羅少玲 詹賢章 劉方舟 薛玉梅 廖洪濤 方咸宏 梁遠紅 魏薇 廖自立 劉洋 林煒東 吳書林

起源于希氏束旁的室性早搏(簡稱室早)，由于靶點與His束毗鄰，消融時有導致房室傳導阻滯的風險，從而限制了手術(shù)成功率的提高[1]。文獻報道導管貼靠不理想對希氏束旁室早射頻消融療效的影響尤其重要[2]。既往文獻中，右側(cè)希氏束旁室早的射頻消融均采用于三尖瓣瓣上消融的方法。后有病例報道于三尖瓣隔瓣下行右側(cè)希氏束旁室早消融能使消融導管獲得更穩(wěn)定的貼靠，并且能對房室結(jié)起到保護作用[3]。迄今為止，仍然未有研究比較瓣上與瓣下行右側(cè)希氏束旁室早射頻消融的療效及安全性。筆者回顧分析本院既往行射頻消融治療的右側(cè)希氏束旁室早病例，對比瓣下與瓣上行射頻消融的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧分析于2010年5月至2017年12月在廣東省人民醫(yī)院(廣東省心血管病研究所)心血管內(nèi)科住院，并接受心內(nèi)電生理檢查診斷為右側(cè)希氏束旁室性早搏及經(jīng)皮射頻消融治療患者。所有病例均排除器質(zhì)性心臟病，年齡15～80歲之間，術(shù)前經(jīng)藥物治療無效且均為單源性室早。

1.2電生理檢查及標測 電生理檢查與射頻消融治療前均停用ⅠC/Ⅲ類抗心律失常藥物至少5個半衰期并與患者及家屬簽署知情同意書。如果術(shù)中室早較少，則靜脈滴注異丙腎上腺素(2～4 μg/min)誘發(fā)。所有患者均穿刺右股靜脈，置入6F血管鞘及8.5F SL1長鞘，分別送入10極冠狀靜脈竇(CS)電極及Navistar Thermocool(Biosense Webster, Diamonds, CA)或IBI Coolpath Duo冷鹽水灌注消融導管(Saint Jude medical, St. Paul, MN)，Carto V3.4(Biosense Webster, Diamonds, CA)或NavX ENSITE Velocity(Saint Jude medical, St. Paul, MN)系統(tǒng)指引下構(gòu)建右室三維電解剖圖并標記His束電位的位置。標測His束周圍區(qū)域時的導管到位方法：瓣上組導管到位影像見圖1C；瓣下組導管到位影像見圖1A、B，三維標測下導管位置見圖2C。如瓣下組經(jīng)反復嘗試后導管仍未能在三尖瓣隔瓣下滿意貼靠時，則更換SL1鞘為可調(diào)彎鞘(Agilis; St. Jude, Minneapolis, MN)后繼續(xù)嘗試。激動標測室早最提前心室激動點，結(jié)合起搏標測(起搏體表心電圖與臨床自發(fā)室早最為相似)確認理想消融靶點。

A：“4”字形導管到位X線影像；B：反“C”彎導管到位X線影像；C：瓣上消融導管到位X線影像

1.3射頻消融 在功控模式下采用滴定式消融治療策略(消融功率從5 W開始，約間隔10 s增加5 W，根據(jù)交界性心律情況增加至最大功率45 W鞏固消融)，鹽水灌注速率設(shè)置為17～20 ml/min。消融過程中，持續(xù)觀察PR間期、交界性心律以及導管位置。一旦出現(xiàn)加速性交界性心律即停止消融，重新滴定。如室早于開始消融10 s內(nèi)消失，且溫度穩(wěn)定在35～40℃，考慮消融有效，則鞏固消融至30～90 s。

1.4消融終點 ①觀察30 min，無原發(fā)室早形態(tài)相同的室早出現(xiàn)。②靜脈滴注異丙腎上腺素(2～4 μg/min)未見與原發(fā)室早形態(tài)相同的室早出現(xiàn)。

1.5術(shù)后管理和隨訪 術(shù)后24 h心電監(jiān)測，出院后分別于術(shù)后1、3、6、12個月，之后的每年及任何室

女性，61歲，術(shù)中標測時因?qū)Ч軝C械碰撞出現(xiàn)RBBB，A：術(shù)前體表12導心電圖；B：靶點處V波較體表提前38 ms，竇性心律下可見HIS電位；C：激動標測顯示消融點距離最大HIS電位4.9 mm

圖21例女性患者(61歲)三尖瓣下射頻消融右側(cè)希氏束旁室早的電圖及三維電解剖圖

性心律失常癥狀再發(fā)時進行門診/電話訪視并且完善12導全體表心電圖及24 h動態(tài)心電圖。隨訪無復發(fā)定義為：隨訪過程中任何一次24 h動態(tài)心電圖室早<500次，或室早負荷較術(shù)前減少≥90%。

1.6統(tǒng)計學處理 該研究中所有計量資料以均數(shù)±標準差表示；兩組間差異比較采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher′s精確檢驗。應(yīng)用生存分析統(tǒng)計，分析各組間的終點事件的發(fā)生率。應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計處理。雙側(cè)檢驗以P<0.05認為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1一般基線資料 本研究共納入50例患者，其中瓣上消融組29例，男性17例，女性12例，年齡[16～80 (55.8±14.2)]歲；瓣下消融組21例，其中男性13例，女性8例，年齡[18～76 (55.0±15.8)]歲。兩組患者年齡、性別、癥狀、術(shù)前室早負荷的比較，均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 瓣上組及瓣下組患者的臨床基線與射頻消融療效資料

注：括號內(nèi)為百分數(shù)。LVEF=左室射血分數(shù)；RBBB=右束支傳導阻滯

2.2射頻消融特點 所有病例均經(jīng)激動標測確定最早激動點位于右側(cè)希氏束旁。瓣上組消融即刻成功率79.3%(23/29)，瓣下組消融即刻成功率90.5%(19/21)，兩組術(shù)中即刻成功率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.276)。兩組平均靶點提前時間分別為(29.2±6.5)ms、(35.3±6.0)ms，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。

2.3手術(shù)并發(fā)癥 瓣上組術(shù)中有1例患者發(fā)生短暫性三度房室傳導阻滯，立刻停止(3 s內(nèi))放電后恢復為正常房室傳導，術(shù)后AH間期與術(shù)前無變化，術(shù)后隨訪未見有房室傳導異常；另有3例患者因術(shù)中導管機械碰撞發(fā)生完全性右束支傳導阻滯(RBBB)，術(shù)后隨訪觀察均未能恢復。瓣下組術(shù)中有2例患者在激動標測時因?qū)Ч軝C械碰撞導致完全性RBBB，1例術(shù)后12 h恢復至術(shù)前狀態(tài)(術(shù)前為不完全性RBBB)，另一例術(shù)后隨訪8個月未能恢復，見圖3。但兩組永久性RBBB發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(瓣下組4.8% vs 瓣上組10.3%，P=0.65)。

男性，18歲，A：術(shù)前體表12導心電圖；B：術(shù)后體表12導心電圖提示RBBB

圖31例右側(cè)希氏束旁室早的男性患者(18歲)射頻消融前后的心電圖

2.4術(shù)后隨訪 所有病例隨訪中位時間為32個月(1～89個月)。瓣下組有4例復發(fā)，瓣上組有15例復發(fā)，復發(fā)率分別為19.0%、51.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)。瓣下組的遠期成功率顯著高于瓣上組(81.0% vs 48.3%,P=0.016)

3 討論

His束是房室結(jié)的延伸部分，為索狀結(jié)構(gòu)，長約15 mm，寬約3.5 mm，穿過中央纖維體后沿室間隔膜部左側(cè)下行，繼而分為左右束支。右室流出道后間隔與游離壁相連處下端至三尖瓣環(huán)1～2點位于His束區(qū)域，右冠竇、無冠竇與His束關(guān)系密切，右冠竇近無冠竇部分與中央纖維體相連，前面與His束分叉左束支起始部相連；無冠竇位于中央纖維體的上方。左前斜45°，三尖瓣環(huán)1～2點與二尖瓣環(huán)10～11點位置均與His束毗鄰[4-5]。部分老年人His束位置發(fā)生變異，可出現(xiàn)His束位置偏低的情況[6]。因此，右側(cè)His束旁室早可起源于右室流出道下端至三尖瓣環(huán)1～2點連接處，或三尖瓣環(huán)右室前中間隔區(qū)域。

既往文獻報道，與右室流出道起源及三尖瓣環(huán)游離壁起源的室早相比，右側(cè)His束旁室早射頻消融成功率較低[1]?？偨Y(jié)原因如下：①未能使用恰當?shù)南诠β?。由于靶點靠近His束，消融導管放電所釋放的能量很容易損傷His束，導致房室傳導阻滯。為避免造成His束損傷，放電一般采用從小至大逐漸增加功率的放電方式，當放電中出現(xiàn)交界性心律或輕度房室傳導阻滯時，需立即停止放電。因此，放電功率常常未能增加至治療需要的功率。②消融導管貼靠不穩(wěn)定，或消融導管在靶點處未能形成良好的組織貼靠，或者兩者兼有。此原因?qū)е铝私唤缧孕穆傻某霈F(xiàn)，使放電功率未能有效增加至治療需要的強度。有研究建議應(yīng)用長鞘可能提高消融導管在右側(cè)室間隔貼靠的穩(wěn)定性，從而提高射頻消融的成功率。③靶點標測錯誤。因為解剖位置的毗鄰關(guān)系，且存在經(jīng)間隔優(yōu)勢傳導的原因，右冠竇及無冠竇的最早激動點可能落后于右側(cè)。同時，室間隔厚度一般不超過10 mm，若室早起源于室間隔較深部位，單純于右側(cè)行射頻消融難以使室早消失，需于左室間隔對應(yīng)位置進行消融。因此，當右側(cè)標測最早激動點為最大His束電位附近區(qū)域，或行射頻消融失敗時，應(yīng)穿刺股動脈，至主動脈竇部及左室間隔行激動標測，進一步確定靶點位置[2, 5, 7-9]。本研究中，納入的均為經(jīng)標測及最終成功消融點位于右室His束附近的患者；所有病例均采用長鞘支撐，瓣下組病例如導管打彎至三尖瓣下困難時則置換可調(diào)彎鞘協(xié)助；采用功控模式放電，放電功率從小逐漸增大，累計消融時間至少30 s以上。本研究結(jié)果顯示，不論即時成功率還是遠期成功率，瓣下消融組均優(yōu)于瓣上消融組。因此，我們認為采用反“C”彎或“4”字形到位至三尖瓣隔瓣下能使消融導管獲得更好更穩(wěn)定的組織貼靠，從而進一步提高消融成功率?？紤]可能的原因為瓣下消融時，導管呈一定彎度“倒鉤”至三尖瓣下，使導管頂端存在指向室間隔的側(cè)向壓力，因此能更穩(wěn)定地貼靠于靶點處；另外，導管與室間隔之間有更多的空間，避免了三尖瓣關(guān)閉時瓣膜對導管拍打所造成的導管移位。

Yamauchi等[10]的研究中提及射頻消融術(shù)中除一過性RBBB外并未出現(xiàn)嚴重房室傳導阻滯。本研究中，1例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性房室傳導阻滯，5例患者術(shù)中出現(xiàn)RBBB，其中4例術(shù)中觀察未能恢復(瓣上消融組3例)，術(shù)后予靜脈推注地塞米松后觀察48 h未能恢復，出院后隨訪成永久性RBBB，但比較兩組術(shù)中傳導異常發(fā)生率并無顯著差異。

本研究尚有一定的局限性：①本研究是一項跨度時間較長的單中心回顧性研究，治療理念與器械更新以及術(shù)者的技術(shù)熟練程度等均構(gòu)成了該研究的偏倚；②該研究對于選擇患者采取哪一種導管到位方法的策略是非隨機的，對研究結(jié)果可能造成一定的偏倚。

綜上研究結(jié)果及實踐中的體會，我們認為：①三尖瓣瓣下消融可作為右側(cè)His束旁室早的常規(guī)治療方案，能明顯提高右側(cè)His束旁室早射頻消融的成功率，且具有良好的安全性；②當反復嘗試把消融導管送至三尖瓣下仍然失敗時，選用可調(diào)彎鞘能協(xié)助消融導管到位。