梁梅 郝應(yīng)祿 楊明 陳鴻云

近年來，電生理醫(yī)師追求“綠色”電生理與消融(零X線照射)。美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Cartosound系統(tǒng)(Soundstar和Carto結(jié)合)是心內(nèi)超聲影像與三維導(dǎo)航整合技術(shù)可替代X線照射。筆者單位對(duì)5例心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者采用了Catrosound系統(tǒng)指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)零X線照射消融治療，報(bào)道如下。

5例房顫患者，年齡(48～68)歲，3例陣發(fā)性房顫，2例永久性房顫。一般情況見表1。

表1 病人一般情況

注：PAF=陣發(fā)性房顫；SAF=永久性房顫

5例患者術(shù)前均行常規(guī)食管超聲心動(dòng)圖檢查排外左房血栓形成。手術(shù)過程：①穿刺左側(cè)股靜脈，放置11F動(dòng)脈鞘，送入強(qiáng)生公司的Soundstar導(dǎo)管于右房，行左房心臟三維建模( 圖1)；②Soundstar指導(dǎo)下常規(guī)穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈成功(圖2)，置入6F動(dòng)脈鞘，零射線放置冠狀靜脈竇(CS)電極(圖3);③穿刺右股靜脈成功，置入長(zhǎng)導(dǎo)絲至上腔靜脈，送入8.5F Swartz長(zhǎng)鞘至上腔(通過注射生理鹽水證實(shí))，退出導(dǎo)絲，送入房間隔穿刺針(圖4)，Soundstar直視下穿刺房間隔成功， 注射生理鹽水證實(shí)長(zhǎng)鞘已在左房，可見雙軌征(圖5)，對(duì)于永久性房顫兩次穿刺房間隔，用雙鞘管法，陣發(fā)性房顫采用單鞘管法，送入壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管Smart Touch應(yīng)用Carto3系統(tǒng)行環(huán)肺靜脈射頻消融治療，隔離肺靜脈電位，對(duì)于永久性房顫行輔助線消融。消融過程中Soundstar取左室短軸位實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心包(圖6)。④檢查肺靜脈電位是否隔離及輔助線是否阻滯。結(jié)果：5例患者均實(shí)現(xiàn)零射線及零造影劑完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間2例2 h,2例2.5 h,另1例3.5 h。1例出現(xiàn)股靜脈血腫，余4例未出現(xiàn)并發(fā)癥。

箭頭所指兔耳征為左上肺靜脈及左下肺靜脈

圖2 J型導(dǎo)絲從鎖骨下靜脈放入上腔

圖3 置入冠狀竇電極

圖4 房間隔穿刺時(shí)帳篷征

圖5 長(zhǎng)鞘進(jìn)入左房時(shí)雙軌征(注入生理鹽水進(jìn)一步證實(shí))

右下角為實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)心包

術(shù)后隨訪3個(gè)月，4例無(wú)房顫發(fā)作，其中1例永久性房顫患者術(shù)后1周發(fā)作房顫、目前轉(zhuǎn)變?yōu)殛嚢l(fā)性房顫。

討論導(dǎo)管射頻消融治療房顫手術(shù),復(fù)雜程度非常高，導(dǎo)致X曝光時(shí)間延長(zhǎng)，輻射量也顯著升高。射線照射風(fēng)險(xiǎn)包括了急性和亞急性的皮膚損傷，以及輻射所誘導(dǎo)的癌癥和基因異常。輻射對(duì)特殊人群如孕婦、兒童損害更為嚴(yán)重。研究報(bào)道在射頻消融過程中，X 線曝光時(shí)間累計(jì)60 min 以上，致命惡性腫瘤的發(fā)生率約為0.03%～0.23%[1-2]。另一方面術(shù)中需行肺靜脈造影了解肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，而造影劑的副反應(yīng)不容忽視，對(duì)于過敏體質(zhì)、肝腎功能不全的患者存在禁忌證，故這類患者就會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。目前房顫射頻消融手術(shù)隨著電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展，尤其是Soundstar技術(shù)的使用，真正做到了電生理醫(yī)師可以零射線下完成復(fù)雜心律失常的射頻消融手術(shù)，讓醫(yī)生、患者都告別了吃射線的年代，該技術(shù)的運(yùn)用具有劃時(shí)代的意義。心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)與心導(dǎo)管檢查相結(jié)合的超聲診斷新技術(shù),在特制的心導(dǎo)管頂端安裝微型超聲換能器,經(jīng)血管插入心腔內(nèi)進(jìn)行心臟解剖結(jié)構(gòu)和生理功能檢查的超聲顯像方法， 美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Cartosound系統(tǒng)。有兩大功能如下：①實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖，可以保證房間隔穿刺安全，并且術(shù)中實(shí)時(shí)顯示解剖結(jié)構(gòu)、判斷導(dǎo)管與組織的貼靠，還可以術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，如心包壓塞。②超聲建模 ：輕松構(gòu)建心臟三維解剖模型，快速度過定口、建模學(xué)習(xí)曲線，精確構(gòu)建復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。

目前能真正實(shí)現(xiàn)安全零射線消融技術(shù)的只有腔內(nèi)三維超聲技術(shù)，三維超聲診斷導(dǎo)管分辨精細(xì)結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)明顯，特別在識(shí)別復(fù)雜旁路(三尖瓣環(huán)折處)、乳頭肌室性心律失常、特殊憩室的右后間隔旁路上有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。Soundstar指導(dǎo)下零射線、零造影劑導(dǎo)管射頻消融治療房顫是一種安全、有效、可行的方法。尤其對(duì)特殊人群比如說孕婦、小孩、體質(zhì)過敏、嚴(yán)重肝、腎功能不全、低免疫等患者的確是最好選擇。 該技術(shù)在國(guó)內(nèi)外均屬領(lǐng)先，三維超聲技術(shù)在美國(guó)、歐盟和日本等國(guó)家的大型醫(yī)學(xué)中心常規(guī)用于各類復(fù)雜心律失常介入治療，在我國(guó)部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、技術(shù)先進(jìn)的電生理中心也在使用該技術(shù)，但因費(fèi)用昂貴，應(yīng)用受限，但由于該技術(shù)的先進(jìn)性和安全性必將為中國(guó)疑難復(fù)雜心律失常的導(dǎo)管消融治療及其他復(fù)雜心臟解剖心血管病的介入治療提供新的強(qiáng)有力的支持，并且能真正做到了零射線零造影劑射頻消融治療心律失常。