)和/或房速的發(fā)生在消融術(shù)后頭2～3個(gè)月內(nèi)常見，部分可自行消失，故再次消融一般建議推遲到首次消融術(shù)3個(gè)月以后；術(shù)后早期復(fù)發(fā)的原因包括：肺靜脈未完全隔離，肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，非肺靜脈觸發(fā)灶仍存在等。消融術(shù)后短期應(yīng)用抗心律失常藥物可降低早期房性心律失常復(fù)發(fā)，但對(duì)預(yù)測(cè)或預(yù)防6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)可能無(wú)效[377]。②術(shù)后晚期復(fù)發(fā)：發(fā)生率約為25%～40%，其發(fā)生率與術(shù)前的房顫類型及復(fù)發(fā)篩查手段有關(guān)[247, 389]。多數(shù)研究表明，初次消融失敗而接受再次消融的患者多表現(xiàn)為肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)，因此，進(jìn)一步完善方法學(xué)以達(dá)到初次消融時(shí)永久性肺靜脈電隔離十分必要。附加線性消融可能僅在發(fā)生大折返性房速的患者中需要。房顫復(fù)發(fā)的另一原因?yàn)榉戊o脈外的觸發(fā)灶所致，尤其在肺靜脈傳導(dǎo)未恢復(fù)的患者中可能為主要原因，此可在靜脈滴注高劑量異丙腎上腺素下標(biāo)測(cè)識(shí)別和選擇消融靶點(diǎn)。有學(xué)者建議對(duì)于再次消融術(shù)中無(wú)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的患者，如無(wú)房速發(fā)生，但可誘發(fā)房顫，則應(yīng)標(biāo)測(cè)具有持續(xù)性心房碎裂電位或具有短的心房周長(zhǎng)的部位(可能代表房顫維持的部位)進(jìn)行消融。持續(xù)性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制復(fù)雜，多伴有多種機(jī)制或多種類型的房性心律失常，需深化研究。③術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)：房顫導(dǎo)管消融術(shù)后1至5年的復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)[390-392]。單次消融后晚期復(fù)發(fā)率為11%～29%；重復(fù)消融后晚期復(fù)發(fā)率7%～24%。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)主要的預(yù)測(cè)因素為持續(xù)性房顫，其它預(yù)測(cè)因素包括年齡、左心房大小、糖尿病、瓣膜性心臟病、左心功能不全、高血栓栓塞積分等[391-392]。其復(fù)發(fā)原因不僅是肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，而非肺靜脈觸發(fā)灶、心房基質(zhì)未有效消融則更為重要。④消融術(shù)后房速：術(shù)后新發(fā)房速約占房顫消融術(shù)后所有心律失常的50%左右。新發(fā)規(guī)則房速的患者由于快速心室率(常見2∶1房室傳導(dǎo))可能主訴比術(shù)前心悸加重，應(yīng)用抗心律失常藥物難于湊效。藥物治療無(wú)效者可考慮在術(shù)后3個(gè)月空白期內(nèi)進(jìn)行再次導(dǎo)管消融。術(shù)后新發(fā)規(guī)則房速的機(jī)制與所采用的消融術(shù)式有關(guān)。CPVI的患者中，規(guī)則性房速多與環(huán)肺靜脈消融線上的漏點(diǎn)相關(guān)，部分為左心房大折返環(huán)路。在行環(huán)繞肺靜脈消融和左心房后壁以及二尖瓣環(huán)峽部線性消融的患者中，通常可見關(guān)鍵峽部分布在左心房不同部位(左心房頂部、左心耳-左上肺靜脈間嵴部或二尖瓣環(huán)峽部等)并由此形成大折返性房速。在第二次消融中，可對(duì)房速進(jìn)行詳細(xì)地激動(dòng)和拖帶標(biāo)測(cè)，80%～90%的患者房速可消融成功。

(4)消融后抗心律失常藥物和其他藥物治療：有些術(shù)者對(duì)所有消融術(shù)后患者應(yīng)用抗心律失常藥物1～3個(gè)月[385]。短期應(yīng)用抗心律失常藥物可降低房性心律失常的早期復(fù)發(fā)，但對(duì)預(yù)測(cè)或預(yù)防6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)可能無(wú)效[386]。由于炎癥反應(yīng)是房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)的原因之一，故可應(yīng)用抗炎藥物以預(yù)防術(shù)后房性心律失常，包括類固醇激素，秋水仙堿等，但尚缺少大樣本的循證證據(jù)[393-396]。房顫消融術(shù)后可應(yīng)用PPI或H2受體阻滯劑1～4周以預(yù)防左心房食管瘺。術(shù)后，繼續(xù)控制誘發(fā)因素應(yīng)予重視。ACEI、ARB的應(yīng)用，可能對(duì)某些類型的房顫患者術(shù)后竇性心律維持有作用，但需深化研究。

(5)自主神經(jīng)活性改變：房顫消融的潛在副作用是心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡。已有報(bào)道肺靜脈電隔離或環(huán)肺靜脈消融可使支配竇房結(jié)的自主神經(jīng)發(fā)生改變。這些改變包括靜息竇性心律輕度升高，心率變異性降低，減速能力和加速能力降低，通常在肺靜脈電隔離消融術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但也有少數(shù)患者可持續(xù)1年。房顫消融后的自主神經(jīng)改變是自限性和無(wú)癥狀的，但部分左房后壁消融可致嚴(yán)重癥狀性食道迷走神經(jīng)損傷。

(6)術(shù)后≥2個(gè)月抗凝方案：消融2個(gè)月以后是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療應(yīng)基于患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分，而不取決于消融術(shù)是否成功。

建議：

Ⅰ類：①對(duì)所有房顫導(dǎo)管消融的患者進(jìn)行隨訪是合理的(證據(jù)級(jí)別 A)；②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為空白期，此期間發(fā)生的房顫、房撲、房速不認(rèn)定為房顫消融復(fù)發(fā)(證據(jù)級(jí)別 B)；③術(shù)后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)規(guī)范抗凝(證據(jù)級(jí)別 A)；④術(shù)后復(fù)發(fā)房顫、房撲、房速可再次消融(證據(jù)級(jí)別 B)。

Ⅱa類：①術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗心律失常藥物是合理的(證據(jù)級(jí)別 B)；②手術(shù)2個(gè)月后CHA2DS2-VASc積分≥2分應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療(證據(jù)級(jí)別 B)；③陣發(fā)性房顫術(shù)后最低限度的隨訪方案：每次隨訪時(shí)檢查12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖檢查或心電事件記錄，隨訪期結(jié)束時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查(如12個(gè)月)(證據(jù)級(jí)別 B)；④持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫術(shù)后隨訪基本方案：每次隨訪時(shí)檢查12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖檢查或心電事件記錄，每6個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查(證據(jù)級(jí)別 B)。

Ⅱb類：術(shù)后2～6周內(nèi)應(yīng)用PPI或H2受體阻滯劑預(yù)防左心房食管瘺并發(fā)癥(證據(jù)級(jí)別 C)。

10 房顫的外科和雜交手術(shù)治療

10.1房顫的外科治療

外科治療房顫歷史已久，治療房顫的外科術(shù)式包括左心房隔離術(shù)、走廊手術(shù)、心房橫斷術(shù)及迷宮I、Ⅱ、Ⅲ、IV型手術(shù)[397-399]等，其中迷宮手術(shù)療效最為確切。迷宮手術(shù)不斷發(fā)展演進(jìn)：隔絕傳導(dǎo)的方式從傳統(tǒng)的“切和縫”發(fā)展到冷凍、射頻等能量消融，由開胸切口演變?yōu)槲?chuàng)切口，從需要體外循環(huán)演進(jìn)為在非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下進(jìn)行消融。

10.1.1迷宮手術(shù)

迷宮手術(shù)由Cox等于1987年根據(jù)房顫發(fā)生的“房?jī)?nèi)折返學(xué)說”和切口間距須短于房顫波長(zhǎng)的原則創(chuàng)建，手術(shù)完整地隔離了肺靜脈口和左心房后壁，并切除了左心耳。這一手術(shù)需在左右心房?jī)?nèi)進(jìn)行廣泛的切和縫，同時(shí)又要確保竇性激動(dòng)能夠在心房?jī)?nèi)下傳，保留心房的機(jī)械功能。迷宮I型和迷宮Ⅱ型手術(shù)因術(shù)后起搏器植入率較高且易發(fā)生左房功能不全而被淘汰。而迷宮Ⅲ型手術(shù)安全性較好，不增加同期心臟外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[400]，遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)生率低。由于“切和縫”技術(shù)可以徹底阻斷電傳導(dǎo)，并可毀損某些位于心外膜的房顫局灶，其療效確切，5年的成功率在95%以上[401]，故成為了目前房顫治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。迷宮Ⅲ型手術(shù)療效雖好，但手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、技術(shù)困難，最終未能得到廣泛應(yīng)用。迷宮 IV型手術(shù)與迷宮Ⅲ型手術(shù)的區(qū)別主要在于迷宮IV型手術(shù)用能量消融代替了切和縫技術(shù)，使得手術(shù)創(chuàng)傷減小、操作簡(jiǎn)化。消融能量包括射頻、冷凍、微波、激光和高能聚焦超聲等，其中射頻消融和冷凍消融為主流：①射頻消融：包括單極和雙極射頻消融，單極射頻消融能保證消融線的連續(xù)性，但在跳動(dòng)心臟的心外膜消融時(shí)難以形成透壁損傷。而雙極消融在兩對(duì)緊密的固定嵌入式電極間釋放能量，能量容易聚集并造成持續(xù)性損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示雙極消融的透壁率明顯高于單極消融[402]，臨床研究也得出了類似結(jié)論[403]。多個(gè)研究報(bào)道了心臟手術(shù)同期雙極射頻消融治療陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的臨床療效，術(shù)后1年竇性心律維持率在90%左右[404-405]。②冷凍消融：冷凍消融是房顫消融比較成熟的技術(shù)方法。Rahman等[406]報(bào)道心臟手術(shù)同期行心內(nèi)膜冷凍消融迷宮手術(shù)，術(shù)后6、12、24個(gè)月成功率分別為91%、81%、70%。Funatsu等[407]報(bào)道二尖瓣手術(shù)同期行心內(nèi)膜冷凍迷宮手術(shù)，術(shù)后3年和5年的無(wú)房顫復(fù)發(fā)率分別為84.1%和80.2%。迷宮IV型手術(shù)雖是簡(jiǎn)化了的迷宮手術(shù)，但文獻(xiàn)報(bào)道其療效和迷宮Ⅲ型手術(shù)相當(dāng)[408]。

10.1.2心臟外科手術(shù)同期房顫消融的現(xiàn)狀

雖然迷宮手術(shù)有著良好的近遠(yuǎn)期療效，但該手術(shù)開展的情況卻不容樂觀。據(jù)Cox的統(tǒng)計(jì)，2009年全美約有四分之三的房顫患者沒能在接受其他心臟手術(shù)同期進(jìn)行房顫外科治療[409]。而Ad等[410]統(tǒng)計(jì)了美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)(STS)15萬(wàn)例心臟手術(shù)患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)僅40.6%進(jìn)行了同期房顫外科手術(shù)，其中單純二尖瓣手術(shù)同期進(jìn)行房顫手術(shù)的比例最高，達(dá)61.5%；單純冠狀動(dòng)脈旁路移植同期房顫手術(shù)的比例最低，約占27.5%。形成這一狀況的最主要原因是擔(dān)心增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但利用傾向性積分匹配法進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)迷宮術(shù)并未增加心房開放手術(shù)(二尖瓣修復(fù)或置換，聯(lián)合或不聯(lián)合三尖瓣手術(shù))后30天的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，僅術(shù)后植入起搏器的風(fēng)險(xiǎn)有所增加[411]。附加房顫手術(shù)可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[412]，提高生活質(zhì)量；長(zhǎng)達(dá)10年的縱向研究也發(fā)現(xiàn)通過外科開放手術(shù)同期行迷宮手術(shù)恢復(fù)竇性心律者遠(yuǎn)期生存率提高[413]。對(duì)于非心房開放手術(shù)(主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或二者聯(lián)合)，薈萃分析發(fā)現(xiàn)同期行房顫手術(shù)同樣不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，術(shù)后竇性心律維持率高于同期未行迷宮手術(shù)者[414]。

10.1.3微創(chuàng)外科房顫手術(shù)

2005年Wolf最早報(bào)道了胸腔鏡輔助下微創(chuàng)房顫外科消融手術(shù)，手術(shù)過程包括雙側(cè)肺靜脈隔離消融、左心耳切除、Marshall韌帶離斷、心外膜部分去神經(jīng)化治療等。手術(shù)經(jīng)雙側(cè)肋間小切口進(jìn)行，創(chuàng)傷較迷宮手術(shù)小。術(shù)后平均隨訪6個(gè)月，成功率為91.3%[415]。多個(gè)研究報(bào)道了微創(chuàng)房顫消融的預(yù)后，術(shù)后1年房顫消融成功率在65%～86%[416-418]。

在療效方面，F(xiàn)AST研究是第一個(gè)對(duì)比微創(chuàng)外科房顫消融和導(dǎo)管消融的隨機(jī)對(duì)照研究。該研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1年微創(chuàng)外科消融組成功率高于導(dǎo)管消融組(66% vs 37%)，但外科消融圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率高于導(dǎo)管消融[419]。Wang等[420]回顧性對(duì)比了長(zhǎng)程持續(xù)房顫患者微創(chuàng)外科消融和導(dǎo)管消融的療效，平均隨訪2.2年，微創(chuàng)外科消融的成功率高于導(dǎo)管消融。

10.2房顫的內(nèi)外科雜交手術(shù)

近年來(lái)，房顫內(nèi)外科聯(lián)合的雜交手術(shù)逐漸興起。此種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是能夠通過微創(chuàng)手術(shù)最大程度地毀損與心外膜持續(xù)性房顫維持相關(guān)的重要結(jié)構(gòu)，包括完整且確切的肺靜脈隔離，消融Marshall韌帶、心房脂肪墊及自主神經(jīng)節(jié)，并切除左心耳。不同的研究者還會(huì)輔以不同的額外消融線，包括左房頂部線和底部線、連接頂部線和左纖維三角間的連線、上肺靜脈與左心耳的連線、上腔靜脈電隔離以及上下腔靜脈之間連線等。微創(chuàng)外科消融后通過導(dǎo)管途徑驗(yàn)證消融經(jīng)線的完整性并補(bǔ)點(diǎn)消融，輔以消融某些心外膜途徑難以到達(dá)的部位(二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線)，理論上可提高手術(shù)成功率。心外膜和心內(nèi)膜消融可同期進(jìn)行，稱一站式雜交手術(shù)；也可間隔一段時(shí)間，稱分期雜交手術(shù)。最新的國(guó)際房顫導(dǎo)管消融與外科消融專家共識(shí)對(duì)雜交消融和微創(chuàng)外科消融的適應(yīng)證做出了相同推薦：既往導(dǎo)管消融失敗或自主選擇接受雜交消融的有癥狀的持續(xù)性/長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者可接受雜交消融手術(shù)[48]。新近發(fā)表的薈萃分析[421]納入了16項(xiàng)有關(guān)雜交手術(shù)的隊(duì)列研究和單臂研究，隨訪終點(diǎn)的手術(shù)成功率較滿意，不服用抗心律失常藥物和無(wú)再次干預(yù)的情況下，單次手術(shù)成功率可達(dá)到73%(平均隨訪時(shí)間21個(gè)月)。曾有小樣本隊(duì)列研究顯示，對(duì)于既往導(dǎo)管消融失敗的患者，雜交消融手術(shù)相比再次進(jìn)行導(dǎo)管消融竇性心律維持率更高[422]。目前雜交手術(shù)尚無(wú)公認(rèn)的術(shù)式和消融徑線，術(shù)式方面有薈萃分析提出分期手術(shù)可能優(yōu)于一站式手術(shù)[421]。

病例的選擇是雜交手術(shù)的重要問題之一。目前多數(shù)指南認(rèn)為導(dǎo)管消融失敗是進(jìn)行外科/雜交消融的指征，然而在真實(shí)世界中并不盡然[422-423]。左房顯著增大的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是雜交手術(shù)的另一項(xiàng)重要適應(yīng)證。

房顫外科及內(nèi)外科聯(lián)合治療的展望：未來(lái)治療的最佳方向可能是多學(xué)科聯(lián)合的團(tuán)隊(duì)模式，對(duì)于每一位房顫患者制定有針對(duì)性的治療方案，并對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)的長(zhǎng)期隨訪。

建議

Ⅰ類：癥狀性房顫患者在接受其它心臟手術(shù)(切開或不切開心房)時(shí)，應(yīng)同期接受房顫外科手術(shù)治療(證據(jù)級(jí)別 B)。

Ⅱa類：導(dǎo)管消融失敗的癥狀性房顫，特別是長(zhǎng)程持續(xù)性房顫左心房?jī)?nèi)徑≥45 mm者可以選擇微創(chuàng)外科房顫消融(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱb類：①導(dǎo)管消融失敗的癥狀性房顫，特別是長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者可以選擇雜交手術(shù)(證據(jù)級(jí)別 C)；②房顫外科手術(shù)同期應(yīng)切除或閉合左心耳(證據(jù)級(jí)別 B)；③對(duì)于左心房顯著擴(kuò)張、體表心電圖f波振幅低或者病程較長(zhǎng)的長(zhǎng)病程持續(xù)性房顫，結(jié)合患者意愿，可以首次消融即進(jìn)行微創(chuàng)外科消融或者雜交手術(shù)(證據(jù)級(jí)別 C)。

Ⅲ類：對(duì)于陣發(fā)性房顫直接行微創(chuàng)外科消融或者雜交手術(shù)。

11 特殊人群的房顫消融治療

11.1運(yùn)動(dòng)員

陣發(fā)性或持續(xù)性房顫在運(yùn)動(dòng)員中較為常見，一般能自行轉(zhuǎn)復(fù)，也可被其他室上性心動(dòng)過速所觸發(fā)[424]。對(duì)于年齡較大的患者，應(yīng)考慮合并基礎(chǔ)心臟疾病如高血壓和冠心病的可能性，應(yīng)行TTE排除結(jié)構(gòu)性心臟病。房顫發(fā)作時(shí)心室反應(yīng)的評(píng)估可依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖和/或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷應(yīng)與患者訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)量相似。

建議

Ⅱa 類：選擇導(dǎo)管消融對(duì)于運(yùn)動(dòng)員罹患房顫是合理的(證據(jù)級(jí)別B)。

11.2老年人

隨著年齡增長(zhǎng)，房顫發(fā)病率也逐年增加，80歲以上人群中約35%發(fā)作過房顫[44]。老年房顫患者的臨床癥狀可能輕微且無(wú)特異性，常有其他伴隨疾病。隨著年齡增加，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)亦逐漸增長(zhǎng)。在CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)中：65 ～74 歲評(píng)分為1，而≥75 歲則評(píng)分為2。BAFTA、NOAC等研究均提示抗凝治療能使老年房顫患者獲益，且較年輕房顫患者獲益更多。老年人對(duì)抗心律失常藥物的代謝清除能力下降，容易出現(xiàn)致心律失常作用及藥物相關(guān)的心動(dòng)過緩，因此老年人房顫的治療策略常優(yōu)先選擇控制心室率，而直流電復(fù)律的應(yīng)用較少[425]?？蛇x用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率。此外，對(duì)于日?；顒?dòng)量較少的患者，也可用地高辛控制心室率，但應(yīng)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。多項(xiàng)研究提示對(duì)于年齡超過75歲的老年患者，導(dǎo)管消融成功率與年輕患者相當(dāng)，且并發(fā)癥發(fā)生率亦無(wú)差異。

建議

Ⅱa 類：老年患者行導(dǎo)管消融是可以考慮的治療方案(證據(jù)級(jí)別B)。

11.3肥厚型心肌病

肥厚型心肌病(HCM)患者常發(fā)生房顫，隨著年齡增長(zhǎng)，患者對(duì)房顫癥狀的耐受性也會(huì)下降。房顫在HCM患者中的年發(fā)病率約為2%，其中約2/3為陣發(fā)性房顫[121]。房顫與HCM患者病死率增加相關(guān)，其主要死因系心衰，如左心室流出道梗阻且房顫發(fā)病年齡較早(50歲以前)，則發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)更高[426]。

腦卒中和系統(tǒng)性栓塞是HCM合并房顫患者的重要風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)480例HCM患者的研究中，HCM合并房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)比為17.7[121]。盡管目前缺乏HCM 患者抗凝治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，但由于栓塞發(fā)病率高，因此抗凝治療并不單純?nèi)Q于CHA2DS2-VASc評(píng)分。直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑可降低HCM 合并房顫患者栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道[103, 121]。

鑒于HCM患者對(duì)房顫的耐受力差，房顫轉(zhuǎn)復(fù)可作為優(yōu)先治療策略。同時(shí)可考慮選擇非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和/或β受體阻滯劑控制心室率。地高辛作為正性肌力藥物，因可增加HCM流出道壓差應(yīng)避免使用。雖多種抗心律失常類藥物包括丙吡胺、普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾、多非利特和決奈達(dá)隆已用于治療HCM合并房顫，但仍缺乏系統(tǒng)研究。通常建議胺碘酮或丙吡胺與控制心室率的藥物聯(lián)用[427]。有研究證實(shí)，對(duì)HCM合并房顫患者行導(dǎo)管消融的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率與治療其他器質(zhì)性心臟病合并房顫的效果相近。外科迷宮手術(shù)對(duì)治療HCM合并房顫也取得了一定療效，可作為選擇性治療策略[428]。

建議

Ⅰ類：對(duì)于HCM合并房顫患者，均建議抗凝治療，而不單純?nèi)Q于CHA2DS2-VASc 評(píng)分(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱa 類：①抗心律失常藥物可用于預(yù)防HCM患者的房顫復(fù)發(fā)，可予胺碘酮與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑聯(lián)用(證據(jù)級(jí)別C)；②如抗心律失常藥物無(wú)效或不耐受，可考慮導(dǎo)管消融(證據(jù)級(jí)別B)。

11.4預(yù)激綜合征

預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)，因旁路前傳可能導(dǎo)致心室率過快，甚至發(fā)生室顫，需高度警惕。根據(jù)10年統(tǒng)計(jì)資料，預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫的比例約為15%，但發(fā)生機(jī)制仍不明確[429]。研究表明約25%的預(yù)激綜合征患者旁路前傳不應(yīng)期短(<250 ms)，短不應(yīng)期是房顫導(dǎo)致室顫的危險(xiǎn)因素[430]。此外多旁路也可明顯增加室顫的發(fā)生率[430]。旁路射頻消融的安全性和有效性已得到臨床驗(yàn)證，但消融旁路并不能預(yù)防房顫發(fā)生，特別是老年患者。因此消融旁路后，仍需藥物或?qū)Ч芟谥委煼款潯Ｅ月飞漕l消融后的房顫治療策略與普通房顫相同。房顫發(fā)作時(shí)，心室率由旁路和房室結(jié)競(jìng)爭(zhēng)性下傳決定，如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立即直流電復(fù)律。部分藥物抑制房室結(jié)傳導(dǎo)但不延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期，可能加快心室率，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至室顫[431]。普魯卡胺和依布利特可減慢旁路傳導(dǎo)，減慢心室率，并可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的預(yù)激綜合征合并房顫患者；而維拉帕米、地爾硫艸卓、腺苷、洋地黃(口服或靜脈)以及靜脈應(yīng)用胺碘酮可增加室顫風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用[432]。靜脈應(yīng)用利多卡因也可能有害[433]?？诜返馔蓽p慢旁路傳導(dǎo)或阻斷旁路，可用于維持治療。理論上認(rèn)為β受體阻滯劑是有害的，盡管臨床依據(jù)很少，但在此類患者中應(yīng)慎用[434]。

建議

Ⅰ類：①預(yù)激綜合征伴房顫，心室率快，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即直流電復(fù)律(證據(jù)級(jí)別C)；②預(yù)激綜合征伴房顫，心室率快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或依布利特轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率(證據(jù)級(jí)別C)。③預(yù)激綜合征伴房顫患者，應(yīng)導(dǎo)管消融旁路，特別是旁路不應(yīng)期短且有快速前傳時(shí)(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅲ類：腺苷、洋地黃、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑用于預(yù)激綜合征伴房顫患者可能有害，因以上藥物可能會(huì)加快心室率(證據(jù)級(jí)別B)。

11.5心衰

與其他人群比較，心衰患者出現(xiàn)房顫更加常見，心衰患者的心功能分級(jí)與房顫發(fā)生率顯著相關(guān)。在心功能Ⅰ級(jí)患者中，房顫發(fā)生率為4%，而在心功能Ⅳ級(jí)患者中，房顫發(fā)生率高達(dá)40%[435]。而且房顫是心衰進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)LVEF降低的心衰和LVEF正常的心衰均有預(yù)測(cè)價(jià)值[436]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道了房顫對(duì)于心衰預(yù)后的影響，認(rèn)為房顫對(duì)于LVEF降低的心衰和LVEF正常的心衰的預(yù)測(cè)價(jià)值存在差異[437]。通過快心室率相關(guān)的心功能惡化、心肌纖維化、神經(jīng)內(nèi)分泌激活等機(jī)制，心衰和房顫可以相互影響和促進(jìn)。房顫可以加重心衰的臨床癥狀，而心衰惡化也可導(dǎo)致房顫的心室率增加。與其他房顫人群相似，心衰合并房顫的主要治療目標(biāo)是預(yù)防栓塞和控制癥狀。一般性治療包括祛除誘因，優(yōu)化心衰的藥物治療。對(duì)于快心室率房顫導(dǎo)致的心衰，應(yīng)控制房顫發(fā)作時(shí)的心室率。心動(dòng)過速性心肌病的房顫患者可先控制心室率，以利改善心功能；可口服胺碘酮1個(gè)月后行直流電轉(zhuǎn)復(fù)，以期轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

對(duì)于心衰惡化導(dǎo)致的房顫，節(jié)律控制策略并不優(yōu)于心室率控制[438]，經(jīng)導(dǎo)管消融是可選的治療方案。房顫導(dǎo)管消融能改善左心室功能和患者的生活質(zhì)量，其療效與無(wú)心衰的房顫患者無(wú)差異[439]。新近研究顯示，導(dǎo)管消融較藥物治療能降低心衰合并房顫患者的死亡率及心衰惡化住院率[267]。β受體阻滯劑可用于心衰合并房顫的心室率控制，且能降低心衰的致死率和致殘率，地高辛可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，如地爾硫艸卓在心衰合并房顫的患者中應(yīng)慎用，由于其具有負(fù)性肌力作用，可能導(dǎo)致LVEF 的進(jìn)一步下降。而對(duì)于LVEF正常的心衰患者，非二氫吡啶鈣離子拮抗劑可用于控制心室率，聯(lián)合應(yīng)用地高辛則更加有效。當(dāng)藥物治療方案無(wú)效或患者不能耐受時(shí)，房室結(jié)消融或心室再同步化治療是可選的治療方案[440-441]。

建議

Ⅱa 類：①心衰合并房顫患者，可以聯(lián)合使用地高辛和β受體阻滯劑(對(duì)于LVEF 正常的心衰患者可使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑)控制靜息或活動(dòng)時(shí)心室率(證據(jù)級(jí)別B)；②對(duì)于因長(zhǎng)期快速心室率導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病的患者，可考慮藥物復(fù)律及導(dǎo)管消融(證據(jù)級(jí)別B)；③對(duì)于慢性心衰的房顫患者，如果心室率控制不滿意，患者仍有房顫相關(guān)的癥狀，可考慮房顫轉(zhuǎn)復(fù)，包括藥物復(fù)律或?qū)Ч芟?證據(jù)級(jí)別B)；④當(dāng)藥物治療無(wú)效或?qū)Ч芟谑?，可考慮行房室結(jié)消融及植入起搏器控制心室率(證據(jù)級(jí)別B)。

11.6年輕人

房顫與年齡相關(guān)，因此在年輕人群中發(fā)病率不高。然而，年輕房顫患者往往癥狀明顯，且不愿長(zhǎng)期藥物治療，因此導(dǎo)管消融成為可選的治療方案。年輕房顫患者導(dǎo)管消融結(jié)果報(bào)道不多，在2010年的一項(xiàng)單中心研究中，入選了232例45歲以下房顫患者，發(fā)現(xiàn)年輕房顫患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，成功率相當(dāng)，且抗心律失常藥物使用率更低[442]。另一項(xiàng)德國(guó)多中心研究比較了593例年齡低于45歲與6 650例年齡超過45歲的房顫患者，同樣發(fā)現(xiàn)年輕患者并發(fā)癥發(fā)生率、抗心律失常藥物使用率更低[443]。

建議

Ⅱa 類：對(duì)于年齡低于45歲的房顫患者，導(dǎo)管消融是合理的選擇(證據(jù)級(jí)別B)。

12 急性房顫的治療

12.1急性房顫發(fā)作的定義

急性房顫發(fā)作是指房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重，常由于心室率過快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀突然明顯加重，包括心悸、氣短、乏力、頭暈、活動(dòng)耐量下降、尿量增加；更嚴(yán)重的包括靜息狀態(tài)呼吸困難、胸痛、暈厥前驅(qū)或者間歇性暈厥等[444-445]。

急性房顫發(fā)作的常見病因包括高血壓、肥胖、瓣膜性心臟病、各種原因引起的心衰、急性心肌梗死、心肌病、先心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、睡眠呼吸暫停、慢阻肺等。急性房顫發(fā)作可與某些急性、暫時(shí)性的誘因有關(guān)，如過量飲酒、毒素、外科手術(shù)后、心功能不全、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺動(dòng)脈栓塞和電擊等。

12.2急性房顫的危害

房顫的發(fā)生可以增加患者的死亡率，房顫相關(guān)的死因主要是猝死、心衰和卒中。獨(dú)立影響房顫預(yù)后的因素有感染(敗血癥)、急性心肌梗死和心衰。在其他疾病基礎(chǔ)上發(fā)生房顫比單獨(dú)房顫發(fā)作可增加3倍的年死亡率[446-447]。急性心肌梗死合并房顫患者不但近期(7天)死亡率明顯增加(5.4% vs 1.8%)，遠(yuǎn)期死亡率也明顯增加(8.4% vs 2.1%)[448]。心臟外科手術(shù)后若并發(fā)術(shù)后房顫可增加3倍卒中風(fēng)險(xiǎn)和2倍再住院及6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)[449]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后若并發(fā)房顫可增加卒中發(fā)生率[450]。

雖然目前規(guī)范抗凝治療可明顯降低卒中相關(guān)死亡率，但由于心衰和猝死引起的死亡仍然常見，且房顫癥狀會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高的急診率和住院率。

12.3急性房顫的評(píng)估

對(duì)急性房顫患者，首先要評(píng)估房顫伴隨的風(fēng)險(xiǎn)[444]：①詢問病史。房顫發(fā)作開始的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，應(yīng)用EHRA評(píng)分評(píng)價(jià)癥狀，CHA2DS2-VASc評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)因素(如勞累、睡眠、咖啡因、飲酒)等。②必要的檢查。生命體征：心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度、神智等；心電圖：確診房顫、評(píng)估有無(wú)左室肥大、病理性Q波、delta波或短PR間期、傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)等情況。TTE檢查：初次房顫發(fā)生時(shí)，TTE為常規(guī)檢查，評(píng)估有無(wú)瓣膜性心臟病、心房和心室大小、室壁厚度和運(yùn)動(dòng)幅度、心臟功能、肺動(dòng)脈壓以及心包疾病。CT檢查(必要時(shí))：評(píng)價(jià)有無(wú)急性腦卒中。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清電解質(zhì)，肝、腎功能，凝血功能，肌鈣蛋白(懷疑ACS者)；甲狀腺功能等。

12.4房顫的急診處理策略

房顫的急診處理需要考慮諸多因素，包括準(zhǔn)確的診斷，評(píng)價(jià)病人生命體征是否穩(wěn)定，有無(wú)可糾正的病因，心律調(diào)控(節(jié)律控制或心室率控制)，是否需要抗凝治療，以及患者相關(guān)教育及后續(xù)隨訪。

臨床上根據(jù)處理策略不同將急性房顫分為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性兩大類。

12.5血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性急性房顫的處理

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性房顫的定義：①收縮壓<90 mmHg，并有低灌注的表現(xiàn)(神志不安、躁動(dòng)、遲鈍；皮膚濕冷；尿量減少<20 ml/h)；②肺水腫；③心肌缺血(持續(xù)性胸痛和/或有急性缺血的心電圖表現(xiàn))[444]。

轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要任務(wù)，如無(wú)禁忌，推薦同步直流電復(fù)律(DCC)作為一線治療。引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的更常見的原因有感染(敗血癥)、消化道出血、肺栓塞、各種原因感染的毒素以及心室率難以控制。如果患者心室率不快，應(yīng)注意房顫可能不是循環(huán)衰竭主要的原因，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)價(jià)，并針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，推薦依流程(圖8)處理：

圖8 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫處理流程

房顫合并預(yù)激綜合征時(shí)，如心室率過快(>200次/分)時(shí)，推薦同步電復(fù)律；當(dāng)心室率達(dá)250次/分，推薦立即同步電復(fù)律。

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫患者，在接受電復(fù)律前應(yīng)立即給予治療量的普通肝素或低分子肝素。需要緊急電復(fù)律，來(lái)不及抗凝治療，復(fù)律后應(yīng)立即給予普通肝素或低分子量肝素，或新型口服抗凝劑進(jìn)行抗凝。所有電復(fù)律后房顫患者電復(fù)律后需要繼續(xù)口服抗凝劑治療4周，然后根據(jù)CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療。

持續(xù)性房顫或電復(fù)律未成功者，可以給予轉(zhuǎn)復(fù)房顫藥物后再進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)[42, 83]。

12.6血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫處理

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫治療策略：首先評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，決定開始抗凝的時(shí)間，以及是否需要長(zhǎng)期抗凝治療；其次根據(jù)心室率、癥狀和有無(wú)器質(zhì)性心臟病，決定是否需要控制心室率；最后，決定是否復(fù)律、復(fù)律的時(shí)間、復(fù)律的方式，以及復(fù)律后預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。

在急診就診的房顫患者大約50%可在48 h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，在第一年有10%的復(fù)發(fā)率，以后每年5%的復(fù)發(fā)率[444]。

12.6.1急性房顫的抗凝治療

對(duì)卒中的中高危急性房顫患者，應(yīng)立即抗凝治療或繼續(xù)抗凝治療。

對(duì)卒中低危的急性房顫，房顫發(fā)作時(shí)間<48 h者，可直接行復(fù)律治療。由于無(wú)癥狀房顫的存在，難以確定房顫持續(xù)的準(zhǔn)確時(shí)間，使得48 h時(shí)限的判定困難。所以對(duì)既往病史房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<24 h，或本次房顫發(fā)作時(shí)間<24 h，可暫不抗凝，主要控制心室率，減輕癥狀，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)既往房顫發(fā)作時(shí)間≥24 h，或本次房顫發(fā)作時(shí)間≥24 h，應(yīng)該立即開始抗凝治療，為后續(xù)房顫復(fù)律或延長(zhǎng)復(fù)律時(shí)間窗(48 h)做準(zhǔn)備。

對(duì)于無(wú)卒中危險(xiǎn)因素者，即使在48 h內(nèi)復(fù)律，為避免房顫時(shí)左房機(jī)械頓抑可能形成血栓，推薦復(fù)律后進(jìn)行4周的抗凝治療[42]。

房顫發(fā)作≥48 h，或房顫發(fā)作時(shí)間不清，心房?jī)?nèi)可能形成血栓，暫不能復(fù)律，需要新型口服抗凝劑，或低分子肝素聯(lián)合口服華法林，有效抗凝3周后才能進(jìn)行復(fù)律治療[451-452]。如需要盡快復(fù)律時(shí)，可經(jīng)食管超聲檢查排出心房血栓后再行房顫復(fù)律[44, 83, 453-454]。

房顫復(fù)律后是否長(zhǎng)期抗凝治療應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定[42]。

HAS-BLED評(píng)分主要目的是改善可控制的危險(xiǎn)因素，如停止非甾體抗炎藥、限酒、控制好血壓等，而不是抗凝的禁忌證。

12.6.2急性房顫的心室率控制

房顫急性發(fā)作時(shí)，心室率控制是持續(xù)時(shí)間≥48 h房顫患者的首選治療方式[454]。對(duì)難以確定房顫持續(xù)的時(shí)間、或?qū)﹂L(zhǎng)期抗心律失常藥物副作用的擔(dān)憂、或存在其他潛在的并發(fā)癥都會(huì)促使選擇心室率控制策略。對(duì)于房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48 h的患者，在急診時(shí)，也應(yīng)該首先控制心室率緩解癥狀，然后根據(jù)以往房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間，再?zèng)Q定是否需要復(fù)律治療。

房顫發(fā)作時(shí)心室率過快，可產(chǎn)生明顯癥狀時(shí)，應(yīng)首先控制心室率。在靜息狀態(tài)下房顫急性發(fā)作心室率>150次/分，提示存在高腎上腺素水平或房顫合并房室旁路前傳。目前推薦寬松的心室率控制，靜息心室率目標(biāo)值是≤100次/分或行走時(shí)心室率≤110次/分[165, 455-456]。

控制房顫快速心室率的藥物主要包括4大類：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。房顫急性發(fā)作時(shí)主要應(yīng)用靜脈制劑，起效快、作用肯定。一旦心室率控制，應(yīng)及時(shí)使用口服藥物，防止快速心室率再?gòu)?fù)發(fā)[457-458]。

急診處置時(shí)，非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑均有較好的減慢心室率作用，尤其是存在高腎上腺素水平時(shí)，如房顫合并感染、急性消化道出血、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)以及圍術(shù)期。洋地黃類藥物在急性心衰伴快速心室率房顫的患者可作為首選[44]。胺碘酮僅在其他藥物不能使用或效果不佳時(shí)使用。

應(yīng)用β受體阻滯劑有更好的心率控制結(jié)果(靜息和活動(dòng)時(shí)更低的心率)，但運(yùn)動(dòng)耐量沒有改善，甚至降低。相反，非二氫吡啶類鈣拮抗劑(尤其是地爾硫艸卓)的心率控制效果不如β受體阻滯劑(活動(dòng)時(shí)心率降低略少)，但運(yùn)動(dòng)耐量可以增加或者不改變[444]。β受體阻滯劑應(yīng)避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘患者使用，因?yàn)橛惺够A(chǔ)疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)。在射血分?jǐn)?shù)降低的失代償性心衰患者，避免給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑[42, 83]。單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑無(wú)法達(dá)到室率控制時(shí)，可考慮加用洋地黃類藥物(避免β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、低血壓)。胺碘酮由于副作用較多，比洋地黃類藥物起效慢，主要作為合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病患者，或其他藥物無(wú)效時(shí)控制心室率的二線藥物[43, 83]。

胺碘酮在減慢心室率時(shí)有明確的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律作用，所以在有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)或沒有充分抗凝的房顫患者，慎用胺碘酮控制心室率。

房顫合并預(yù)激綜合征時(shí)，不能使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物控制心室率。對(duì)這類患者應(yīng)考慮盡快電復(fù)律，無(wú)器質(zhì)性心臟病，也可靜脈應(yīng)用普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

藥物用藥方法及劑量見表15。

表15 藥物用法及計(jì)量表

注：靜推=靜脈推注；靜點(diǎn)=靜脈點(diǎn)滴

盡管心室率控制是有效的初始治療方法之一，但心室率控制并不能改善遠(yuǎn)期心臟重構(gòu)。急性房顫心室率控制后，或根據(jù)病情和患者意愿考慮復(fù)律和維持竇性心律，或改為口服藥物控制心室率。

12.6.3急性房顫的節(jié)律控制

對(duì)未能自行轉(zhuǎn)復(fù)的急性房顫，則可能需要進(jìn)行節(jié)律控制，恢復(fù)竇性心律，尤其是二尖瓣狹窄、重度舒張功能不全的心臟病患者，因?yàn)槠湫氖页溆蕾囉谟行У男姆渴湛s，恢復(fù)竇性心律可改善患者的LVEF和生活質(zhì)量。

12.6.3.1復(fù)律的適應(yīng)證 對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重、伴有明顯心衰、心絞痛、存在長(zhǎng)期抗凝禁忌證或控制心室率效果不滿意的患者，可選擇復(fù)律并維持竇性心律治療；對(duì)于初發(fā)房顫、年輕患者以及心室率控制后癥狀仍然明顯的患者，可考慮復(fù)律治療；預(yù)激綜合征或妊娠合并房顫應(yīng)優(yōu)先選擇復(fù)律治療；持續(xù)性房顫<1年的患者可以根據(jù)病情和患者意愿考慮復(fù)律治療。

12.6.3.2復(fù)律的最佳時(shí)機(jī) 考慮血栓的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上以房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48 h作為能夠即刻復(fù)律的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。當(dāng)房顫發(fā)作持續(xù)≥48 h，心房?jī)?nèi)有可能形成血栓，必須有效抗凝3周治療，或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后，進(jìn)行復(fù)律治療。

有研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作幾小時(shí)至12 h或24 h內(nèi)進(jìn)行早期電復(fù)律后，復(fù)發(fā)率高于房顫發(fā)作24 h后、或48 h內(nèi)電復(fù)律患者[459-462]。原因可能是誘發(fā)房顫發(fā)作(如酒精、交感興奮、疾病狀態(tài)、某些藥物等)的因素在12～24 h內(nèi)還未消失。急性發(fā)作房顫的復(fù)律最佳時(shí)機(jī)可能在24～48 h。

12.6.3.3復(fù)律的方式 對(duì)于急性房顫積極復(fù)律將會(huì)縮短患者住院時(shí)間[463]，復(fù)律的方式有電復(fù)律或藥物復(fù)律。電復(fù)律終止房顫迅速，成功率高。在急診室，電復(fù)律的成功率在90%左右，而藥物復(fù)律的成功率在50%～60%[464-465]。

電轉(zhuǎn)復(fù)：除了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫首選電復(fù)律外，電復(fù)律同樣可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者。在合并嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死、心衰的房顫患者，均應(yīng)即刻同步電復(fù)律。電復(fù)律禁忌證為洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥[83]。電復(fù)律后的第一個(gè)72 h，伴有全身血栓栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高，大約98%的血栓事件發(fā)生于轉(zhuǎn)復(fù)竇律的10天內(nèi)[466]。

行電復(fù)律前患者需簽署知情同意書。電復(fù)律操作需要鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)和護(hù)士的精細(xì)配合?？蛇x擇前后或前外側(cè)位置放置電極板，盡量避免骨骼(如胸骨)和脂肪(如乳房組織)的位置，因其可增加患者轉(zhuǎn)復(fù)所需的能量[467-468]。確保將設(shè)備調(diào)置為同步模式，初始時(shí)可選擇雙相150～200 J或單相200～300 J，避免多次電擊；肥胖患者可選擇較高的能量并適當(dāng)增加壓力使電極板緊貼皮膚，以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率[83]；特別瘦的患者可減少能量，以避免皮膚灼傷。如果不成功，不要重復(fù)相同能量再次放電，可更換電極板位置，上調(diào)能量，增加電極板壓力[83]。

電復(fù)律前加用抗心律失常藥物可以提高短期及長(zhǎng)期的復(fù)律成功率[469]，如胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾，氟卡胺等[470]。另外，控制心室率的藥物如β受體阻滯劑、地爾硫艸卓或維拉帕米可以在電復(fù)律前應(yīng)用[471]。

電復(fù)律相關(guān)的心律失常，包括室速或室顫，在同步電復(fù)律時(shí)較為少見，但在低鉀血癥、低鎂血癥、地高辛中毒、或非同步電復(fù)律時(shí)，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。還需關(guān)注鎮(zhèn)靜或麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如一過性低氧血癥、低通氣、低血壓等。

藥物復(fù)律：在急診室房顫轉(zhuǎn)復(fù)往往藥物復(fù)律更多見[194]，對(duì)于房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間7天內(nèi)的患者，藥物復(fù)律效果較好。常用藥物有Ic類藥物：氟卡尼、普羅帕酮；Ⅲ類藥物：多菲利特、伊布利特[42, 83]。對(duì)有缺血性心臟病或器質(zhì)性心臟病患者，推薦使用胺碘酮[42, 83]進(jìn)行復(fù)律。需要注意：Ic類藥物禁用于有器質(zhì)性心臟病和心功能不全的患者；伊布利特不能用于心臟收縮功能不全的患者，會(huì)增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療前給予鎂劑，治療后心電監(jiān)測(cè)4～6 h，可以減少風(fēng)險(xiǎn)。有支氣管哮喘患者，避免使用普羅帕酮、索他洛爾和非選擇性β受體阻滯劑[472-473]。

一次性口服450～600 mg普羅帕酮或氟卡尼(200～300 mg)，4～6 h可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，但服藥后心房不應(yīng)期延長(zhǎng)，有時(shí)使房顫轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?∶1傳導(dǎo)[194]，可以在用藥前至少30 min給予β受體阻滯劑，預(yù)防這種情況發(fā)生。但在心功能不全患者禁止使用一次頓服較大劑量普羅帕酮方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫[42]。

歐洲房顫指南推薦靜脈注射維納卡蘭[471]，美國(guó)房顫指南推薦氟卡尼[83]，作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的主要藥物之一，但這些藥物尚未準(zhǔn)入我國(guó)。

藥物使用方法及劑量見表16。

急性房顫復(fù)律后，根據(jù)情況及時(shí)過度到口服藥物維持竇性心律，防止或減少房顫復(fù)發(fā)。

12.7急性房顫處理流程及隨訪

急性房顫處理可參照下列流程圖(圖9)。

對(duì)于急性處理后房顫患者，需要對(duì)患者進(jìn)行隨訪和管理；確認(rèn)心室率控制是否有效(是否調(diào)整劑量，是否出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng))，是否需要繼續(xù)抗凝治療，是否需要咨詢電生理專家接受電復(fù)律，是否需要糾正一些易發(fā)因素(肥胖、運(yùn)動(dòng)、睡眠呼吸暫停綜合征等)。隨訪期間告知患者一旦發(fā)生出血，或房顫一旦復(fù)發(fā)如何處理，并教育患者如何通過改變生活方式(如控制血壓、停用非甾體抗炎藥)以控制出血危險(xiǎn)因素等[472-473]。

建議

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫

Ⅰ類：①如沒有禁忌證，應(yīng)即刻給予同步直流電復(fù)律(證據(jù)級(jí)別B)；②在緊急復(fù)律前或復(fù)律后立即給予普通肝素或低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療(證據(jù)級(jí)別C)；③房顫復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周(證據(jù)級(jí)別B)；④根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定復(fù)律后是否需要長(zhǎng)期口服抗凝治療(證據(jù)級(jí)別A)。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫

Ⅰ類：

(1)急性房顫的抗凝治療：①對(duì)于陣發(fā)性房顫/發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48 h，或房顫/房撲發(fā)作持續(xù)時(shí)間不清楚的患者，可選擇有效抗凝治療3周后進(jìn)行復(fù)律(證據(jù)級(jí)別B)；②或在抗凝治療同時(shí)經(jīng)TEE排除心房血栓后進(jìn)行復(fù)律(證據(jù)級(jí)別B)；③復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療至少4周(證據(jù)級(jí)別B)。

(2)急性房顫的控制心室率治療：①如房顫伴心室率過快且癥狀明顯時(shí)，應(yīng)首先控制心室率，減輕癥狀(證據(jù)級(jí)別B)，然后再考慮其他治療策略及時(shí)機(jī)。 ②藥物選擇：無(wú)心功能不全者(LVEF≥0.40)可選用β受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾等)、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫艸卓等)、或洋地黃制劑(證據(jù)級(jí)別B)；合并心衰者(LVEF<0.40)可選用β受體阻滯劑、或洋地黃制劑(毛花苷丙等)(證據(jù)級(jí)別B)。③對(duì)慢性房顫或持續(xù)性房顫復(fù)律不成功，或不愿意復(fù)律的房顫患者，可采用控制心室率治療(證據(jù)級(jí)別B)。

(3)急性房顫的復(fù)律治療：①節(jié)律控制治療是改善癥狀的治療(證據(jù)級(jí)別B)。②房顫/房撲快心室率導(dǎo)致心肌缺血、低血壓、心衰應(yīng)盡快電復(fù)律(證據(jù)級(jí)別C)。③對(duì)癥狀明顯的持續(xù)性房顫或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，可選擇藥物復(fù)律或直流電復(fù)律作為節(jié)律控制(證據(jù)級(jí)別B)。④對(duì)于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48 h，或房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間不清楚的患者，可選擇有效抗凝治療3周后，或經(jīng)TEE排除心房血栓后可考慮進(jìn)行復(fù)律(證據(jù)級(jí)別B)。⑤復(fù)律藥物的選擇：無(wú)器質(zhì)性心臟病者，可選用普羅帕酮、伊布利特(證據(jù)級(jí)別 A)轉(zhuǎn)復(fù)房顫，有器質(zhì)性心臟病或心功能不全時(shí)，可應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫(證據(jù)級(jí)別A)。

表16 藥物復(fù)律的方法

注：靜推=靜脈推注；靜點(diǎn)=靜脈滴注;ACS=急性冠脈綜合征；SBP=收縮壓

圖9 急性房顫復(fù)律流程圖

Ⅱ類

(1)急性房顫的抗凝治療

Ⅱa：①在房顫或房撲復(fù)律前，應(yīng)盡早(房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間24 h時(shí))用普通肝素、低分子肝素或新型口服抗凝劑抗凝治療(證據(jù)級(jí)別B)。②如果房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48 h，可以不行食道超聲檢查，進(jìn)行早期復(fù)律(證據(jù)級(jí)別B)。③對(duì)已經(jīng)有血栓的患者，經(jīng)有效抗凝治療至少3周后，可以通過復(fù)查食道超聲確認(rèn)血栓溶解后可以復(fù)律治療(證據(jù)級(jí)別C)。

(2)急性房顫控制心室率

Ⅱa：①急性房顫發(fā)作時(shí)，可將休息時(shí)心室率控制<110次/分作為心室率控制的初始目標(biāo)(證據(jù)級(jí)別B)。②作為房顫癥狀管理，靜息心室率控制<80次/分是合理的(證據(jù)級(jí)別B)。③如單個(gè)藥物不能滿意控制心室率時(shí)，可聯(lián)合使用控制心室率藥物治療(證據(jù)級(jí)別C)。④無(wú)預(yù)激綜合征的危重房顫患者，選擇靜脈注射胺碘酮作為控制心室率(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱb：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重的左室功能受抑制，可以考慮使用胺碘酮作為急性心室率控制(證據(jù)級(jí)別B)。②其他控制心室率措施失敗或禁忌時(shí)，口服胺碘酮控制心室率可能有用(證據(jù)級(jí)別B)。

(3)急性房顫的復(fù)律治療

Ⅱa：①除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫之外，依據(jù)病人和醫(yī)師的意愿選擇電復(fù)律或藥物復(fù)律(證據(jù)級(jí)別C)。②對(duì)急性房顫電復(fù)律不成功者，復(fù)律前使用抗心律失常藥物(胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮)后再電復(fù)律，可提高復(fù)律和維持竇性心律的成功率(證據(jù)級(jí)別B)。③對(duì)沒有缺血性、器質(zhì)性心臟病病史的房顫，伊布利特可以用于藥物復(fù)律治療(證據(jù)級(jí)別B)。④對(duì)選擇性無(wú)器質(zhì)性和缺血性心臟病的新發(fā)房顫，在進(jìn)行安全評(píng)估后，可以考慮一次性服用450～600 mg普羅帕酮進(jìn)行復(fù)律，(證據(jù)級(jí)別B)。⑤對(duì)于預(yù)激綜合征和妊娠合并房顫快心室率反應(yīng)患者，優(yōu)先選擇節(jié)律控制而不是心室率控制(證據(jù)級(jí)別C)。⑥對(duì)于預(yù)激綜合征合并房顫快心室率反應(yīng)患者，無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)心功能不全，可以應(yīng)用靜脈普羅帕酮復(fù)律治療(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅲ類

(1)急性房顫的抗凝治療：①終末期慢性腎病或腎透析房顫患者使用新型口服抗凝劑(證據(jù)級(jí)別 C)。②人工機(jī)械瓣膜置換的房顫患者使用達(dá)比加群和其他新型口服抗凝劑(證據(jù)級(jí)別 B)。

(2)急性房顫控制心室率：①永久性房顫常規(guī)將抗心律失常藥物用于控制心室率(證據(jù)級(jí)別A)。②失代償性心功能不全患者，用非二氫吡啶類藥物控制房顫心室率(證據(jù)級(jí)別B)。③房顫合并預(yù)激，使用β阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑，洋地黃類藥物和靜脈胺碘酮控制心室率(證據(jù)級(jí)別B)。

(3)急性房顫復(fù)律治療：抗心律失常藥物使用在QT間期延長(zhǎng)(≥500 ms)以及合并有竇房結(jié)病變或房室結(jié)功能明顯低下者。

13 起搏治療與房顫

13.1起搏預(yù)防和治療房顫的可能機(jī)制

房顫的發(fā)生和維持需要異常的電生理基質(zhì)和觸發(fā)因素，房早是房顫發(fā)生的最常見觸發(fā)因素，與房顫發(fā)生有關(guān)的因素還包括顯著的心動(dòng)過緩、房?jī)?nèi)及房間傳導(dǎo)阻滯、心房復(fù)極離散度增加以及短-長(zhǎng)周期現(xiàn)象，因此起搏治療有可能預(yù)防房顫的發(fā)生。其可能的機(jī)制有：①起搏治療心動(dòng)過緩和長(zhǎng)間歇，從而預(yù)防與心動(dòng)過緩有關(guān)的房顫；②心房起搏減少?gòu)?fù)極離散度；③超速抑制房早和短陣房速，消除房顫的觸發(fā)因素；④抑制房早后的代償間歇，消除短-長(zhǎng)周期現(xiàn)象；⑤某些心房起搏方式(多部位起搏、間隔部起搏等)可以改變心房激動(dòng)順序，從而預(yù)防由于心房傳導(dǎo)阻滯引起的房顫；⑥減少心房電生理重構(gòu)。

13.2起搏預(yù)防和治療房顫臨床療效的評(píng)價(jià)

目前臨床用于預(yù)防房顫的起搏程序主要有5種：①以略高于自身心房的頻率持續(xù)心房超速抑制；②預(yù)防短-長(zhǎng)周期現(xiàn)象；③房早后超速抑制；④恢復(fù)竇性心律后超速抑制；⑤預(yù)防運(yùn)動(dòng)后頻率驟降。

盡管部分研究顯示預(yù)防房顫的起搏程序能減少房顫的發(fā)作次數(shù)及房顫負(fù)荷[451, 474-475]，但多數(shù)研究為陰性結(jié)果，而且由于預(yù)防房顫程序本身存在一些不足，如預(yù)防房顫程序通過提高心房起搏頻率起作用，部分患者有心悸癥狀，而且增加心房起搏百分比，可增加心室起搏百分比，后者可部分抵消前者的有益作用。因此，2008年ACC/AHA/HRS 指南[476]將藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的有癥狀的房顫，伴有竇房結(jié)功能減低的患者列為Ⅱb類適應(yīng)證。說明起搏預(yù)防和治療房顫的證據(jù)仍不足。

但2009年發(fā)表的SAFARI研究[477]給起搏預(yù)防房顫帶來(lái)一線希望，SAFARI研究是迄今為止規(guī)模最大的前瞻性隨機(jī)平行對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)抗房顫特殊起搏功能的安全性和有效性。74個(gè)醫(yī)學(xué)中心參與，共入選240例患者，結(jié)果顯示預(yù)防性起搏治療對(duì)于陣發(fā)性房顫伴心動(dòng)過緩的患者是安全、有效的，和常規(guī)起搏比較，能降低房顫負(fù)荷。

晚近，MINERVA研究結(jié)果同樣顯示了起搏預(yù)防房顫的積極作用。該研究目的是明確新一代抗心動(dòng)過速起搏功能的起搏器在預(yù)防房顫進(jìn)展方面的作用。結(jié)論顯示在慢快綜合征患者中，抗心動(dòng)過速起搏能延遲房顫的進(jìn)展?？剐膭?dòng)過速起搏的有效性是永久性和持續(xù)性房顫減少的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[478]。

13.3右心室起搏對(duì)房顫的影響

右室心尖部(RVA)起搏改變了心室激動(dòng)順序，使左右心室激動(dòng)不同步,可帶來(lái)的不利血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),抵銷了雙腔起搏帶來(lái)的臨床益處。多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)(CTOPP[479]、MOST[480]以及UKPACE[481])均未能證實(shí)雙腔起搏(DDD)方式在改善患者預(yù)后方面優(yōu)于單腔心室起搏(VVI)。關(guān)于起搏方式研究的薈萃分析同樣顯示基于心房起搏的方式(AAI或DDD)與單腔心室起搏方式比較，在改善生存率、降低住院率以及心血管病死亡方面，無(wú)顯著差異，但基于心房起搏的方式明顯降低房顫發(fā)生率[482]。MOST亞組分析發(fā)現(xiàn)與累計(jì)心室起搏百分比(Cum% VP)<40 % 的患者相比，Cum%VP>40%的患者心衰危險(xiǎn)性增加2.6倍；Cum%VP每增加1%，房顫發(fā)生率增加1%。心室起搏導(dǎo)致心衰住院率和房顫發(fā)生率增加[483]。

臨床試驗(yàn)顯示心室起搏增加會(huì)導(dǎo)致房顫發(fā)生率增加，降低心室起搏可能降低房顫發(fā)生率。SAVE PACe研究[484]證實(shí)具有最小化心室起搏功能的雙腔起搏器能最大限度地減少雙腔起搏器的心室起搏百分比，從而明顯降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生率。

13.4房顫合并心衰患者的心臟再同步化治療(CRT)

房顫常與心衰共存，且二者互相促進(jìn)。心衰使心房結(jié)構(gòu)及電發(fā)生重構(gòu)，并激活交感神經(jīng)，促使房顫發(fā)生；而房顫使心房收縮功能喪失，促進(jìn)及加重心衰發(fā)生。房顫合并心衰可明顯降低活動(dòng)耐量，增加患者死亡率及住院次數(shù)。

有研究顯示，心衰合并房顫患者接受CRT后，其LVEF、生活質(zhì)量、全因死亡率等方面均有顯著改變。提高房顫患者CRT反應(yīng)性的關(guān)鍵是保持比例雙心室起搏。目前，“房室結(jié)消融+CRT”的療效已得到臨床試驗(yàn)的證實(shí)。MUSTIC亞組研究亦提示：對(duì)于合并房顫的心衰患者而言，房室結(jié)消融聯(lián)合CRT可以提高活動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量[485]。MILOS研究也證實(shí)：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結(jié)消融可顯著提高心衰患者存活率，主要是降低心衰導(dǎo)致的死亡[486]。其原因推測(cè)是由于房室結(jié)消融可保證100%的雙心室起搏，從而使CRT的治療療效得以充分發(fā)揮。2016年歐洲急慢性心衰診治指南中[487]，對(duì)于房顫伴心衰患者CRT適應(yīng)證如下：①房顫伴射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者，無(wú)論NYHA分級(jí)，若存在心室起搏適應(yīng)證或高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦使用CRT，而不是右心室起搏。②房顫伴L(zhǎng)VEF≤0.35，經(jīng)藥物優(yōu)化治療后NYHA心功能仍為Ⅲ-IV級(jí)，QRS時(shí)限≥130 ms，使用適當(dāng)方法確保雙心室起搏或者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律患者，應(yīng)該考慮CRT以改善癥狀，降低死亡率。

建議

Ⅰ類：房顫伴射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者，無(wú)論NYHA分級(jí)，若存在心室起搏適應(yīng)證或高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦使用CRT，而不是右心室起搏(證據(jù)級(jí)別A)。

Ⅱa類：①房顫伴L(zhǎng)VEF≤0.35，經(jīng)藥物優(yōu)化治療后NYHA心功能仍為Ⅲ-IV級(jí)，QRS時(shí)限≥130 ms，使用適當(dāng)方法確保雙心室起搏或者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律患者，應(yīng)該考慮植入CRT以改善癥狀，降低死亡率(證據(jù)級(jí)別B)；②陣發(fā)性房顫合并竇房結(jié)功能不全的患者植入雙腔起搏器后，若房室傳導(dǎo)正常者，需程控雙腔起搏方式，并達(dá)到最小化心室起搏以預(yù)防房顫(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱb類：應(yīng)根據(jù)起搏器存儲(chǔ)的資料，分析患者房顫發(fā)作的特點(diǎn)、房顫負(fù)荷以及持續(xù)時(shí)間等信息，進(jìn)行個(gè)體化程控抗心動(dòng)過速起搏功能(證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅲ類：對(duì)于不伴有心動(dòng)過緩的房顫患者，植入心臟起搏器預(yù)防房顫發(fā)作(證據(jù)級(jí)別B)。

14 尚待研究明確的重要臨床問題

關(guān)于房顫的病因、發(fā)生機(jī)制、抗凝治療、節(jié)律和室率的藥物治療、導(dǎo)管消融和外科治療等，仍有很多重要臨床問題尚未明確，有待深化研究[18, 42, 48]。

14.1房顫導(dǎo)管和外科消融中尚未解決的問題[42, 48]

(1)基質(zhì)改良在房顫(尤其持續(xù)性房顫)導(dǎo)管消融中的作用:PVI之外最適當(dāng)?shù)南诓呗允鞘裁?？CFAE消融是否有增效的作用？局部轉(zhuǎn)子激動(dòng)消融的作用以及如何消融？心房疤痕基質(zhì)標(biāo)測(cè)和消融對(duì)房顫消融結(jié)果的影響以及如何消融？

(2)自主神經(jīng)對(duì)房顫的影響：臨床房顫與自主神經(jīng)的關(guān)系？消融自主神經(jīng)結(jié)叢是否必要?

(3)危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)因素的控制對(duì)房顫消融結(jié)果的影響：減肥已顯示對(duì)減少消融術(shù)后房顫負(fù)荷和復(fù)發(fā)有效?？刂破渌ｋU(xiǎn)因素(如高血壓、呼吸睡眠暫停和糖尿病)是否能夠改善消融結(jié)果？

(4)高危人群可否從房顫導(dǎo)管消融中獲益：小樣本臨床試驗(yàn)顯示房顫伴充血性心衰患者可從消融中獲益，但是需要更大、更多的試驗(yàn)證實(shí)。對(duì)于伴有巨大左心房、肥厚性心肌病、嚴(yán)重腎功能不全需透析或超高齡的患者房顫消融是否獲益需要進(jìn)一步研究。

(5)新技術(shù)設(shè)備的增效作用：近年來(lái)，新型而通常更昂貴的房顫消融技術(shù)設(shè)備不斷被研發(fā)，但必須評(píng)估其確切的價(jià)值，以便于調(diào)整臨床實(shí)踐或病例花費(fèi)。這些技術(shù)設(shè)備包括心臟三維標(biāo)測(cè)技術(shù)，評(píng)估損傷持久性的新型消融指數(shù)，評(píng)估心肌損傷的先進(jìn)影像技術(shù)等。新的消融能源，包括激光、低強(qiáng)度超聲、光粒子治療、體外粒子束消融、MRI引導(dǎo)消融等，也必須在具有可比性的條件下進(jìn)行評(píng)估。

(6)房顫消融結(jié)果與臨床后果的關(guān)系:導(dǎo)管消融對(duì)房顫患者死亡率、卒中和住院率的影響？大于30 s以上房性心律失常提示房顫復(fù)發(fā)，其重要性是什么？如何定量房顫負(fù)荷？如何明確這些結(jié)果和生活質(zhì)量(QOL)以及卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系？

(7)左心房縮小的作用？左心耳封堵或閉合能否在改善持續(xù)性房顫消融結(jié)果的同時(shí)降低卒中？消融能否通過逆轉(zhuǎn)左房大小起作用？“心房僵硬”綜合征的發(fā)生率有多高,是否降低消融的臨床效果？

(8)外科、導(dǎo)管消融或雜交消融的比較：在經(jīng)皮導(dǎo)管消融和微創(chuàng)外科術(shù)式之間需要進(jìn)行更具可比性的研究。兩種術(shù)式獨(dú)立報(bào)告的結(jié)果相近，但缺乏頭對(duì)頭研究結(jié)果。哪些患者可從雜交術(shù)式中獲益尚需研究。

(9)導(dǎo)管消融安全性的改進(jìn)：經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者消融并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，故需要制訂培訓(xùn)流程及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)者嚴(yán)格培訓(xùn)并達(dá)標(biāo)，以增加消融結(jié)果的可重復(fù)性和安全性。

(10)首次導(dǎo)管消融失敗患者的處理：重復(fù)導(dǎo)管消融是否應(yīng)該有特定的標(biāo)準(zhǔn)(比如左房大小，BMI)？重復(fù)消融的患者是否應(yīng)該轉(zhuǎn)心臟外科手術(shù)治療？

(11)重復(fù)導(dǎo)管消融的優(yōu)化技術(shù)：肺靜脈電隔離已被認(rèn)為是房顫導(dǎo)管消融的基石。盡管已報(bào)道多種不同的附加消融技術(shù)，但其超越肺靜脈電隔離的價(jià)值尚存疑問。很多患者需要多次導(dǎo)管消融，如何再消融通常依術(shù)者的選擇而定，而沒有明確的證據(jù)支持如何選擇消融策略，因此優(yōu)化多次導(dǎo)管消融流程及術(shù)式選擇非常重要。

(12)持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融：近期，部分隨機(jī)研究支持持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的導(dǎo)管或外科消融[488]，但需進(jìn)行隨機(jī)臨床研究提供更多的證據(jù)。

(13)維持竇性心律的聯(lián)合治療：在成功導(dǎo)管消融的早期隨訪中，即使有經(jīng)驗(yàn)的中心，也會(huì)有較多患者經(jīng)歷癥狀性房顫復(fù)發(fā)，這些患者常服用抗心律失常藥物。但對(duì)于導(dǎo)管消融后房顫復(fù)發(fā)的不同節(jié)律控制方案的評(píng)估缺乏證據(jù)，應(yīng)深化研究，優(yōu)化方案。

(14)外科治療房顫：外科微創(chuàng)心外膜消融手術(shù)治療房顫已有10余年歷史，此手術(shù)已逐步發(fā)展為完全胸腔鏡下進(jìn)行，術(shù)式也發(fā)展為全左房迷宮術(shù)式。需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式下的隨機(jī)試驗(yàn)以明確胸腔鏡下房顫消融的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。另外，結(jié)構(gòu)性心臟病患者心臟手術(shù)時(shí)是否同臺(tái)進(jìn)行房顫外科手術(shù)尚無(wú)定論，需要設(shè)計(jì)相同的手術(shù)/消融路徑和相同消融能源下的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以評(píng)估同臺(tái)房顫外科手術(shù)對(duì)癥狀性房顫患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

14.2房顫抗凝或其他卒中預(yù)防治療中尚未解決的問題[42, 48]

房顫抗凝治療策略已有多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供了極好的證據(jù)，但仍有很多尚待解決的臨床問題。

(1)房顫消融和卒中風(fēng)險(xiǎn)改善后是否繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥：CHA2DS2-VASc評(píng)分被用于評(píng)估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。鑒于房顫消融后的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率高，目前指南推薦口服抗凝藥即使在“成功”導(dǎo)管消融后也應(yīng)繼續(xù)服用。然而，觀察性研究結(jié)果提示，和其他房顫患者相比較，導(dǎo)管消融術(shù)后患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。故應(yīng)評(píng)估“成功”導(dǎo)管消融術(shù)后是否仍需長(zhǎng)期抗凝？如不需長(zhǎng)期抗凝，術(shù)后什么時(shí)間停止抗凝最為合適？

(2)心房高頻率事件(AHRE)和抗凝需要：口服抗凝藥的獲益資料均來(lái)自于心電圖診斷的房顫。技術(shù)上的進(jìn)步允許在植入器械和心房電極的患者中探測(cè)AHRE。高AHRE患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，但能否從口服抗凝藥中獲益尚不清楚。針對(duì)此方面的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，旨在提供最佳抗凝方案。

(3)房顫患者伴嚴(yán)重慢性腎臟疾病的抗凝治療：NOAC還沒有在肌酐清除率30 mL/min以下的房顫患者中進(jìn)行臨床試驗(yàn)，口服抗凝藥在透析或其他腎臟替代治療的房顫患者中應(yīng)如何應(yīng)用的證據(jù)也很少。設(shè)計(jì)評(píng)估口服抗凝藥在具有高卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)且伴嚴(yán)重慢性腎臟疾病房顫患者中的最佳處理方案的研究很有必要。

(4)左心耳封堵用于卒中預(yù)防：左心耳封堵在臨床實(shí)踐中最常見的適應(yīng)證是出血風(fēng)險(xiǎn)增高，其次是口服抗凝藥禁忌者[489]。需要在有相對(duì)或絕對(duì)抗凝禁忌證和/或發(fā)生過缺血性卒中的房顫患者中，比較左心耳封堵與NOAC的臨床效果。

(5)房顫患者出血后或卒中事件后的抗凝：至少每年2%房顫患者抗凝過程中經(jīng)歷嚴(yán)重出血事件。觀察性研究結(jié)果提示口服抗凝藥即使在出現(xiàn)腦出血事件后也可被重新啟用[146, 490]，需要設(shè)計(jì)在腦出血卒中患者中啟用或重新啟用口服抗凝藥的前瞻性研究。也迫切需要在發(fā)生出血事件后通常停用口服抗凝藥的患者中，評(píng)估不同的抗凝策略和卒中預(yù)防干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響。一些研究(例如“阿哌沙班、抗血小板藥物或不抗栓治療在房顫患者抗凝治療相關(guān)腦出血后的效果”，即“APACHE-AF研究”)正在進(jìn)行中[491]。

(6)抗凝和非急性電復(fù)律的理想時(shí)間點(diǎn)：基于回顧性研究結(jié)果，推薦房顫發(fā)作≤48 h為電復(fù)律的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，新的研究證據(jù)提示在房顫發(fā)作后24 h，甚至12 h內(nèi)啟用抗凝治療對(duì)電復(fù)律可能更安全[492]。需要進(jìn)一步研究確立“最佳的電復(fù)律時(shí)間安全窗口”。

(7)生物瓣置換(包括經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入)術(shù)后和特殊類型瓣膜性心臟病患者的抗凝治療：生物瓣置換術(shù)后(包括基于導(dǎo)管的瓣膜置換)1個(gè)月內(nèi)的理想抗栓治療尚不明確。維生素A拮抗劑目前仍是主流，NOAC可能有同樣的保護(hù)作用。在無(wú)房顫患者中，很多中心僅用抗血小板藥物。基于ROCKET-AF臨床試驗(yàn)和Loire Valley 房顫項(xiàng)目的結(jié)果，在中度主動(dòng)脈狹窄患者中，NOAC和VKAs似乎同樣有效[493]。NOAC在風(fēng)濕性二尖瓣病變患者中的安全性和有效性尚未充分評(píng)估，需進(jìn)一步研究。

(8)外科切除左心耳：切除左心耳幾十年來(lái)被心外科醫(yī)師所采用，但尚無(wú)前瞻性研究比較左心耳切除或不切除對(duì)缺血性卒中發(fā)生率的影響。LAAOS(左心耳封堵研究)Ⅲ正在進(jìn)行，隨機(jī)比較伴房顫的心臟外科患者左心耳封堵與否的影響。在初步研究結(jié)果陽(yáng)性之后，需要更多的資料證實(shí)胸腔鏡閉合左心耳的安全性和有效性。

14.3房顫其他證據(jù)不足的領(lǐng)域

除房顫消融/手術(shù)或抗凝治療外，其他領(lǐng)域，如節(jié)律控制和心室率控制治療、房顫綜合處理和生活方式改良等已經(jīng)有部分證據(jù)，但仍需要更好的研究。

(1)房顫主要病因：房顫在不同患者中病因不同，需要在不同人群中進(jìn)一步研究房顫的主要原因和電生理機(jī)制。這些研究工作需要考慮房顫相關(guān)的主要病因組合，總結(jié)針對(duì)不同病理生理特征房顫類型的治療特點(diǎn)[494]。

(2)房顫早期診斷和篩查設(shè)備技術(shù)：技術(shù)上的進(jìn)步允許患者應(yīng)用可操作的心電裝置、智能手機(jī)和多種技術(shù)手段篩查不規(guī)則心跳。這些對(duì)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性(沉默性)、尚未診斷的房顫非常有用。需要適當(dāng)?shù)难芯吭u(píng)估這些技術(shù)的診斷精確性、在不同人群中的診斷獲益、導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)的房性心律失常最短間期和類型，以及ECG篩查對(duì)臨床預(yù)后的影響。

(3)房顫患者中其他導(dǎo)致卒中或短暫腦缺血發(fā)作的病因：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)療效優(yōu)于頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可減少頸動(dòng)脈狹窄患者口服抗凝藥和抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的出血風(fēng)險(xiǎn)[495]。然而，這些研究很少包括房顫患者。在一項(xiàng)大型觀察性研究中，房顫患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的院內(nèi)死亡率、術(shù)后卒中和心性并發(fā)癥的聯(lián)合終點(diǎn)明顯高于頸動(dòng)脈支架術(shù)[496]。故房顫合并頸動(dòng)脈疾病患者需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以優(yōu)化治療策略。

(4)心室率控制藥物的比較：盡管室率控制在房顫患者中非常常見，但大多數(shù)臨床試驗(yàn)為規(guī)模較小、非對(duì)照、短期隨訪研究，尚缺乏證據(jù)充分的資料。一項(xiàng)正在進(jìn)行的(“室率控制治療評(píng)估永久性房顫研究”，即RATE-AF)研究，比較不同室率控制藥物的潛在優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn)或生物學(xué)標(biāo)志，其結(jié)果將有助于明確室率控制的個(gè)體化應(yīng)用和在特定人群中不同藥物的不良反應(yīng)。

(5)節(jié)律控制能否改善房顫患者預(yù)后：節(jié)律控制治療的進(jìn)展(如導(dǎo)管消融，新抗心律失常藥物)和長(zhǎng)期觀察性分析提示，節(jié)律控制可能在抗凝的房顫患者中有生存獲益。近期完成的CABANA試驗(yàn)比較了房顫導(dǎo)管消融與藥物治療的結(jié)果，其一級(jí)終點(diǎn)和全因死亡兩組間雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但消融組有下降趨勢(shì)；亞組分析導(dǎo)管消融明顯減少死亡或心血管住院復(fù)合終點(diǎn)17%，且減少47%的房顫復(fù)發(fā)；與實(shí)際接受藥物治療相比，接受導(dǎo)管消融的患者可減少33%的主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生和40%的死亡。