王羽儂 林歡兒 蔡玲玲 張豐川 李流云 張雪 郭麗媛 王瑩 王家悅

摘要? 目的：探討黃褐斑患者中醫(yī)體質與面部皮損分布及嚴重程度的相關性。方法：選取2016年1月至2017年12月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院皮膚科門診收治的黃褐斑患者246例，分析其中醫(yī)體質類型與皮損分布及嚴重程度的相關性。結果：不同體質類型的黃褐斑患者間，其MASI總分分段情況類型差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）：0～10分中，陽虛質所占比例最多;10～20中，氣郁質所占比例最多;20～30分及30～40分中，血瘀質所占比例最多。不同體質類型間前額及頦部MASI評分的差異無統(tǒng)計學意義，而左顴、右顴部評分的差異有統(tǒng)計學意義。不同體質類型的MASI總分與不同部位MASI分數(shù)存在一定相關性，陽虛質、陰虛質、痰濕質、平和質患者的MASI總分與右顴部的MASI分數(shù)相關性最大，血瘀質、氣郁質、濕熱質、氣虛質患者的MASI總分與左顴部的MASI分數(shù)相關性最大。未發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者MASI總分與上頜部及頦部MASI評分相關的要素。結論：黃褐斑患者中醫(yī)體質分型與皮損發(fā)生部位及嚴重程度評分存在一定的相關性，但仍需要大樣本研究及更先進的技術進一步驗證不同體質類型對黃褐斑皮損生理特征的影響。

關鍵詞? 黃褐斑;中醫(yī)體質;皮損特征

Clinical Study on Relationship between Type of Traditional Chinese Medicine Constitution and Distribution and Severity of Skin Lesions in Melasma

Wang Yunong 1，Lin Huaner 2，Cai Lingling 3，Zhang Fengchuan 3，Li Liuyun 4，Zhang Xue 4，Guo Liyuan 4，Wang Ying 4，Wang Jiayue 4

（1 The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Shenzhen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Shenzhen 518172，China; 3 Institute of Dermatology，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100027，China; 4 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Objective： To explore the correlation between traditional Chinese medicine （TCM） syndrome type and skin lesions site as well as the severity score of melasma. Methods： A total of 246 patients with melasma treated at Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine from January 2016 to December 2017 were selected to analyze the correlation between TCM syndrome type and skin lesions site as well as the severity score of melasma. Results： Between the melasma patients with different TCM constitution types，the total MASI score segmentation was significantly different.Yang deficiency accounted for the largest proportion in 0-10 points.Constitution of qi stasis accounted for the largest proportion in 10-20 points.Blood stasis constitution accounted for the largest proportion in 20-30 and 30-40 points.There was no significant difference in MASI scores of forehead and chin among different types of constitution，while there were significant differences in left zygomatic and right zygomatic scores.There were correlated relationship between the total MASI scores and MASI scores in different parts of different types of constitutions.MASI scores of patients of yang deficiency constitution，yin deficiency constitution，phlegm-dampness constitution and harmonious constitution had the highest correlation with MASI scores of right zygomatic.The MASI scores of blood stasis constitutions，qi stagnation constitution，damp-heat constitution and qi deficiency constitution had the highest correlation with MASI score of left zygomatic.There was no evidence of total MASI score associating with MASI scores in maxillary and chin among patients with melasma. Conclusion： There is a certain statistical correlation between the TCM constitution of melasma patients and skin lesions site as well as the severity score.A large sample studies and more advanced technology are still needed to test and verify the effects of different types of constitutions on the physiological characteristics of melasma.

Key Words? Melasma; Traditional Chinese medicine constitution; Lesion characteristics

中圖分類號：R275.9 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2018.11.004

黃褐斑是一種以面部色素沉著為主的易診難治性皮膚病，往往由多因素綜合致病，在影響美觀的同時，給患者帶來巨大的心理及社會壓力。中醫(yī)體質是指個體或群體身心特性的概括，是在先天稟賦的基礎上，由遺傳性和獲得性因素所決定的，且在后天生長發(fā)育過程中所形成的臟腑陰陽和氣血盛衰的偏傾及對某些病因和疾病的易感性。這種特殊性決定了機體對自然以及社會環(huán)境的適應力和對疾病的抵抗力，以及產生病變的類型與疾病轉歸都具有某種傾向性 [1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對黃褐斑中醫(yī)體質相關研究較少，大多為黃褐斑中醫(yī)體質與年齡、病程、辨證分型的相關性研究，對客觀指標觀察不足。因此，本研究著力于將主觀癥狀與客觀指標相結合分析，對符合黃褐斑中醫(yī)體質分類標準的每例患者分析其皮損發(fā)生部位、MASI評分，進一步研究這些因素與中醫(yī)體質的關系，為黃褐斑中醫(yī)體質分類的治療提供一種客觀的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院皮膚科門診收治的黃褐斑初診患者246例，其中男性僅3例，其余均為女性。年齡22～56歲，平均年齡（38.68±4.57）歲;平均發(fā)病年齡（32.93±3.55）歲，平均病程（2.79±0.35）年;平均身高（1.61±0.06）m，平均體重（52.45±8.91）kg;已婚者213例，占86.56%，有妊娠史者198例，占80.49%;文化程度以本科/大專為多，占57.37%。

1.2 診斷標準

1.2.1 皮損發(fā)生部位 參照全國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制定的黃褐斑診療標準（2010版）將黃褐斑皮損發(fā)生部位分為：1）蝶形型：皮損見于面頰部，呈蝶形對稱性分布;2）面中部型：皮損見于前額、顳部、鼻部、唇上和頰部;3）下頜型：皮損見于三叉神經下頜支區(qū)，頰下部;4）泛發(fā)型：皮損泛發(fā)于全面部 [2]。

1.2.2 皮損嚴重程度（MASI評分）對黃褐斑患者的面積（A）、顏色深度和顏色均勻性（H）進行定量。前額（F）、右面頰（MR）、左面頰（ML）、頦部（C）分別占30%、30%、30%、10%。

1.2.3 顏色深度評分 0：無（正常膚色）、1：輕微（淺褐色）、2：中度（深褐色）、3：明顯（灰褐色）、4：最大限度（黑褐色）。均一性評分為：0：無、1：輕微、2：中度、3：明顯、4：最大限度。

1.2.4 黃褐斑面積評分 1：<10%，2：10% ～29%，3：30% ～49%，4：50% ～69%，5：70% ～89%，6：90% ～100%。根據黃褐斑嚴重程度和面積評分，計算前額、右顴部、左顴部和刻部評分。其中前額、右顴和左顴的評分=0.3×（D+H）×A;刻部評分=0.1×（D+H）×A;最后MASI總分=所有分值總和。MASI總分取值范圍為0～48，得分越高，表明黃褐斑的嚴重程度越高。

1.2.5 中醫(yī)體質的判定 參考由國家中醫(yī)藥管理局主管，中華中醫(yī)藥學會體質分會編制完成的《中醫(yī)體質分類及判定》標準，結合臨床診斷體會，將黃褐斑患者的體質分為9型：陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、特稟質、氣郁質、平和質。體重表由9個亞量表，60個條目組成，每個亞量表的評分均先計算原始分，再計算轉化分，根據轉化分數(shù)對研究人群的體質類型做出判定 [3]。

1.3 納入標準 1）西醫(yī)診斷標準：符合全國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制定的黃褐斑診療標準（2010版）;2）能清楚描述病情者并愿意接受調查。

1.4 排除標準 1）合并有重要心、肺、肝、腎、消化道等內臟疾病者;2）妊娠期、哺乳期婦女;3）患有精神心理疾病的患者;4）患其他疾病：顴部褐青色痣、黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等引起的面部色素沉著。

1.5 數(shù)據整理 照片采用佳能EOS 70D數(shù)碼相機拍攝，于自然光照條件下，患者分別取正位，雙側位45度，拍攝皮損處照片，記錄檢測結果照片并存檔。將收集的每位患者的臨床資料表格與其照片資料進行綜合整理。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用Excel 2007軟件將所收集黃褐斑患者的資料錄入計算機，對患者資料進行審查、核對、形成原始數(shù)據庫。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料先行正態(tài)性檢驗，如服從正態(tài)分布，采用T檢驗，如不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ 2檢驗。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。并采用多元線性回歸的方法研究各指標的相關性。

2 結果

2.1 各項研究指標的情況

2.1.1 中醫(yī)體質分布 對246例患者進行體質調查，例數(shù)從大到小排列，陽虛質47例，血瘀質40例，氣郁質39例，平和質31例，陰虛質29例，氣虛質25例，濕熱質20例，痰濕質11例，特稟質4例。黃褐斑患者以陽虛質、血瘀質、氣郁質最多。

2.1.2 皮損發(fā)生部位 呈蝶型分布者最多，占47.6%;其次為面中部型分布者，占34.6%;12.2%的患者皮損呈泛發(fā)型分布;5.6%的患者皮損呈下頜型分布。

2.1.3 皮損嚴重程度（MASI）評分 0～10分有115例，占46.75%;10～20分有88例，占35.77%;20～30分有39例，占15.85%;30～40分有4例，占1.63%。

2.2 皮損分布與中醫(yī)體質類型相關性分析 皮損呈蝶型分布的患者中，血瘀質及陽虛質最多;皮損呈面中部型分布的患者中，陽虛質及陰虛質最多;皮損呈下頜型分布的患者中，陰虛質最多。見表1。9種體質類型黃褐斑患者的皮損分布類型情況符合χ 2檢驗，不同體質類型的黃褐斑患者間，其皮損分布類型情況差異無統(tǒng)計學意義（χ 2=24.417， P =0.438>0.05）。

2.3 皮損嚴重程度與中醫(yī)體質類型相關性分析

2.3.1 各體質類型與MASI總分分段的關系 9種體質類型黃褐斑患者的MASI總分分段情況符合χ 2檢驗，不同體質類型的黃褐斑患者間，其MASI總分分段情況類型，差異有統(tǒng)計學意義（χ 2=166.93， P =0.000<0.05）。0～10分中，陽虛質所占比例最多，為30.4%;10～20中，氣郁質所占比例最多，為31.8%;20～30分中，血瘀質所占比例最多，為61.5%;30～40分中，血瘀質所占比例最多，為100%。見表2。

2.3.2 各體質類型與各部位MASI評分的關系 患者的MASI評分總體分布趨勢為：血瘀質>濕熱質>氣郁質>特稟質>陰虛質>陽虛質>痰濕質>氣虛質>平和質。各體質類型黃褐斑患者的MASI總分不全服從正態(tài)分布，用非參數(shù)檢驗。不同體質類型間MASI總分差異有統(tǒng)計學意義（χ 2=117.89， P =0.00<0.05）。各體質類型黃褐斑患者的前額MASI評分全都不服從正態(tài)分布，用非參數(shù)檢驗，不同體質類型間前額MASI評分的差異無統(tǒng)計學意義（χ 2=9.899， P =0.272>0.05）。各體質類型黃褐斑患者的右顴MASI評分不都服從正態(tài)分布，用非參數(shù)檢驗，不同體質類型間患者前額MASI評分的差異有統(tǒng)計學意義（χ 2=119.003， P =0.00<0.05）。各體質類型黃褐斑患者的左顴MASI評分不都服從正態(tài)分布，用非參數(shù)檢驗，不同體質類型患者間左顴MASI評分的差異有統(tǒng)計學意義（χ 2=128.711， P =0.00<0.05）。各體質類型黃褐斑患者的頜部MASI評分全都不服從正態(tài)分布，用非參數(shù)檢驗，不同體質類型間頜部MASI評分的差異無統(tǒng)計學意義（χ 2=7.590， P =0.474>0.05）。見表3。

2.3.3 不同體質類型與各部位MASI分數(shù)的相關性研究 采用多元線性回歸的方法，包括“前進法”及“向后法”，令黃褐斑患者不種體質類型的MASI總分為因變量，各部位（包括前額、右顴、左顴、頦部）MASI分數(shù)為自變量。因特稟質僅有4例，達不到統(tǒng)計學要求，難免造成誤差，令結論可靠性降低，故本文僅對另外8種體質進行統(tǒng)計學相關性分析。在“Anova”中，滿足 F 檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（ P =0.000<0.05），在“系數(shù)”一表中，給出了回歸方程的系數(shù)值，得到結果：不同體質類型的MASI總分與不同部位MASI分數(shù)存在一定相關性，陽虛質、陰虛質、痰濕質、平和質患者的MASI總分與右顴部的MASI分數(shù)相關性最大，血瘀質、氣郁質、濕熱質、氣虛質患者的MASI總分與左顴部的MASI分數(shù)相關性最大。未發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者MASI總分與上頜部及頦部MASI評分相關的要素。見表4。

3 討論

根據歷代醫(yī)家的觀點，十二經絡皆榮于面，外受風邪，經絡受阻，氣血不調 [4];腎陰不足 [5]與肝氣郁結 [6]導致氣血虧虛為黃褐斑的主要病因，本病與肝、脾、腎關系密切。而本研究中以陽虛質、血瘀質、氣郁質最為多見。陽虛質患者陽氣虛弱，無力運行氣血，津液無法正常輸布，日久成瘀，留滯經脈，遏阻脾陽，形成黃褐斑。根本在于陽氣虛弱，不能榮澤面部，反為陰氣上乘，治療上以培補脾胃之氣，生發(fā)陽明為主。血瘀質患者以血行不暢為主要病機，以膚色晦暗、舌質紫暗等血瘀表現(xiàn)為主要特征，氣血運行不暢，不能上榮于面，肌膚失養(yǎng)而瘀澀發(fā)斑。斑與瘀同為有形之質，斑在外而瘀在內，瘀顯于外即成斑，可謂是“有斑必有瘀，無瘀不成斑”，說明斑與瘀的關系之密切。有西醫(yī)研究 [7]發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者的血液流變學存在異常，血液中纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度等指標差異均有統(tǒng)計學意義。從而進一步證實黃褐斑與血瘀的關系密切。氣郁質患者以氣機郁滯為主要病機。當今社會工作和生活節(jié)奏不斷加快，人們面臨的壓力較大，氣機升降失調，氣血紊亂。中醫(yī)認為情志致病，氣與血密切相關，氣行則血行，氣滯則導致血瘀，形成血瘀體質，故血瘀質可為氣郁質日久而成。此外，氣滯無法布津可導致痰濕，體內濕邪長期聚積后化熱，濕熱蘊結，熏蒸于頭面而成黃褐斑。歷代醫(yī)家治療本病主張實證用活血化瘀通絡 [8]，虛證用健脾補益肝腎，與本研究中瘀血質、氣郁質、陽虛質有患黃褐斑的傾向相呼應。

辨識體質對于預防及治療黃褐斑非常重要，體質是各種疾病作用于人體的“共同土壤”，在治療黃褐斑時，也應考慮患者的體質偏頗，明確患者體質類型，對于存在血瘀質、氣郁質和陽虛質的患者，應及早應用活血化瘀或疏肝解郁或益氣溫陽等調治法，采取中藥內外治療等方法提前加以干預，即所謂辨質治未病，早期防治，從而減輕黃褐斑的程度，提高患者的生命質量。

根據中醫(yī)“五行”理論，描繪出面部不同部位所述的經絡及臟腑。寬泛而言，發(fā)于面頰、耳前、眼周者屬肝;發(fā)于顴部、鼻側、口周者屬脾;發(fā)于前額者屬腎;若顏面彌漫黑斑，多屬腎虛或瘀血所致。即蝶型分布患者與肝、脾最為密切;面中部型患者與肝、腎最為密切;下頜型及泛發(fā)型與腎最為密切。本研究皮損呈蝶型分布的患者中，血瘀質及陽虛質最多，故在臨床中呈蝶型分布的患者應注重疏肝健脾，活血化瘀。皮損呈面中部型分布的患者中，陽虛質及陰虛質最多，故在臨床中呈面中部型分布的患者應注重四診合參來補益肝腎，溫陽或養(yǎng)陰。皮損呈下頜分布的患者中，陰虛質最多，故在臨床中呈泛發(fā)型分布的患者宜加入補腎益精之品。

臨床中所見到黃褐斑的大小不等，形態(tài)不規(guī)則，或長或圓，對稱分布，斑色深則邊界清楚，斑色淡則邊界模湖不清，斑與皮膚相平，與MASI評分計算中斑色越深、邊界越清晰，則評分越高相一致。病色即人體在患病狀態(tài)時面部出現(xiàn)的不同于健康常色的色澤。病色可為赤、白、黃、青、黑5種，《靈樞·五色》將五色分屬于五臟，其對應關系為“肝主青，脾主黃，腎主黑”。故中醫(yī)辨證中色斑略帶青色，病在肝;斑色黃褐，病在脾;面色黧黑、晦黯不澤，為腎之本色外現(xiàn)，或為瘀血內阻。

本研究中血瘀質者MASI評分最高，可見腎虛導致的血瘀之“瘀”程度最深。導師張豐川教授恰認為黃褐斑的病機多為腎虛血瘀，主要是肝腎虧虛，氣血不足，絡脈空虛，光毒內侵，絡脈受損，氣滯血瘀。治療上以補腎養(yǎng)血，化瘀通絡為法，予美白玉容湯為主方加減用藥，主張平和用藥，和緩久服。本研究中氣郁質者評分處于中間段，符合“斑色黃褐，病在脾”之說，肝氣不舒，克犯脾土致本病，導師張豐川教授多在臨證中加入越鞠丸理脾氣而解肝郁。本研究中陽虛質患者面部皮損程度最小，陽虛則不能推動氣血運行;肝藏血，肝血虛則無法使氣血榮潤顏面;或陽虛蒸騰氣化無權，濁陰彌漫顏面肌膚，故色斑顏色較淺。一項研究 [9]分析黃褐斑皮損顏色與中醫(yī)證型及臟腑證素的相關性，得到肝郁氣滯型與淡褐色相關、肝腎不足型與深褐色相關、脾虛濕蘊型與灰褐色相關、氣滯血瘀型與黑褐色相關的結論，與本研究結論大體一致。而這項研究中分析黃褐斑中醫(yī)證型與面頸部分區(qū)圖部分皮損部位存在相關性，差異有統(tǒng)計學意義：1）肝郁氣滯型患者（即病性屬實者）與雙顴骨區(qū)及左顳區(qū)、左顴弓、左眶下區(qū)相關;2）肝腎不足型患者（即病性屬虛者）的皮損部位與額區(qū)、右頰區(qū)、左頰區(qū)相關。與本研究中血瘀質、氣郁質、濕熱質（實性體質）與左顴部的MASI分數(shù)相關性最大、陽虛質、陰虛質（虛性體質）與右顴部的MASI分數(shù)相關性最大的結果相一致。在臨床中，發(fā)于顴部的患者占大多數(shù)，可根據體質類型，對于左顴部較重的患者加強活血化瘀之藥力 [10]，而右顴部較重的患者加強補益肝腎之藥力 [11]。

綜上所述，不同中醫(yī)體質類型的黃褐斑患者皮損分布類型及皮損嚴重程度各有差異，在黃褐斑臨床辨證時，必須充分考慮體質特征，并針對不同體質而采取有針對性的治療措施，以達到調整臟腑陰陽氣血偏頗的目的，將疾病消除在萌芽狀態(tài)。對不同體質的患者采用不同的用藥、飲食禁忌、養(yǎng)生保健等調控體質的方法，符合當今醫(yī)學發(fā)展模式，也進一步詮釋了《黃帝內經》“治未病”的思想。

參考文獻

[1] 江崇民，張一民.中國體質研究的進程與發(fā)展趨勢[J].體育科學，2008，28（9）：25-32，88.

[2]中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑和白癜風的診療標準（2010年版）[J].中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373.

[3]中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)體質分類與判定[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[4]隋·巢元方.諸病源候論[M].沈陽：遼寧科技出版社，1997：131-146.

[5]明·陳實功著，清·徐靈胎評.徐評外科正宗（一）//曹炳章原編.中國醫(yī)學大成[M].上海：上?？茖W技術出版社，1990：36.

[6]清·許克昌，畢法.外科證治全書·卷一[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1961：23.

[7]何黎.黃褐斑診治新思路[J].皮膚病與性病，2012，34（1）：13-14.

[8]姚海強，崔紅生，郭剛，等.王琦運用血府逐瘀湯治驗[J].中醫(yī)雜志，2016，57（5）：375-378.

[9]楊琳琳.女性黃褐斑皮損“微觀”與中醫(yī)辨證分型的相關性研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2012.

[10] 邢椿偉，崔凱，董麗娟，等.血瘀體質養(yǎng)生與養(yǎng)顏[J].黑龍江科學，2016，7（18）：22-23.

[11]陳敏.加味六味地黃湯聯(lián)合八白散治療肝腎不足型黃褐斑的臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥，2017，34（3）：170-172.