鄧婷婷　劉淑芳　王云啟

〔摘要〕 王云啟教授認(rèn)為癌性腹水的發(fā)病機(jī)制主要是臟腑功能失調(diào)、氣血水運(yùn)化失司?！瓣?yáng)虛水泛、毒瘀膠結(jié)”貫穿疾病始終，故以溫陽(yáng)健脾利水為基本治則，配合行氣化瘀解毒，創(chuàng)制外敷膏貼腹水I號(hào)方，通過抑制腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移從而減輕腹水，臨床療效確切。

〔關(guān)鍵詞〕 中藥外敷法；溫陽(yáng)利水；化瘀解毒；癌性腹水；王云啟

〔中圖分類號(hào)〕R273 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.013

Clinical Experience of Professor WANG Yunqi in Treating Cancerous Ascites with External Application of Chinese Herbs

DENG Tingting1， LIU Shufang1， WANG Yunqi2*， WANG Lexing2

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China； 2. Hunan Cancer Hospital， Changsha， Hunan 410006， China）

〔Abstract〕 In opinion of Professor Wang Yunqi， the pathogenesis of cancerous ascites is mainly due to the dysfunction of the organs and the loss of blood and water. The theory of "water overflowing due to Yang deficiency， internal binding of poison and stasis" is throughout the disease. The external application paste Fushui No.1 was created with the basic principle warming Yang and invigorating spleen for diuresis combined with the circulation of Qi， dissolving blood stasis and detoxication. The prescription showed good clinical effect by inhibiting the growth and metastasis of tumor to reduce ascites.

〔Keywords〕 external application of Chinese materia medica therapy； warming Yang for diuresis； removing blood stasis and toxicity； cancerous ascites； WANG Yunqi

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌性腹水原發(fā)疾病以消化道、婦科腫瘤常見。其發(fā)生多為腹壁轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞損傷腹壁漿膜以及分泌某些介質(zhì)導(dǎo)致腹膜血管的通透性增加、液體產(chǎn)生過多、低蛋白血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致流體動(dòng)力學(xué)失衡、門脈阻塞、膈下淋巴管及靜脈回流障礙而形成腹水[1]。常出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、下肢水腫、少尿、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。臨床上常用治療方法：全身支持療法、利尿、腹腔穿刺放腹水、腹腔置管引流術(shù)、自身腹水回輸；病因療法：腹腔局部化療、雙途徑化療、局部熱化；以及分子靶向治療、免疫療法等[2]。盡管上述治療均有一定成效，但存在較多不良反應(yīng)，且易復(fù)發(fā)，甚至形成惡性循環(huán)而影響患者的生活質(zhì)量及生存期。王教授精研古今醫(yī)家臨證之經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)“內(nèi)病外治”的學(xué)說和“溫陽(yáng)利水、化瘀解毒”的治則，結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理研制成中藥外敷膏貼，應(yīng)用于癌性腹水的治療，取得了較好的效果。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)把癌性腹水的病機(jī)概括為臟腑功能失調(diào)、氣血水運(yùn)化失司[3]，“陽(yáng)虛水泛、毒瘀膠結(jié)”貫穿于疾病始終。腫瘤晚期，經(jīng)手術(shù)或放、化療后大傷元?dú)?，氣血虧虛、陰?yáng)失調(diào)，尤以脾腎陽(yáng)虛為甚，脾陽(yáng)虛弱不能運(yùn)化水濕，腎陽(yáng)不足難以化氣行水，因此形成臌脹；腫瘤晚期，正虧毒盛，毒邪郁結(jié)于體內(nèi)，化火化熱，久灼血脈為瘀，瘀乃有形，血瘀凝聚于絡(luò)道，氣機(jī)不暢，久蓄邪氣為毒，毒瘀膠結(jié)于腹部而成癥瘕、臌脹[4]。

2 治療思路

外敷法是使藥物從皮膚滲入其腠理與臟腑相貫通，直達(dá)病所，或扶正祛邪，或調(diào)和陰陽(yáng)的方法?！动冡t(yī)證治準(zhǔn)繩》中也廣泛使用外敷法治療肉瘤、血管瘤、腋下癭瘤、乳巖等腫瘤[5]。由于癌性腹水的患者正氣已虛，不耐攻伐，僅靠中藥內(nèi)服療效不佳，而中藥外敷不僅能加速藥效發(fā)揮，還能避免寒涼傷胃，使用安全方便，療效迅速。

2.1 外敷膏貼的組成和使用方法

水為陰邪，得陽(yáng)則化，當(dāng)以溫藥和之[6]，故王教授以溫陽(yáng)健脾利水、行氣化瘀解毒為法研制外敷膏貼腹水I號(hào)方。本方重在溫陽(yáng)健脾以治其本，行氣利水、化瘀解毒以治其標(biāo)。諸藥合用，制成膏貼外敷，通過局部滲透和經(jīng)絡(luò)敷布作用，直達(dá)病所、扶正祛邪、調(diào)和氣血陰陽(yáng)。腹水I號(hào)方組方如下：黑附片15 g，干姜30 g，桂枝30 g，黃芪60 g，白術(shù)30 g，茯苓皮30 g，澤瀉30 g，車前子50 g，牽牛子20 g，莪術(shù)30 g，三七粉15 g，陳皮15 g，枳實(shí)30 g，山藥30 g，薏苡仁50 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草60 g，冰片10 g，熟地黃20 g，守宮30 g，紅棗30 g。將中藥共研細(xì)粉，予芝麻油或陳醋或蜂蜜調(diào)成膏劑 ，每天取藥膏50 g，將藥膏平攤于無(wú)紡布上，厚約3 mm，敷于以臍為中心的全腹壁，并予紗布覆蓋、膠帶固定，每天換藥1次，10 d為1個(gè)周期[7]。不良反應(yīng)為貼敷處皮膚輕度潮紅、瘙癢、皮疹，經(jīng)簡(jiǎn)單對(duì)癥處理后即可好轉(zhuǎn)，不影響治療。

2.2 治則治法

2.2.1 溫陽(yáng)化氣 腎主水之蒸騰氣化，脾主運(yùn)化水濕，脾腎陽(yáng)虛則水泛，故以黑附片、干姜、桂枝為君總領(lǐng)全方，溫補(bǔ)脾腎、溫陽(yáng)化氣以治本培元。黑附片振奮陽(yáng)氣、溫運(yùn)水濕。干姜辛熱，助附子回陽(yáng)氣、散陰寒。桂枝溫陽(yáng)散寒、通調(diào)水道，因其既能溫運(yùn)脾陽(yáng)化濕利水，又能助膀胱之氣化滲濕使小便通利，可緩解腫瘤患者陰寒濕聚之癥。

2.2.2 健脾滲濕 癌性腹水患者均有一定程度的氣虛癥狀，應(yīng)顧護(hù)中焦，扶正攻邪。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，利水退腫，氣行則水行，脾旺則水消[8]；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，白術(shù)揮發(fā)油具有抗腫瘤作用進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[9]。兩藥合用還能防清熱解毒藥和峻猛蟲類藥攻伐太過、中傷正氣。山藥、薏苡仁健脾滲濕；薏苡仁健脾利濕，已提純出抗癌成分薏苡仁酯，兼有抗瘤及免疫調(diào)控雙重作用[10]。久病傷氣，氣滯不能行水而致水濕內(nèi)停。故欲使脾健，不在補(bǔ)而貴在運(yùn)，運(yùn)脾之藥多選用陳皮、枳實(shí)理氣燥濕，使氣行則濕化，且補(bǔ)而不滯。

2.2.3 化瘀利水 久病入絡(luò)，水瘀互結(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)腹水伴有高凝狀態(tài)，因此重用活血化瘀藥亦可達(dá)到行水之目的[11]。莪術(shù)、三七粉活血化瘀、行滯止痛。莪術(shù)醇、莪術(shù)雙酮既能調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)信號(hào)通路從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖，又能通過提高機(jī)體免疫功能而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[12]。臌脹日久，正虛體弱，或發(fā)熱，或黃疸，或有消化道潰瘍及出血傾向，均不宜使用逐水之藥，忌攻伐過猛傷正，犯虛虛之戒[13]。故方中重用茯苓皮、澤瀉、車前子，三藥皆為利水消腫之品，可開宣肺氣，通調(diào)水道，行水消腫，使水濕從小便而去。配合牽牛子峻下逐水，四藥共奏利水之效。佐以熟地黃養(yǎng)血滋陰，一方面久病陰津暗耗，血養(yǎng)不足，另一方面防淡滲利水之藥傷陰而生內(nèi)熱。

2.2.4 拔毒抗癌 癌毒是惡性腹水之根本，多與火相兼形成熱毒共同致病，故多以白花蛇舌草、半枝蓮、冰片清熱解毒消腫、抗腫瘤。守宮等蟲類藥抗癌解毒、消腫止痛。蟲類藥善走竄搜剔、透絡(luò)破瘀，且大多有毒，取其以毒攻毒之意，達(dá)祛瘀通絡(luò)、化瘀散結(jié)之功以抗癌[14]。

3 典型病案

劉某，男，62歲。于2016年4月至湘雅醫(yī)院查PET-CT示：肝左葉處上段脾前方低密度占位病變，凸出于肝輪廓外，糖代謝較余肝實(shí)質(zhì)糖代謝稍有增高，結(jié)合外院增強(qiáng)CT肝臟多發(fā)占位性病變，考慮為原發(fā)性肝癌可能性大；肝硬化、脾大；腹盆腔積液。患者拒絕行肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻、微波等治療，要求行中醫(yī)藥治療，遂于2016年4月始就診于王云啟教授門診，癥見：脅痛，腹大如鼓，脹滿不適，胸悶，神疲乏力，畏寒，四肢不溫，雙下肢浮腫，納呆，夜寐不安，小便短少，大便可。舌胖大、質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：肝巖。辨證：陽(yáng)虛水泛、毒瘀膠結(jié)證。治法：溫陽(yáng)健脾利水、行氣活血解毒?；颊哂?016年4月開始堅(jiān)持單純內(nèi)服中藥及外敷膏貼腹水I號(hào)方保守治療，4周后查B超示腹腔積液稍減少，患者腹痛、腹脹較前減輕，飲食增加，雙下肢浮腫等癥狀明顯改善。效不更方，繼續(xù)原方并隨癥加減。治療2月后B超示腹腔積液明顯減少。2016年11月30日B超示：肝臟體積縮小，肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)塊消失。2017年3月30日上腹部MR平掃+增強(qiáng)+DWI提示：肝占位較前縮小，少量腹水。2017年10月11日查B超示：腹腔未見明顯積液。2016年4月至2017年12月定期門診復(fù)查，均在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，服藥期間患者病情穩(wěn)定，肝臟腫塊、腹水曾消失，癥狀緩解、生活質(zhì)量較中醫(yī)藥治療前明顯提高?；颊邎?jiān)持內(nèi)服外敷至今，帶瘤生存近兩年。

4 結(jié)語(yǔ)

吳師機(jī)在《理瀹駢文》中主張用外敷法通治內(nèi)外諸病，每證用藥，都以膏藥薄貼為主[15]。歷代醫(yī)家把腫瘤諸疾歸屬于外科，因此外敷法在腫瘤病的治療作用，應(yīng)該倍受重視。隨著研究的深入，中藥外敷在治療癌性腹水中逐漸得到應(yīng)用，且臨床療效確切。王云啟教授總結(jié)三十余年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合最新研究結(jié)果，研制中藥外敷膏貼應(yīng)用于治療癌性腹水的獨(dú)特方法，有效改善了患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量、生存率。中藥外敷法可根據(jù)患者辨證不同隨證加減，操作簡(jiǎn)單易行、安全有效，是極具中醫(yī)特色的外治法，在腫瘤治療中的應(yīng)用潛力很大。

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