方暢平　黃敏麗　趙海燕　吳玲玲

【摘要】 目的 探討妊娠期糖尿?。℅DM）初產(chǎn)婦應(yīng)用新產(chǎn)程管理的分娩結(jié)局。方法 收集178例GDM初產(chǎn)婦（研究組）及180例血糖正常初產(chǎn)婦（對(duì)照組），均采用新產(chǎn)程管理，比較2組的產(chǎn)程時(shí)限及分娩結(jié)局。結(jié)果 研究組孕婦營養(yǎng)門診干預(yù)后及產(chǎn)程中的餐后2 h血糖均較干預(yù)前降低（P均0.05）；研究組的胎膜早破和小于胎齡兒發(fā)生率均高于對(duì)照組（P均<0.05）。結(jié)論 對(duì)于GDM初產(chǎn)婦而言，其孕期及產(chǎn)時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)，新產(chǎn)程管理適用于產(chǎn)程指導(dǎo)；但孕期應(yīng)適度控制飲食，降低小于胎齡兒的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿病；新產(chǎn)程；分娩結(jié)局

【Abstract】 Objective To investigate the perinatal outcomes of primigravidae with gestational diabetes mellitus （GDM） managed with new labor standards. Methods A total of 178 primigravidae with GDM were assigned into the study group and 180 pregnant women with normal glucose levels were allocated into the control group. New labor standards were applied to all women. The duration of labor and pregnancy outcomes were analyzed and compared between two groups. Results After the intervention by the nutrition department and in the process of labor， the average 2-h postprandial blood glucose levels were significantly decreased in the study group （both P0.05）. In the study group， the incidence of premature rupture of membranes and small-for-gestational-age infant was significantly higher compared with that in the control group （both P

【Key words】 Gestational diabetes mellitus； New labor； Perinatal outcome

妊娠期糖尿?。℅DM）是指孕前糖代謝正常，妊娠期首次被診斷出的糖尿病，是妊娠期常見并發(fā)癥之一[1]。孕期血糖升高對(duì)孕婦自身健康及胎兒發(fā)育均有一定的危害，嚴(yán)重時(shí)可危及母嬰生命[2-3]。我國GDM發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢[4-6]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》[7]。本研究通過探討GDM初產(chǎn)婦應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理的分娩結(jié)局，旨在為GDM孕婦的孕期和分娩期處理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年1月至2016年12月在我院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的358例孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，足月妊娠，單胎頭位，自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程中宮口開3 cm時(shí)均接受腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，無陰道分娩禁忌證并要求陰道分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患糖尿病或其他代謝性疾病，服用影響糖代謝藥物等。將其中經(jīng)OGTT確診GDM的178例設(shè)為研究組，同期糖耐量正常的180例孕婦設(shè)為對(duì)照組。

二、方 法

1.臨床資料收集

收集并統(tǒng)計(jì)分析納入病例的基本信息，包括年齡、孕周、產(chǎn)程時(shí)限和分娩結(jié)局等。

2.GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

孕24～28周行75 g OGTT，空腹及服糖后1、2 h的血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[8]。

3.血糖控制目標(biāo)及監(jiān)測

目標(biāo)血糖：空腹、餐后2 h血糖值應(yīng)分別低于或等于5.3、6.7 mmol/L。GHbA1c為評(píng)估糖尿病血糖控制情況的良好指標(biāo)，可反映近2～3個(gè)月的平均血糖水平，GDM患者的GHbA1c應(yīng)低于5.5%。

4.GDM孕婦的營養(yǎng)門診干預(yù)

研究組孕婦在確診GDM后轉(zhuǎn)診營養(yǎng)門診，接受規(guī)范的GDM相關(guān)知識(shí)教育：①告知其血糖控制良好對(duì)改善母嬰預(yù)后的重要性；②告知定期血糖監(jiān)測的意義和注意事項(xiàng)；③指導(dǎo)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療的具體方法。研究組在診斷GDM后（干預(yù)前）、營養(yǎng)門診指導(dǎo)后2個(gè)月（干預(yù)后）、自然臨產(chǎn)后（產(chǎn)程中）分別檢測空腹及餐后2 h血糖、GHbA1c等相關(guān)生化指標(biāo)。

5.新產(chǎn)程管理

新產(chǎn)程管理的要點(diǎn)包括：①第一產(chǎn)程分期中，潛伏期指臨產(chǎn)至宮口擴(kuò)張6 cm，活躍期指宮口擴(kuò)張6 cm至宮口開全；②潛伏期延長，指初產(chǎn)婦潛伏期超過20 h；③第二產(chǎn)程延長，指初產(chǎn)婦行硬膜外阻滯后第二產(chǎn)程超過4 h，如未行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3 h。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR） ]表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。總體比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究組與對(duì)照組孕婦的一般資料比較

研究組孕婦的年齡大于對(duì)照組、體質(zhì)量增長少于對(duì)照組（P均0.05），見表1。研究組的OGTT結(jié)果中，2 h血糖值超過正常標(biāo)準(zhǔn)70例（39%），1 h及2 h血糖值均超過正常標(biāo)準(zhǔn)50例（28%），1 h血糖超過正常標(biāo)準(zhǔn)28例（16%），即83%患者在診斷GDM時(shí)空腹血糖正常，17%患者在診斷時(shí)空腹血糖升高。

二、研究組與對(duì)照組孕婦的生化指標(biāo)比較

研究組孕婦在干預(yù)后及產(chǎn)程中的餐后2 h血糖均低于干預(yù)前（P均0.05），見表2。研究組與對(duì)照組的血脂水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

三、研究組與對(duì)照組的產(chǎn)程比較

2組第一、二、三產(chǎn)程和潛伏期及活躍期時(shí)限比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表4。2組潛伏期延長[2例（1.1%）vs. 1例（0.6%），P=0.992]及第二產(chǎn)程延長[3例（1.7%）vs. 1例（0.6%），P=0.607]比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究組的胎膜早破發(fā)生率高于對(duì)照組（P0.05）。研究組小于胎齡兒（SGA）發(fā)生率高于對(duì)照組（P0.05），見表5。研究組中有11例、對(duì)照組中有13例試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，2組各有167例經(jīng)陰道分娩。研究組11例的剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫6例（其中1例新生兒窒息），產(chǎn)程異常4例，社會(huì)因素（患者要求）1例。對(duì)照組13例的剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫10例（其中5例新生兒窒息），產(chǎn)程異常1例，社會(huì)因素2例。

討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣與生活方式發(fā)生變化，GDM發(fā)病率的升高引起產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注。GDM的病因及相關(guān)發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前的研究表明，多種因素與GDM的發(fā)生密切相關(guān)，如高齡、超重或肥胖、多胎妊娠、GDM家族史、基因多態(tài)性等[9-13]。本研究中，GDM組孕婦年齡大于對(duì)照組，但2組孕前BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果不完全一致，這可能是因?yàn)楸狙芯考{入標(biāo)準(zhǔn)為單胎自然臨產(chǎn)且具備陰道試產(chǎn)條件的初產(chǎn)婦，部分超重或肥胖產(chǎn)婦因?yàn)榫薮髢盒枰獡衿谑中g(shù)而未被納入。

正常妊娠女性在妊娠中晚期由于胎兒生長發(fā)育的需要，血脂水平會(huì)生理性升高[14]。超重和肥胖的孕婦容易出現(xiàn)異常升高的血脂水平[15]。研究證實(shí)，妊娠期血脂水平異常提示GDM易感性增加[16]。本研究納入的GDM孕婦，超重或肥胖孕婦不多，妊娠中期血脂水平與正常對(duì)照組相近，通過OGTT確診為GDM時(shí)，僅17%的孕婦表現(xiàn)為空腹血糖升高，多數(shù)表現(xiàn)為服糖后血糖升高，且干預(yù)前GHbA1c無明顯升高。研究組GDM孕婦確診后在門診接受規(guī)范的GDM相關(guān)知識(shí)教育，干預(yù)后及產(chǎn)程中餐后2 h血糖較干預(yù)前明顯降低。因此建議，對(duì)于超重或肥胖的婦女進(jìn)行孕前咨詢，適當(dāng)減重；從妊娠早期即應(yīng)開始重視飲食結(jié)構(gòu)的管理，降低妊娠期血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)；確診GDM的孕婦，應(yīng)及早通過規(guī)范飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖。

GDM并非剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，對(duì)于陰道分娩者應(yīng)密切監(jiān)測患者產(chǎn)程中的血糖、子宮收縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長[8]。 Zhang等[17]對(duì)62 415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程研究發(fā)現(xiàn)，無論經(jīng)產(chǎn)婦還是初產(chǎn)婦，產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張6 cm之前基本一致，6 cm之后經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程明顯加快；第二產(chǎn)程的時(shí)限較長，但最終仍然可以順利陰道分娩。另有研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)程中血糖、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率[18-20]。本研究中，GDM組與對(duì)照組均接受腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，結(jié)果表明2組的產(chǎn)程時(shí)限相近，且2組的產(chǎn)后出血和新生兒窒息發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理GDM產(chǎn)婦具有合理性。筆者建議，產(chǎn)程中醫(yī)護(hù)人員需細(xì)致觀察產(chǎn)程，指導(dǎo)GDM產(chǎn)婦合理進(jìn)食并定時(shí)監(jiān)測血糖，使血糖維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。但本研究的樣本量較少，僅涉及單胎自然臨產(chǎn)并采用腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的GDM初產(chǎn)婦，對(duì)于多胎、經(jīng)產(chǎn)以及需要引產(chǎn)的GDM產(chǎn)婦，有關(guān)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理的分娩結(jié)局仍需進(jìn)一步研究。

本研究中，研究組的胎膜早破發(fā)生率高于對(duì)照組。研究表明，GDM可增加羊水過多及孕婦生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，而羊水過多及生殖道感染均為胎膜早破危險(xiǎn)因素[21-23]。研究組羊水過多發(fā)生率略高于對(duì)照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]胎膜早破發(fā)生率較高的原因一方面可能還是與羊水過多有關(guān)，另一方面也可能與產(chǎn)婦的生殖道感染有關(guān)。有文獻(xiàn)提出，足月妊娠胎膜早破的病例中，絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率高于對(duì)照組[24]。表5可見，研究組的假絲酵母菌病發(fā)生率略高于對(duì)照組，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未來需擴(kuò)大樣本量，完善支原體、衣原體等檢測，以探尋胎膜早破與生殖道感染間的關(guān)系。因此建議，妊娠晚期應(yīng)完善GDM孕婦生殖道感染的相關(guān)檢查，包括B族鏈球菌、衣原體、支原體及相關(guān)陰道炎癥標(biāo)志物等，有異常應(yīng)及早治療，避免上行性感染引起絨毛膜羊膜炎而導(dǎo)致胎膜早破。

GDM對(duì)胎兒也有影響。表5可見，研究組SGA發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期高血壓、重度子癇前期、孕期體質(zhì)量增加不足是SGA的危險(xiǎn)因素[25-28]。Jin等[29]報(bào)道，GDM孕婦高甘油三酯血癥和HDL-C降低是SGA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中，研究組孕期體質(zhì)量增長少于對(duì)照組，妊娠期高血壓發(fā)生率高于對(duì)照組，且3例妊娠期高血壓產(chǎn)婦均分娩足月低體質(zhì)量兒，而血脂水平與對(duì)照組相比無明顯升高。因此，研究組SGA發(fā)生率高的原因，一方面可能與研究組妊娠期高血壓患者多有關(guān)；另一方面可能與部分孕婦過度節(jié)制飲食，孕期體質(zhì)量增長與能量攝入不足，影響胎兒生長發(fā)育相關(guān)。由此建議，GDM孕婦應(yīng)合理飲食，保證基礎(chǔ)的孕期體質(zhì)量增長，以保障胎兒生長的能量需求，避免盲目追求血糖水平合格以致攝入量不足。

綜上所述，GDM孕婦的孕期及產(chǎn)時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)適用于產(chǎn)程指導(dǎo)。建議在未來的GDM管理中，還應(yīng)避免孕婦過度限制飲食攝入，降低SGA發(fā)生率，從而改善分娩結(jié)局。

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（收稿日期：2018-01-01）

（本文編輯：林燕薇）