胡博 楊碧蓮 姜穎娟 付蓉 蔡玲玲 姜曉媛 林歡兒 肖飛 李元文

摘要? 李元文教授從醫(yī)30余載，在中醫(yī)治療皮膚病、性病方面積累了豐富經(jīng)驗。作為一名傳統(tǒng)的中醫(yī)人，通過將傳統(tǒng)中醫(yī)學理論與現(xiàn)代醫(yī)學的藥理，病理，制劑學有機融合，構(gòu)建了頗具特點皮膚病、性病辨治體系。在診斷方面，李教授注重辨病，癥，證，體質(zhì)的“三位一體”辨識模式，重視絡(luò)病理論，毒邪在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用。在治療上強調(diào)三因制宜，對慢性、難治性皮膚病強調(diào)“析因網(wǎng)絡(luò)化”治療，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐拓展了中藥配方顆粒的外治手段，研制了蒼柏濕毒清，青石止癢軟膏等純中藥制劑用于臨床頑疾治療?，F(xiàn)對其學術(shù)思想加以總結(jié)，淺析，旨在豐富中醫(yī)皮膚、性病學的辨治理論，為廣大同仁面對類似問題時提供參考思路。

關(guān)鍵詞? 皮膚病;中醫(yī);辨證論治

Abstract of Characteristics of Professor Li Yuanwen Systematically Differentiating and Treating Skin Diseases and Sexual Diseases

Hu Bo 1，Yang Bilian 1，Jiang Yingjuan 1，F(xiàn)u Rong 1，Cai Lingling 1，Jiang Xiaoyuan 2，Lin Huaner 3，Xiao Fei 4，Li Yuanwen 1

（1 Department of Dermatology，Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 3 Department of Dermatology，Shenzhen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Shenzhen 518116，China; 4 Children′s Pharmaceutical Research Institute of Jianmin Co.，Ltd，Wuhan 430052，China）

Abstract? Professor Li Yuanwen has accumulated rich experience in treating dermatosis and venereal diseases in traditional Chinese Medicine （TCM） for over thirty years.As a traditional Chinese medicine practitioner，through the organic integration of traditional Chinese medicine theory，modern medicine pharmacology，pathology and pharmacology，he has established a system of differentiating and treating skin diseases and venereal diseases with characteristics.In the aspect of diagnosis，Professor Li Yuanwen pays attention to the three-in-one identification model of diseases，symptoms，syndromes and physique.He also attached great importance to the theory of collateral diseases and the important role of toxins and pathogens in the occurrence and development of diseases.The treatment emphasizes three factors，and the treatment of chronic and refractory dermatosis emphasizes “factorial networking” treatment.On this basis，combined with clinical practice，the external treatment methods of traditional Chinese medicine formula granules are expanded，and pure Chinese medicine preparations such as Cangbai Shiduqing Granules，Qingshi Zhiyang Ointment are developed for the treatment of clinical refractory diseases.This paper summarized and analyzed Professor Li Yuanwen′s academic ideas，aiming at enriching the differentiation and treatment theory of skin and venereology in traditional Chinese medicine，and providing a reference for colleagues when facing similar problems.

Key Words? Skin disease; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment

中圖分類號：R249.2/.7 文獻標識碼：B? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2018.11.001

1 李元文教授學術(shù)體系構(gòu)建歷程

1.1 萌芽于童年 李教授回憶，年幼因母體多疾，醫(yī)生便是家中?？汀Ｋ麄冊谠\療過程中的舉手投足都讓懵懂時的李教授敬仰、佩服。在力所能及的抓藥過程中，看著一張張?zhí)幏交饕话紊鳟惖闹兴庯嬈?，最終變成一碗散發(fā)著植物異香的湯藥，童年的信仰最終化作了自己的執(zhí)著追求——1979年考入北京中醫(yī)學院，開始了自己的漫漫學醫(yī)路。

1.2 名師傾囊，青年不惑——學術(shù)體系奠基 李教授的大學階段恰逢大家輩出的時代。有幸得到諸如任應(yīng)秋，王綿之，趙紹琴，劉渡舟，顏正華等中醫(yī)大家的言傳身教，為其奠定了殷實的專業(yè)基礎(chǔ)。

1.3 結(jié)緣皮科，沿襲學術(shù)——學術(shù)思想的源泉 進入臨床之初，李教授始終以內(nèi)科醫(yī)生能夠醫(yī)治重疾為榮，孰知畢業(yè)分配時命運的安排讓李教授與皮科結(jié)緣。當時的皮科剛由外科分出，許連霈，劉秀敏教授引領(lǐng)其進入了皮科領(lǐng)域，在瞿幸、徐耀芳、周德瑛教授的帶教下開始了解、熟悉這一專業(yè)，最終在金起鳳先生指點下，潛心研究皮科專著，學習揣摩先生思路，并不斷融入自己的實踐體會，真正開始走上帶有個人屬性的皮科之路。

1.4 參西衷中，繼承發(fā)展——學術(shù)體系蓬勃發(fā)展 許多人眼里，中、西醫(yī)是一對冤家，但在李教授眼里，它們是自己臨床中的左膀右臂，通過二者的相互協(xié)作，解決遇到的各種臨床疑惑。工作后李教授進修于北大醫(yī)院皮膚病科， 先后得到跟隨胡傳魁，王光超，朱學駿等西醫(yī)前輩的言傳身教，后期英國留學的經(jīng)歷加深了其對現(xiàn)代醫(yī)學的認識，產(chǎn)生了中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚的思想萌芽，促成了學術(shù)體系的快速發(fā)展。

1.5 共建東方現(xiàn)象——完善學術(shù)體系 1999年以4人班底籌建東方醫(yī)院皮膚科，在繼承金起鳳教授經(jīng)驗的基礎(chǔ)上經(jīng)過多年的臨床實踐及科研立項研究，提出了中醫(yī)皮膚、性病從毒，從血，從瘀，從風論治，內(nèi)外合治等學術(shù)認識。特別是在慢性、頑固性皮膚病治療時采用祛邪扶正，標本兼治的原則;治法上寒熱并用，辛開苦降，宣散收斂;治療手段采用中西結(jié)合的方式，逐漸形成了一套自己的診療體系。

2 學術(shù)思想擷菁

辨與治，是醫(yī)學實踐的核心問題，傳統(tǒng)中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學均對人類的健康事業(yè)做出了重大貢獻，具有各自鮮明的特點及優(yōu)勢，將二者合理結(jié)合有助于我們中醫(yī)人揚長避短，推陳出新，這符合臨床的實際要求，符合當代醫(yī)學發(fā)展的潮流。

2.1 從辨病、證、癥與體質(zhì)著手，構(gòu)建“三位一體”皮膚病辨證治模式

病、證、癥與體質(zhì)學說是中醫(yī)理論的基本概念，具有鮮明的中醫(yī)特色。它們既有自己特定的臨床意義，亦有緊密的內(nèi)在聯(lián)系。將四者有機結(jié)合可以全面、準確的把握疾病的發(fā)生，傳變的過程，達到精準干預(yù)的目的。同時，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代西醫(yī)理論有機結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢，積極開展未病先防工作，有助于建立更加科學有效的預(yù)防體系。

2.1.1 癥 李教授常將癥比喻為為病和證的影子，認為它能夠直接或間接的反應(yīng)病、證本質(zhì)的某些特點，但又存在諸多假象。概括而言：首先，表現(xiàn)為單一性，多樣性和不確定性?？梢允且徊《喟Y，亦可多病同癥。其次，體現(xiàn)出了諸多病理因素的個體差異性。需要注意的是，其具有一定的偽裝性，和隱匿性，如同望影識人，需多方甄別、考慮。

2.1.2 證 李教授對證的認識涉及以下幾個層面：整體性，中醫(yī)“證”的構(gòu)成是一個多因素的復(fù)合體，不單純是癥的積累與組合，體現(xiàn)的某一階段機體對各種因素的應(yīng)激情況。動態(tài)性，證的認知體現(xiàn)的是醫(yī)生對患者病情變化的把握情況 [1]。因此，證的提出能夠找到一定的共識，但往往因人，因時，因地而異，無法形成統(tǒng)一的標準。概括性，突出從階段性的宏觀層面把握人體的變化;關(guān)注的主要是氣血多少，病位深淺，寒熱虛實等特征。

2.1.3 病 中醫(yī)將“病”的概念定義為機體在致病因素的作用下，邪正相爭全過程的病變特點概括。長期以來對病的理解大多還建立在對癥和證概括的基礎(chǔ)上 [2]。李教授將傳統(tǒng)中醫(yī)學認識與現(xiàn)代醫(yī)學生理，病理認識相結(jié)合，認為“病”的概念應(yīng)當豐富細節(jié)化的特點：首先，需多從局部和微觀層面發(fā)現(xiàn)疾病病理改變，體現(xiàn)疾病的最實質(zhì)性變化。再者，明確何種邪氣為主導(dǎo)引起系列的病理變化，提出治病當以祛邪要務(wù)。與此同時，提升了辨識病位的重要性，將其歸納為單一器官組織或關(guān)聯(lián)器官組織的病理變化概括。

2.1.4 體質(zhì) 體質(zhì)的定義經(jīng)過了長期的時間積淀，已經(jīng)不只是癥的組合，可以作為現(xiàn)代醫(yī)學健康與亞健康的參與部分，也可以融入疾病的概念之中。中醫(yī)體質(zhì)學說的發(fā)展可以看作是傳統(tǒng)醫(yī)學對人體生存狀態(tài)的歸納與分類評價體系，已經(jīng)脫離了單純的病理概念范疇。利用體質(zhì)學說的辨識方法將現(xiàn)代醫(yī)學定義下的健康人群進行劃分，有助于細分差異化人群與病、證、癥產(chǎn)生與發(fā)展的規(guī)律性和關(guān)聯(lián)性;對已病患者而言，體質(zhì)的辨識有助于總結(jié)疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸趨勢 [3]。

李教授認為中醫(yī)體質(zhì)理論可以與現(xiàn)代西醫(yī)思維方式下的體質(zhì)辨識相結(jié)合，以常見的過敏體質(zhì)為例?，F(xiàn)代醫(yī)學將其定義為在先天遺傳基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì)，在外界因素的干預(yù)影響下，生理功能和自身調(diào)整能力低下，應(yīng)激反應(yīng)增強，其敏感傾向表現(xiàn)為對各種致敏因素的親和性和反應(yīng)性呈現(xiàn)“個體體質(zhì)”的差異性和家族聚集的傾向性。定義中的“個體體質(zhì)”可以是與中醫(yī)體質(zhì)學術(shù)的有機結(jié)合點，現(xiàn)代醫(yī)學中過敏體質(zhì)人群呈現(xiàn)出了與常人近乎無異的生理病理學特點，不發(fā)病的狀態(tài)下幾乎無法預(yù)見、干預(yù)。而基于中醫(yī)體質(zhì)理論中特稟質(zhì)的相關(guān)認識，可以通過調(diào)整臟腑功能，陰陽平衡調(diào)整人體狀態(tài)，減少出現(xiàn)病、癥的發(fā)生概率，減輕發(fā)作強度。

2.1.5 “三位一體”辨治網(wǎng)絡(luò)的意義 皮膚病從病、證、癥與體質(zhì)辨治的模式是基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學認識的一種復(fù)合式的辨治體系。古訓曰“天網(wǎng)恢恢疏而不漏”，三位一體的辨治模式也是李教授長期臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)。這種張弛有度的辨治體系一改古代醫(yī)家先病后證的傳統(tǒng)辨治模式，注重對顯證、隱證的把握程度，重視對病、證表象“癥”的判讀水平，強調(diào)正邪相爭與人體氣血關(guān)系的“準確”與“全面”理解，體現(xiàn)從預(yù)防角度著手，嘗試利用中醫(yī)藥理論知識對人體功能的干預(yù)能力。辨體的認識則是對人體狀態(tài)的一種綜合評價，超出了人體的范疇，嘗試尋找與生活環(huán)境的關(guān)聯(lián)性。四者的有機結(jié)合體現(xiàn)了中醫(yī)學“整體”與“微觀”的綜合干預(yù)思想，通過與現(xiàn)代醫(yī)學專科知識的融合構(gòu)建了一套切實可行的預(yù)防、治療干預(yù)體系 [4]。

2.1.6 “三位一體”法辨治皮膚病舉隅 以紅皮病的治療為例，現(xiàn)代醫(yī)學多依據(jù)病變皮膚皮損、病理學特點確定診斷標準。但綜合各種致病因素后的癥狀認知恰恰符合中醫(yī)證的認識，符合疾病某個階段的病理概括。中醫(yī)古籍的描述中雖有很多類似紅皮病的描述，卻尚未有一個病名概念能夠完全涵蓋本病的臨床特點。因此，根據(jù)個體情況進行網(wǎng)絡(luò)化的從體，從證，從癥論治本病成為了合理的辨治選擇。如患者屬于關(guān)節(jié)型銀屑病所致的紅皮病，在病的診斷明確的情況下，根據(jù)患者紅皮之“癥”辨為“熱入營血證”，進而提出“從熱毒論治”方法。此時考慮到銀屑病的病史，適當加入潤燥止癢的藥物，以求對疾病的全面治療。至治療末期，患者銀屑病癥狀消失，皮膚紅腫消退，可能僅有皮膚暗紅色沉這一癥狀，此時再次辨病、辨證顯然過于牽強?；颊呓?jīng)過長期中藥治療已有抵觸情緒，適時開展對癥、特殊體質(zhì)的針對性治療，更加符合患者的治療訴求，有助于穩(wěn)定病情，防止反復(fù)。

2.2 皮膚病從毒論治

2.2.1 中醫(yī)對“毒”的認識 中醫(yī)學對“毒”的認識由來已久，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒”。認為“毒”是導(dǎo)致機體產(chǎn)生病理變化的重要因素。蘇鳳哲認為：“毒邪者，邪之甚也。……六淫邪盛，則化為毒……”。明確提出所謂毒邪，即為邪氣雍盛之說，突出了毒邪的強大致病性 [5]。

2.2.2 毒邪分類 外毒：多指來源于身體之外的有害于身體健康的物質(zhì)。涵蓋中醫(yī)理論中的外感六淫、疫戾雜氣等。如結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的認識則可涵蓋病毒，細菌，真菌等;擴大至環(huán)境范疇則涉及空氣、食品、藥品、電磁污染等等。內(nèi)毒：泛指以人體為來源的，不利于健康的代謝產(chǎn)物。其來源主要為：1）機體代謝后的廢棄產(chǎn)物。它們是內(nèi)毒的主要來源，也是危害人體健康，造成內(nèi)環(huán)境紊亂的主要因素。2）人體所需的各種物質(zhì)，如果此類物質(zhì)的供給超過了生理所需就會成為機體的負擔，化生毒邪。如多種微量元素，血糖等。3）人體的生理性分泌物離開了正確的生理環(huán)境，如胃液、膽汁反流至食管，這些統(tǒng)統(tǒng)可稱為內(nèi)毒。

2.2.3 皮膚病從毒論治的依據(jù) 皮膚位于機體的最外層，是人體最大的生理器官，李教授常將其稱為“生命的籬笆”。皮膚的在抵抗外毒侵襲的同時，又需要承受內(nèi)毒的持續(xù)損傷，是機體邪正“斗爭”最為劇烈的場所，因此也是最容易產(chǎn)生疾病的器官 [6]。李教授認為，但凡能夠致病的邪氣不僅與正氣不足有關(guān)，還與自身具有化毒，產(chǎn)毒，聚毒，釀毒的能力有關(guān)。邪氣蘊結(jié)于人體不能及時排除，進而聚集增強，化生致病能力更為強大的毒邪，對機體造成更為嚴重的損傷。這種毒邪可由單一因素加重而成，如熱毒，濕毒。亦能由多種因素凝聚而成，例如風濕熱毒。在皮膚病辨治中毒邪致病的特點可概括為以下幾點。1）峻烈性：具體體現(xiàn)為起病、傳變快速，病情危重。2）病情頑固：邪毒深陷，氣血津液受損，陰陽失調(diào)，病情短期內(nèi)難以減輕，緩解，形成膠著之態(tài)。3）相兼為?。憾拘耙院闲暗奶攸c發(fā)病，如濕熱毒邪，風熱毒邪等。4）特異性：單一毒邪致病時體現(xiàn)出了很強的特征性，如蛇毒致病，同一種蛇毒致病表現(xiàn)出的傳變規(guī)律具有高度的相似性。5）具有一定的隱匿性：內(nèi)生的毒邪發(fā)病往往有一個積累的過程，由量變產(chǎn)生質(zhì)變。6）環(huán)境相關(guān)性 [7]：毒邪致病與地域，季節(jié)有關(guān)，因此會具有地區(qū)性，季節(jié)性的特點。

2.2.4 從毒論治的方法 《諸病源候論》一書中詳細記載了40余種毒邪致病的機制及特征。隨著時間的流逝，許多藥物或方法未得到延續(xù)保留，現(xiàn)有應(yīng)用較多方法主要可分為“解毒”與“攻毒”2大門類，而皮科治療中又以攻毒一法應(yīng)用最廣。李教授在前人基礎(chǔ)上細化解毒之法，將其概括為以下8法。1）疏風解毒法：用于皮疹新發(fā)，兼有風毒犯表的癥候。癥見：皮疹鱗屑較多，瘙癢較重，伴見咽干咽痛，口干喜飲，脈浮等特點。常用藥物包括金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、錦燈籠等。2）涼血解毒法：用于皮疹紅斑難消，或紅腫、紫癜、出血時。伴見口渴喜飲，大便干結(jié)，小便黃赤，舌多紅絳，脈洪數(shù)。常予水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、羚羊角粉、生槐花、土茯苓等。3）清熱解毒法：是急性、炎性反應(yīng)性皮膚病首選治療方法。證見皮疹色鮮紅，病情急驟，膿皰癤腫，紅腫疼痛劇烈。伴見身熱，口干、口苦，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。常用藥物包括：黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、紫花地丁、野菊花、板藍根等。4）除濕解毒法：多用于病程較長的疾病，皮疹多表現(xiàn)為水腫型紅斑、丘皰疹、水皰、有明顯糜爛、滲出者。伴見渴不喜飲，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。常用藥物：茵陳、苦參、萆薢、淡竹葉、龍膽草等。5）理氣活血解毒法：多見皮疹暗紅，肥厚甲錯，疼痛、有明顯色沉或瘢痕或潰瘍者。多伴有情志不遂，脅肋脹滿等癥，舌淡黯，苔薄白，脈沉弦。常用藥物包括：柴胡、香附、陳皮、川芎、半枝蓮、地龍、桃仁、片姜黃等。6）補腎解毒法：用于皮損晦暗，色沉較著，病程較長。伴見腰膝酸軟，月經(jīng)量少，舌淡嫩，脈沉細。多予肉桂、山藥、女貞子、墨旱蓮、杜仲、仙茅、枸杞子、肉蓯蓉等。7）益氣解毒法：可見慢性皮損，干燥脫屑，病程較長，可見苔蘚樣變，伴氣短懶言，大便溏薄或干結(jié)，舌淡、苔白有齒痕等，脈多沉細或細弱。黨參、黃芪、防風、麥冬、金銀花、黃連等。8）潤燥解毒法：用于皮疹干燥，脫屑明顯，瘙癢較著，可見肥厚及龜裂。伴見咽干口燥，舌紅，少苔，脈細數(shù)。藥物選擇：沙參、麥冬、生地黃、石斛、白芍、天花粉、蛇莓、半枝蓮、拳參等。

2.2.5 從毒論治的要點 皮膚作為人體的最大的防御器官，需要抵御內(nèi)外邪毒的侵襲，涉及的毒邪種類繁多。特別是在慢性，頑固性皮膚疾病中，毒邪的存在是導(dǎo)致病邪難除，病勢纏綿的重要因素，因此要特別重視這一致病因素。對毒的辨識，要重視其發(fā)病特點，除了關(guān)注其發(fā)病急驟，來勢兇猛，傳變迅速的特點外，要特別關(guān)注其隱匿，纏綿，病情反復(fù)，相兼為病的特點。應(yīng)用解毒藥物時要根據(jù)毒邪的性質(zhì)進行針對性選擇。如風熱之毒侵犯人體多位于人體上部，選擇解毒藥物時可用金銀花、野菊花、黃芩等清揚升散，善清上焦熱毒的藥物;如發(fā)于下肢者，多與濕毒相關(guān)，可選用黃柏、苦參、土茯苓、茵陳等具有解毒滲濕作用的藥物。對待增殖性皮損，病毒引起的皮贅等，除了使用傳統(tǒng)的中醫(yī)軟堅散結(jié)，破血逐瘀的方法外，要結(jié)合現(xiàn)代藥理學的研究，大膽嘗試應(yīng)用具有抗增殖，抗腫瘤功效的解毒藥物，如白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等。

2.3 絡(luò)病理論在皮膚病治療中的實踐

2.3.1 絡(luò)病學說的在皮膚病治療中的意義 絡(luò)的概念的首見于黃帝內(nèi)經(jīng)，《靈樞·脈度》有云“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)……”。經(jīng)過后世醫(yī)家不斷的完善、發(fā)展，由中國工程院院士吳以嶺教授提出了當代絡(luò)病學說，形成一門獨立的學科。從經(jīng)絡(luò)層次，大小結(jié)構(gòu)上來看類似植物的根系結(jié)構(gòu)，當以經(jīng)脈為主干，下分為別絡(luò)，系絡(luò)，纏絡(luò)及孫絡(luò)。經(jīng)絡(luò)的循行具有一定的規(guī)律性，而絡(luò)脈的分布則以縱橫交錯的網(wǎng)絡(luò)化結(jié)構(gòu)為特點，共同構(gòu)建人體的傳遞通路 [8]。從生理上絡(luò)脈是氣血運行的通道，錯綜復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有利于氣血的充分疏布，這種由點及面的彌散式補給，是經(jīng)絡(luò)體系發(fā)揮溫煦、滋養(yǎng)功能的核心所在。通過古代醫(yī)學描述，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的認識，絡(luò)脈由內(nèi)到外可分為陰絡(luò)、經(jīng)脈，陽絡(luò)3支，分別分布于人體臟腑，分肉及皮膚、黏膜之間。

李教授常言“絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病，病則必有病絡(luò)產(chǎn)生，病絡(luò)生則絡(luò)病成”。認為皮膚作為陽絡(luò)的主要分布部位，絡(luò)脈功能正常則氣血運行通常，肌膚得以濡養(yǎng);但由于絡(luò)脈形態(tài)迂曲，網(wǎng)絡(luò)纖細，氣血運行較為緩慢，當機體受到外界刺激時容易形成瘀滯，釀生痰濕，形成絡(luò)病。絡(luò)病既是導(dǎo)致許多皮膚病的病理基礎(chǔ)，同時也是諸多皮膚病后期形成的病理結(jié)果。因此，從絡(luò)脈為切入點，采用通絡(luò)療法治療皮膚病具有可靠地理論依據(jù)和現(xiàn)實意義。

2.3.2 從絡(luò)治療頑固性皮膚病的方法

皮膚是絡(luò)脈循行和布散的部位，十二經(jīng)氣血通過絡(luò)脈以濡養(yǎng)、溫煦、固護肌表。臨床上頑固性皮膚病的皮損多以斑塊，結(jié)節(jié)，浸潤，肥厚及脫屑主要表現(xiàn)，其病變部位歸屬于絡(luò)脈;其發(fā)病的核心為邪實正虛、絡(luò)脈失養(yǎng)，其主要病理表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濁，主要病機為絡(luò)脈瘀阻。葉天士曰：“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，陰虛而血澀，血絡(luò)之中必有瘀凝”為頑固性皮膚病從絡(luò)論治奠定了基礎(chǔ) [9]。

2.3.2.1 辛宣通絡(luò)法 中醫(yī)認為氣味芳香的藥物具有辛散的作用，能過祛除外邪，使得郁滯之氣，使得經(jīng)絡(luò)通 [10]。氣血關(guān)系密切，二者在生理上相輔相成，互存共生，共同維系并促進者機體的正常生理功能。楊士瀛在《仁齋直指方》曰：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，……，氣有一息之不運，則血有一息之不行”。認為氣滯氣虛，均可導(dǎo)致血瘀之候;李教授受葉天士“絡(luò)以辛為泄，酸苦甘膩不能入絡(luò)”的思想影響，喜好應(yīng)用辛散之品通絡(luò)。常用藥物包括：桂枝、荊芥、防風、香附等。

2.3.2.2 搜剔經(jīng)絡(luò)法 唐容川認為蟲類藥多味咸，性寒，多具走竄之性，善于搜剔經(jīng)絡(luò)伏邪，具有植物類中藥難以比肩的藥效，臨床廣泛應(yīng)于各種頑固性皮膚病的治療。葉天士對蟲藥的使用也頗具心得，提出：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)蝎毒具有強大的中樞鎮(zhèn)痛效果，其效力相當于嗎啡的數(shù)倍，同時也有一定促進神經(jīng)細胞再生的作用。也有研究發(fā)現(xiàn)，全蝎的有效成分具有顯著的抗凝作用，其提取液能夠促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，有效減少血栓形成 [11]。李教授在帶狀皰疹后期，各種頑固性疾病中常用蟲類藥包括：全蝎、地龍、土鱉蟲、白僵蠶、水蛭、穿山甲等。

2.3.2.3 養(yǎng)血祛風通絡(luò) 風為百病之長，善襲肌表，是導(dǎo)致皮膚病的首要病邪。風邪致病先傷衛(wèi)氣，后入營血，耗傷氣血，阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生。因此，通絡(luò)是治療許多皮膚病的關(guān)鍵。疾病初期、病邪較輕時易疏易散，多可用具有解表作用的“風藥”，辛而散之。隨著病程日久，病情反復(fù)，病入營血者當活血通絡(luò) [12]。古語曰“治風先治血，血行風自滅”，血脈不通則風邪難除;血脈通利，氣血運行通暢則風邪亦有出路。與風邪關(guān)系最為密切的疾病當為“隱疹”，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的蕁麻疹，對于慢性病程的蕁麻疹來說臨床治療中大家都能認識到祛風的重要性，而忽視了養(yǎng)血、活血通絡(luò)的重要性。在常規(guī)應(yīng)用風藥的同時，適當佐入當歸、川芎、徐長卿、絲瓜絡(luò)能入血通絡(luò)之品，成為李教授治療此類疾病的殺手锏。

2.3.2.4 活血利濕通絡(luò) 濕邪是重要的皮膚病致病因素，是病情反復(fù)，慢性化的重要原因。祛除濕邪的方法眾多，如淡滲利濕、健脾化濕、苦寒燥濕、扶陽化濕等等，李教授獨鐘情于活血通絡(luò)化濕。認為頑濕之所以難除主要是因為病邪與氣血夾雜，水道不通，氣血瘀阻于內(nèi)，濕邪沒有出路。就好比一個堵塞的水池，采用各種排水設(shè)備去清除積水，而不去疏通自身排水管道，終究也不能恢復(fù)正常工作。因此治療時注重通利，強調(diào)脈絡(luò)暢通，則濕、瘀自除。

2.3.2.5 解毒通絡(luò)法 指用各種藥物清解絡(luò)中之毒邪。中醫(yī)所謂的“毒”系外感駿猛邪氣，或內(nèi)傷臟腑導(dǎo)致機體功能紊亂、氣血運化失常，造成各種生理、病理代謝物在機體積存，導(dǎo)致邪盛正衰，日久化毒。毒邪內(nèi)蘊人體日久，嚴重耗損人體氣血，化生瘀血、痰濕，逐漸構(gòu)建一個惡性循環(huán)，導(dǎo)致人體出現(xiàn)各種皮膚頑疾 [13]。諸多性病的產(chǎn)生，也恰由毒，痰、瘀、熱濕等毒搏結(jié)于人體肌膚，損傷絡(luò)脈，耗竭人體氣血，邪盛正虛而經(jīng)久不愈。在解毒藥物選擇上可根據(jù)實際情況選擇祛濕毒，清熱毒，化瘀毒等藥物，常見藥物包括：拳參，白花蛇舌草、全蝎、蜂房、板藍根、野菊花、虎杖、黃芩、龍膽草等。

2.3.2.6 補虛通絡(luò)法 主要用于絡(luò)脈虧虛證。絡(luò)病理論認為病久則氣血虧耗，生化乏源，無以榮養(yǎng)脈絡(luò)。腎、脾二臟為先后天之本，人體精血之源泉。脾腎功能正常是氣血運行通暢的重要保障。脾的功能無需贅述，其運化水濕，布散水谷精微的作用已經(jīng)耳熟能詳。所謂腎主水是指其對水液代謝的調(diào)節(jié)作用，具體而言可分為對水谷精微的布散及體內(nèi)代謝廢液的排出，而上述功能的順利實現(xiàn)又需依賴腎的“氣化”能力。因此，補虛藥物的選擇多為具有補腎健脾功效的藥物，如：生黃芪、太子參、人參、龍眼肉、肉蓯蓉、淫羊藿、熟地黃、杜仲、女貞子、墨旱蓮等等。

2.3.3 絡(luò)病的外治體會 陽絡(luò)所系在于皮毛，故病絡(luò)表現(xiàn)多發(fā)生于皮膚、毛發(fā)、指甲等處。本病外治之理與內(nèi)治基本無異，關(guān)鍵在于通利，目的是修復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治療法具有擴張毛細血管，抗血小板聚集，抑制血栓形成，改善病變皮膚微循環(huán)，加快組織新陳代謝，促進其修復(fù)的功能。外治法是中醫(yī)外科的特色療法，中藥外用可使藥物直接作用于皮膚絡(luò)脈以驅(qū)邪達外，常以芳香走竄之品透皮達絡(luò)，再視病情所需酌情加入養(yǎng)血活血，溫通散寒，涼血解毒，燥濕利水之品。藥物選擇上蒼耳子、艾葉、薄荷、冰片、土槿皮為常備藥物。如需養(yǎng)血活血多配伍雞血藤、桃仁、紅花;如需溫通散寒則加入桂枝、細辛、麻黃等;涼血解毒者多予金銀花、板藍根、紫草等;利濕解毒者，予茵陳、土茯苓、白頭翁等?？蛇x擇的操作方法包括：濕敷，藥浴，中藥熏蒸，溻漬療法，膜劑等等。

2.3.4 從絡(luò)治療皮膚病心得 絡(luò)病的病理表現(xiàn)以瘀為特征，活血通絡(luò)是治療絡(luò)病的第一要義。然而，一味追求結(jié)果不問原因的治療只能治標不治本，病絡(luò)的治療也應(yīng)分清寒熱虛實，有針對性的攻補兼施。絡(luò)之為病，屬實者多因邪盛，風，熱，濕，寒，瘀，痰，毒等邪氣阻滯肌膚經(jīng)絡(luò)，治療時多以驅(qū)邪為主。因虛而至絡(luò)病者，多為正氣不足，或因血虛失榮，氣虛失運，肝腎不足，精血虧耗是常見誘因。治療之時，需根據(jù)具體情況，實則消之，虛則補之，寒熱并用，攻補兼施，因勢利導(dǎo)，針對核心病機有的放矢。在藥物選擇上，可見借鑒中醫(yī)傳統(tǒng)象思維的認識，該法在中醫(yī)學的發(fā)展史上貫穿始終， 通過援物比類認識，分析，解決臨床治療難題，是中醫(yī)學的一大特色。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》自注曰“桑葉芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)，而宣肺氣”。利用桑葉治療肺絡(luò)病證，后又以桑枝治療四肢絡(luò)脈疾患，李教授受其啟發(fā)，常采用該法“以絡(luò)治絡(luò)”取得一定臨床療效。

3 李元文教授用藥特色淺析

3.1 內(nèi)外合治 中醫(yī)外治法具有久遠的應(yīng)用歷史，有據(jù)可考的文獻記載，其使用時間甚至早于內(nèi)治法，《山海經(jīng)》《周禮》等古籍中就有使用貶石按壓、草藥外敷治療疾病的記載，其特點可概括為“雖治在外，無殊治在內(nèi)也”。著名中醫(yī)專家吳震西等在上世紀90年代提出了“中醫(yī)外治”定義，提出中醫(yī)外治當有“廣義”與“狹義之分，廣義外治多指不經(jīng)口或單純的注射的一切通過體外治療的方法。狹義外治的概念多指使用藥物或工具經(jīng)過體外治療疾病的方法。主要外治方法涵蓋了針灸、按摩、膏藥、足療、熏洗等百余種中醫(yī)綜合療法。

李教授臨床實踐中尤其喜愛內(nèi)外聯(lián)合治療皮膚病，不同于傳統(tǒng)認識，其認為外治法需以內(nèi)治為基礎(chǔ)，但需側(cè)重皮損辨證，外治重標，內(nèi)治重本，在治療上可不拘泥于內(nèi)治方案。臨床實踐中外治藥物的選擇多以“辨證論治”為特點，根據(jù)皮損的表象及病理表現(xiàn)選用不同的劑型、藥物、方法外用以治療疾病。例如治療肝郁化火型神經(jīng)皮炎或濕疹時，多采用辛涼潤燥的青石止癢軟膏局部封包治療的方案;治療帶狀皰疹神經(jīng)痛時選用活血化瘀、溫陽通絡(luò)配合解毒的藥物于患處進行熱濕敷;治療頭部脂溢性皮炎時采用芳香化濕，殺蟲止癢的香柏波沐發(fā)。治療面部黃褐斑時，采用中藥倒膜的方法，使用活血化瘀，散郁通絡(luò)的藥物達到美白淡斑的目的。

3.2 三因制宜 中醫(yī)理論認為天、地、人三者是一個有機統(tǒng)一的整體。三因制宜是指治療疾病要根據(jù)時間、地域以及個體化的差異定制與之匹配的治療方案 [14]。主要是說在疾病產(chǎn)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中容易受到所處環(huán)境及個體體質(zhì)的影響，要根據(jù)實際情況靈活應(yīng)對。1）因時制宜：指時令節(jié)氣的不同來考慮治療藥物的選擇，同李時珍“必先歲氣，必先歲氣，毋伐天和，時令不同，用藥有別”之意。如春為風木之令，萬物升發(fā)，不宜使用過于升散之藥物，以防止傷陰化燥。而夏季炎熱，干燥，不宜使用過于辛燥之品，宜適當投以養(yǎng)陰清透之物。2）因地制宜：指不同地區(qū)的地理環(huán)境有所差異，其疾病性質(zhì)亦有不同，選擇治療藥物時也應(yīng)當有所區(qū)別。如兩廣、福建等地，氣候溫熱、濕潤，人群多喜食冷飲甜品，日久損傷脾陽，脾虛濕蘊之證，治療該地域患者時因酌情注重健脾溫陽化濕。又如內(nèi)蒙、新疆等西北地區(qū)氣候干燥，晝夜溫差較大，當?shù)鼐用穸嗍秤媚讨破?、肉制品，平素形體矯健，體質(zhì)較佳，外感之邪不易侵襲。其所患疾病多由情志、飲食、勞倦、瘀血等內(nèi)傷因素導(dǎo)致，臨證多見肝陽上亢，脾胃濕熱之證。3）因人制宜：指根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)差異等特點，區(qū)別化進行藥物干預(yù)的原則。據(jù)中醫(yī)膚-體理論的相關(guān)認識，不同體質(zhì)的人群同樣具有肌膚差異性。如陰虛或陽盛之體，不易使用溫熱藥物;陽虛陰盛者則不易使用含量之物。老人、青壯年、兒童作為不同年齡階段的人群，在人體生理狀況與氣血狀態(tài)方面具有較大差異，用藥方法也當有所區(qū)別。小兒之生理特點為臟腑嬌嫩，形氣未充，病情來去俱快，病情多易傳變，用藥時要避免使用駿烈之品，宜藥性輕靈，藥量據(jù)體重或年齡酌減，扶正為主，驅(qū)邪為輔。老年人體質(zhì)特點為多虛、多瘀，《素問·上古天真論》中更是認為腎氣的盛衰決定了機體的衰老。因此，在治療時，需以補虛化瘀為基礎(chǔ)。用藥需緩和，不可急攻更傷正氣。

3.3 疑難雜病的“析因網(wǎng)絡(luò)化”治療 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”。一言以蔽之，中醫(yī)治療的核心便是調(diào)整陰陽，通過使失衡的陰陽達到動態(tài)的平衡、恢復(fù)陰平陽秘的自然狀態(tài)，從而治愈疾病 [15]。在治療上，有人關(guān)注整體的陰陽，寒熱攻伐，欲求速效;有人關(guān)注微小細節(jié)，面面俱到，平和調(diào)整。

“冰凍三尺非一日之寒”。李教授認為慢性、難治性皮膚病患者病因繁多，病理復(fù)雜多變，單一療法無法解決問題。因此，在治療時多采用“析因網(wǎng)絡(luò)式”治療方法，將整個疾病看作一個“根狀網(wǎng)絡(luò)圖”。其中繁多的臨床癥狀，四診信息作為最細碎的根絡(luò)，針對這些看似沒有聯(lián)系癥狀給予寒熱并用，攻補兼施對癥治療方案后部分消除，留下的大多是根狀網(wǎng)絡(luò)的主要分支-核心癥狀。再次對這幾組核心癥狀進行針對性的用藥后，可“順藤摸瓜”的探尋到疾病的主干-既基本病因，此時再有的放矢的給予治療，往往會取得滿意療效。這種治療方法既可以有效緩解繁雜膠結(jié)的各類病癥，提高患者的依從性及治療信心，又可避免顧此失彼，導(dǎo)致病情失控，失去救治機會。

4 自擬方薈萃

4.1 加味過敏煎

【組成】柴胡10 g、烏梅10 g、防風10 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、當歸10 g、赤芍10 g、徐長卿15 g、絲瓜絡(luò)10 g、雞血藤15 g。

【功效】疏肝健脾，養(yǎng)血息風。

【適應(yīng)證】慢性蕁麻疹、慢性濕疹、慢性皮炎等，中醫(yī)辨證屬于肝郁脾虛證。

【加減應(yīng)用】瘙癢明顯者，加苦參、白鮮皮、地膚子;氣短懶言，乏力疲倦，舌體胖大者，加生黃芪、黨參、五味子;失眠多夢，心煩郁悶者，加遠志、合歡皮、郁金;皮疹紅腫灼熱者，加牡丹皮、拳參、淡竹葉;大便溏瀉，食納不佳者，加山藥、砂仁;畏寒肢冷，便溏腹脹、舌體淡暗，苔水滑者，加附子、細辛、麻黃。

【方解】方中柴胡、烏梅、防風是過敏煎，具有疏肝養(yǎng)肝息風止癢的功效。加味過敏煎增加了健脾化濕的白術(shù)、茯苓及養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)的當歸、赤芍、雞血藤、徐長卿、絲瓜絡(luò)。全方共奏疏肝健脾，養(yǎng)血息風的功效。體現(xiàn)了慢性病從肝脾論治，治風治血的思想。

4.2 蒼柏濕毒清

【組成】炒蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、生黃芪10 g、柴胡10 g、丹參15 g、白扁豆10 g、生苡仁30 g、茯苓15 g、苦參10 g、馬齒莧15 g、馬鞭草10 g、虎杖10 g、敗醬草15 g、白頭翁10 g、白花蛇舌草15 g。

【功效】清熱除濕，健脾益氣，活血解毒。

【適應(yīng)證】中醫(yī)辨證屬于氣虛濕毒阻滯證。

【加減應(yīng)用】尿頻、尿急重者，加萹蓄、瞿麥，澤蘭、澤瀉;外陰或陰道瘙癢者，加地膚子、全蝎;腰酸腿軟者，加狗脊、懷牛膝;失眠多夢者，加遠志、五味子;小腹墜脹，會陰不適者，加小茴香、厚樸;大便溏者，加山藥、芡實、葛根。

【方解】方中以蒼術(shù)、黃柏二妙丸成分作為主藥清熱除濕;輔以黃芪、白扁豆、生薏苡仁、茯苓等健脾化濕;柴胡、丹參理氣活血，疏肝而利于健脾化濕;苦參、馬齒莧、馬鞭草、虎杖、敗醬草、白頭翁、白花蛇舌草等清熱解毒，化瘀止痛。全方共奏，清熱除濕，健脾化濕，理氣活血，解毒通淋等功效。

4.3 青石止癢軟膏

【組成】煅爐甘石60 g、青黛20 g、煅石膏30 g、關(guān)黃柏30 g、苦參30 g、冰片10 g。

【制法】以上六味，將煅爐甘石、青黛、煅石膏、關(guān)黃柏、苦參粉碎成細粉，過100目篩，混勻;將冰片研細，與上述細粉配研混勻，另取橄欖油745.5 g，加入蜂蠟74.5 g，加熱使熔化，待冷至40～50 ℃時，加入上述細粉，攪勻，分裝，即得。

【功效】清肝瀉火，燥濕止癢。

【適應(yīng)證】用于神經(jīng)性皮炎、濕疹、銀屑病等。

【方解】方中煅爐甘石，性味甘辛澀溫，功用收濕止癢、斂瘡生肌為君;青黛，性味咸寒，有清肝瀉火、燥濕解毒、涼血消斑之功;煅石膏輔佐君藥增強燥濕斂瘡生肌之效，二藥共為臣藥。黃柏、苦參助君藥加強清熱燥濕止癢之功，為佐藥。冰片，辛苦微寒，善清熱解毒、療瘡消腫，為使。諸藥合用，共奏清肝瀉火，燥濕止癢之功。

5 結(jié)語

李教授的學術(shù)認識是在繼承金起鳳教授學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，參西衷中并融合了自己30余載行醫(yī)心悟匯聚而成，非寥寥代筆能夠概述。李教授許多認識、感悟獨到、深刻，需要長期的臨床實踐去體會，領(lǐng)悟。本人學識尚淺，代筆之余，難免融入個人拙見，不足、謬誤之處還請各位同道、長輩批評指正。

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