段多喜 郝歆宇 鄭倩華 周思遠(yuǎn) 侯廷惠 楊羚 李瑛

摘要目的：客觀評(píng)價(jià)針刺得氣與不同機(jī)體狀態(tài)下受試者風(fēng)池穴壓痛閾值的關(guān)系。方法：選取2017年9月至2017年11月期間成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診和住院納入的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的入受試者60例，其中健康者30例，頸痛患者30例。根據(jù)受試者的入組的先后順序由同一名針灸醫(yī)師進(jìn)行一次針灸治療，并進(jìn)行針刺得氣感的評(píng)價(jià)。運(yùn)用SLYHFM手持式測(cè)痛儀在受試者接受針刺治療前對(duì)受試者的頸部風(fēng)池穴的壓痛閾值進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果：頸痛患者的風(fēng)池穴壓痛閾值比健康受試者風(fēng)池穴壓痛閾值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。健康組受試者風(fēng)池穴壓痛閾存在性別差異，女性壓痛閾值更低（P<005）。患者得氣感痛感存在性別差異，女性更容易出現(xiàn)痛感（P<005）。結(jié)論：機(jī)體不同狀態(tài)疾病特異性腧穴壓痛閾值不同，以患者壓痛閾值更低；患者得氣感痛感及壓痛閾值存在性別差異，兩者之間并無(wú)相關(guān)性。

關(guān)鍵詞針刺；得氣；頸痛；壓痛閾

Study on the Relationship Between Arrival of Qi and Pressure Pain Threshold on Fengchi （GB 20） under Different Body Conditions

Duan Duoxi， Hao Xinyu， Zheng Qianhua， Zhou Siyuan， Hou Tinghui， Yang Ling， Li Ying

（School of Acupuncturemoxibustion and Tuina， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， China）

AbstractObjective：To evaluate the relationship between arrival of qi and pressure pain threshold （PPT） on Fengchi （GB 20） under different body conditions. Methods：A total of 60 subjects in our hospital from September 2017 to November 2017 were enrolled according to the inclusion and exclusion criteria， of whom 30 were healthy people and 30 were neck pain patients. All the subjects according to the enrolled order accepted one acupuncture treatment by the same acupuncturist and completed the arrival of qi evaluation. The PPT on Fengchi （GB 20） of the subjects was measured prior to the acupuncture treatment by using a SLYHFM handheld pain measuring instrument. Results：The PPT on Fengchi （GB 20） in patient with neck pain was lower than that in healthy people （P<005）. There were gender differences in pressure pain threshold on Fengchi （GB 20） in the health group， and the pressure pain threshold of female was lower than male （P<005）. There were gender differences in the pain feeling in arrival of qi in the neck pain patients， and the female were more likely to suffer from pains （P<005）. Conclusion：Different body conditions present different PPT on specific acupoint， which the PPT of patients was lower. There were gender differences on patients′ pains and the PPT， but there was no correlation between pains and the PPT.

Key WordsAcupuncture； Arrival of qi； Neck pain； Pressure pain threshold

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.006

“得氣”最早見(jiàn)于《靈樞·九針十二原》：“刺之而氣不至，無(wú)問(wèn)其數(shù)；刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針。……刺之要，氣至而有效”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“得氣”始終描述為針刺過(guò)程中醫(yī)者的客觀感應(yīng)，并無(wú)把“得氣”與患者的針下感應(yīng)相聯(lián)系的論述[1]。至清末《針灸內(nèi)篇》中：“凡針入穴，宜漸次從容而進(jìn)，攻病者，知酸知麻知痛，或似酸似麻似痛之不可忍者即止”。將患者的酸麻脹痛等感覺(jué)也歸為“得氣”，這是現(xiàn)代針灸學(xué)認(rèn)為得氣包括患者酸麻脹痛等感覺(jué)的來(lái)源[2。

據(jù)報(bào)道，針灸對(duì)于頸痛的近期療效是肯定的（I級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）[3]也有大量的針灸治療頸痛的臨場(chǎng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[4]。一般人群中有1/2至3/4的人曾經(jīng)發(fā)生過(guò)和每月約10%的人正出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬不適或疼痛。有調(diào)查顯示約有2/3需要長(zhǎng)時(shí)間保持坐姿工作的人有過(guò)慢性頸痛、背痛的經(jīng)歷[5]。本研究通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)，檢測(cè)穴位壓痛閾值和針刺得氣感，探究針刺得氣與機(jī)體不同狀態(tài)下受試者的壓痛閾的關(guān)系。

1資料與方法

11一般資料本臨床測(cè)評(píng)病例分別來(lái)源于2017年9月至2017年11月期間成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診和住院頸痛患者30例，以及社會(huì)招募健康受試者共30例。其中頸痛組男11例，女19例，年齡22～64歲，平均年齡（416±139）歲。健康組受試者男12例，女18例，年齡23～63歲，平均年齡（408±139）歲。經(jīng)檢驗(yàn)，2組在性別、年齡、學(xué)歷、生命體征等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12納入標(biāo)準(zhǔn)

121頸痛受試者納入標(biāo)準(zhǔn)1）18歲≤年齡≤65歲，性別不限；2）頸部持續(xù)疼痛3個(gè)月以上；3）Northwick Park Neck Pain Questionnaire （NPQ） Northwick Park頸痛量表（NPQ）≥9分；4）自愿參加本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。注：同時(shí)符合以上4項(xiàng)的患者，方可納入本研究。

122健康受試者納入標(biāo)準(zhǔn)1）經(jīng)健康體檢證實(shí)屬于身體健康范圍者，無(wú)器質(zhì)性及功能性疾病；2）從未接受過(guò)任何形式的針灸治療；3）試驗(yàn)階段無(wú)身體異常（如：感冒、咳嗽、頭痛等）；4）近2個(gè)月未服用任何興奮性藥物；5）未參與過(guò)與本試驗(yàn)類似的研究；6）受試者本人簽署知情同意書(shū)，志愿參加本試驗(yàn)。注：同時(shí)符合上述6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，方可納入。

13排除標(biāo)準(zhǔn)

131頸痛受試者排除標(biāo)準(zhǔn)1）試驗(yàn)前3個(gè)月無(wú)頸痛發(fā)作；2）合并其他肩關(guān)節(jié)周?chē)?、風(fēng)濕性肌纖維組織炎等因頸椎椎間盤(pán)退變所致的頸、肩部疼痛；3）意識(shí)不清、不能表達(dá)主觀不適癥狀者及精神病患者；4）合并心血管、肝、腎、消化、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；5）孕婦、哺乳期及近半年有生育要求的婦女；6）試驗(yàn)階段有感冒、頭痛等癥狀患者；7）受試者不愿意參加試驗(yàn)或不配合試驗(yàn)；8）長(zhǎng)期吸煙、酗酒及不良用藥史；9）正在參與其他臨床試驗(yàn)者。注：凡符合上述任何一條的患者，即予以排除。

132健康受試者排除標(biāo)準(zhǔn)1）月經(jīng)期的女性；2）孕婦、哺乳期及近半年有生育要求的婦女；3）不能配合完成本研究者；注：同時(shí)符合上述任何2條者，即予以排除。

14脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）依從性差，經(jīng)研究人員反復(fù)解釋無(wú)效者；2）研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)參加研究者；3）研究期間出現(xiàn)急重癥，需采取緊急措施者；4）研究過(guò)程中不合作，經(jīng)研究人員反復(fù)解釋無(wú)效者；5）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者。注：凡在研究過(guò)程中出現(xiàn)上述任何1條者，即予以排除。

15治療方法

151選穴右側(cè)風(fēng)池穴。穴位定位：穴位定位參照根據(jù)2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T123462006），操作參照操作參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范》（GB/T 21709222013）的操作方法。風(fēng)池穴：在項(xiàng)部，當(dāng)枕骨之下，與風(fēng)府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間凹陷處。

152操作向鼻尖方向斜刺05～08寸。進(jìn)針后，持續(xù)提插捻轉(zhuǎn)行針直至受試者出現(xiàn)明顯針感，留針30 min。

153針灸器具蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為030 mm×25 mm和030 mm×40 mm“華佗牌”一次性管針。注冊(cè)證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2270864號(hào)。生產(chǎn)企業(yè)許可證：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號(hào)。

16觀察指標(biāo)

161穴位壓痛閾值壓痛閾值（PPT）測(cè)定：使用SLYHFM手持式測(cè)痛儀進(jìn)行測(cè)定。操作要點(diǎn)：患者采用俯臥位，在平靜休息15 min后進(jìn)行測(cè)定，壓痛儀放置風(fēng)池穴處，斜向鼻尖方向施力，囑受試者在測(cè)定如出現(xiàn)壓痛則立即告知測(cè)試者。每穴測(cè)定2次，每次測(cè)定間隔2 min。若2次數(shù)據(jù)差值大于15，間隔5 min后測(cè)定第3次，取差值小的2次數(shù)據(jù)求平均值，并記錄為壓痛閾值。

162針刺得氣感評(píng)價(jià)1）受試者主觀得氣感性質(zhì)評(píng)價(jià)：針刺操作結(jié)束出針1 min內(nèi)囑患者回憶針刺感覺(jué)，并填寫(xiě)受試者版本得氣量表。2）針刺施術(shù)者得氣感性質(zhì)評(píng)價(jià)：針刺操作結(jié)束出針1 min內(nèi)囑施術(shù)者回憶針下感覺(jué)，并填寫(xiě)施術(shù)者版本得氣量；本試驗(yàn)中采用的為課題組自制的針刺得氣量表，本量表結(jié)合文獻(xiàn)收集、大樣本臨床調(diào)研及臨床測(cè)評(píng)對(duì)現(xiàn)有得氣客觀量化評(píng)測(cè)工具的深入考評(píng)，總結(jié)了現(xiàn)行針刺得氣量化研究中的特征與不足構(gòu)建而成。量表納入了受試者得氣感、醫(yī)者得氣感、得氣出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、得氣傳導(dǎo)距離等指標(biāo)。本量表內(nèi)容效度評(píng)分高，為治療研究提供合理的評(píng)測(cè)手段和標(biāo)準(zhǔn)化輔助參考。

17統(tǒng)計(jì)學(xué)方法試驗(yàn)所得原始數(shù)據(jù)經(jīng)審查合格后，計(jì)量資料首先進(jìn)行探索性分析，若符合正態(tài)分布和方差齊性，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布或方差齊性檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組受試者壓痛閾值比較每組受試者均完成了針刺和指標(biāo)檢測(cè)，頸痛組受試者的壓痛閾值平均值為（2526±616）N。健康組受試者的壓痛閾平均值為（2922±544）N。頸痛組的壓痛閾值比健康組壓痛閾值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0011）。

22不同性別之間的壓痛閾值比較60例受試者中不同性別的壓痛閾值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），尚可認(rèn)為不同性別受試者之間的壓痛閾值不同，且女性的壓痛閾值比男性更低。健康者中不同性別的壓痛閾值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），尚可認(rèn)為在健康者中不同性別受試者之間的壓痛閾值不同，且女性的壓痛閾值比男性更低。頸痛組中不同性別的壓痛閾值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見(jiàn)表1。

23得氣感中痛感的性別差異患者得氣感的痛感分別在頸痛組和健康組都存在性別差異（P<005），尚可認(rèn)為無(wú)論是頸痛組還是健康組男性和女性在針刺得氣感中的痛感都存在差異，且女性針刺時(shí)更容易產(chǎn)生痛感。見(jiàn)表2，表3。

24壓痛閾值與受試者得氣感的關(guān)系運(yùn)用二元Logistic回歸模型，探討2組受試者的壓痛閾值與受試者得氣感的相關(guān)性，結(jié)論是壓痛閾值與受試者得氣感均無(wú)相關(guān)性（P>005）。見(jiàn)表4。

3討論

31得氣的概念

傳統(tǒng)理論對(duì)得氣理解為毫針刺入腧穴一定深度后，施以提插或捻轉(zhuǎn)等行針手法，使針刺部位獲得經(jīng)氣感應(yīng)[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“見(jiàn)（現(xiàn)）其烏烏，見(jiàn)其稷稷，從見(jiàn)其飛，不知其誰(shuí)”。最早提出對(duì)醫(yī)者的針刺要求是準(zhǔn)確把握針刺過(guò)程中氣的變化。元代竇漢卿的《標(biāo)幽賦》中提到：“輕滑慢而未來(lái)，沉澀緊而以至”，“氣之至也，如魚(yú)吞鉤餌之浮沉，氣未至也，如處幽堂之深邃”。詳細(xì)闡述了“得氣”和“氣未至”時(shí)醫(yī)者針下感覺(jué)的變化，也是許多臨床醫(yī)生評(píng)判是否“得氣”的重要依據(jù)。

現(xiàn)在針灸學(xué)中[6]的得氣主要包括2方面內(nèi)涵。第一類“患者得氣感”，即患者對(duì)針刺的主觀感受。從患者角度而言，表現(xiàn)多為感受類似的酸、麻、脹、重感等一系列感覺(jué)[2]。第二類為“醫(yī)者得氣”，是從醫(yī)者行針時(shí)的手感而言，表現(xiàn)多為醫(yī)者在針刺治療過(guò)程中對(duì)可感受針下得氣的沉重感、緊縮感、或針柄的晃動(dòng)[7]。

32壓痛閾的概念

壓痛閾屬于機(jī)械痛閾，具有無(wú)創(chuàng)、安全及可控的優(yōu)點(diǎn)[8]，并且壓痛閾是評(píng)估和預(yù)測(cè)頸痛患者癥狀的有價(jià)值的指標(biāo)之一[9]。痛閾是指人體組織在外部壓力刺激下產(chǎn)生疼痛的最小壓力值[10]。手持式壓力測(cè)痛儀是目前測(cè)量壓痛閾的常用工具之一，其測(cè)量信度及效度均較高[11-13]。

本次試驗(yàn)采用了機(jī)體不同狀態(tài)下受試者的壓痛閾和得氣感2種指標(biāo)，探究?jī)烧咧g的關(guān)系，為研究針刺得氣的量化及壓痛閾與療效之間關(guān)系做前期評(píng)估。

33試驗(yàn)中的腧穴敏化

2組受試者壓痛閾值存在差異，且頸痛組的壓痛閾值比健康組壓痛閾值低，病理狀態(tài)下的受試者對(duì)痛覺(jué)更敏感。穴位在病理狀態(tài)下以“激活”為主，其反應(yīng)疾病和治療疾病的功能明顯增強(qiáng)，穴位面積大小也產(chǎn)生了相關(guān)的變化[14-15]。腧穴敏化可以分為穴位形態(tài)敏化、穴位痛敏化、穴位熱敏化。痛敏化是穴位反映疾病的最常見(jiàn)體現(xiàn)，指疾病發(fā)生時(shí)，相關(guān)經(jīng)絡(luò)或部位的穴位表現(xiàn)出對(duì)刺激敏感的痛閾值降低，對(duì)疼痛敏感性顯著增強(qiáng)，即“小刺激大反應(yīng)”的特殊痛或快然感應(yīng)的部位，也稱“反應(yīng)點(diǎn)”或“阿是穴”或“壓痛點(diǎn)”；可以表現(xiàn)為：針刺時(shí)穴位產(chǎn)生痛感或者痛感增強(qiáng)，使用較輕的力量按壓穴位時(shí)則會(huì)出現(xiàn)較大的疼痛感。

軸突反射（Axon Reflex）理論是痛覺(jué)過(guò)敏的重要機(jī)制之一，軀體和內(nèi)臟傳入纖維的匯聚是其神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。內(nèi)臟病變通過(guò)軸突反射影響體表，導(dǎo)致體表神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，局部致痛物質(zhì)增高，血管擴(kuò)張，滲出增加，出現(xiàn)痛覺(jué)敏化。肥大細(xì)胞和P物質(zhì)在穴位對(duì)機(jī)體病變的應(yīng)答反應(yīng)中發(fā)揮了重要的作用[16]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》腧穴概念的原始內(nèi)涵可知，腧穴是個(gè)體化的、動(dòng)態(tài)的、敏化態(tài)的體表反應(yīng)部位[17]。

在本研究中頸痛組受試者與健康組比較，頸痛組風(fēng)池穴壓痛閾值明顯更低，正是腧穴敏化現(xiàn)象的表現(xiàn)。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位，《針灸大成》也有記載：“風(fēng)池能治頸項(xiàng)如拔，痛不得顧”。故頸痛受試者的風(fēng)池穴對(duì)壓痛敏感性更顯著。

34患者得氣感和壓痛閾值的性別差異

本研究結(jié)果提示患者得氣感中的痛感部分出現(xiàn)了性別的差異，同時(shí)受試者也存在壓痛閾值的性別差異。在健康人壓痛閾特點(diǎn)的試驗(yàn)中得出壓痛閾在不同的個(gè)體之間存在顯著的差異，同時(shí)也符合相關(guān)的國(guó)外研究結(jié)果[1719]。在本研究中，60例受試者和健康者中不同性別的壓痛閾值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且女性的壓痛閾值比男性更低。女性較男性對(duì)疼痛刺激更敏感，疼痛的部位女性出現(xiàn)也較男性多。針刺屬于體表侵入性操作，女性在體表機(jī)械疼痛刺激下比男性敏感度更高、難受力更低[18]，本次研究也與之相符合。女性疼痛類疾病患病率比男性高，以及疼痛治療效果也表現(xiàn)出明顯性別差異[19]。人類試驗(yàn)疼痛研究發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)化的傷害性刺激下測(cè)量個(gè)體的痛閾、對(duì)疼痛的耐受性或疼痛頻率時(shí)，女性比男性對(duì)痛覺(jué)更敏感。在不同的試驗(yàn)性疼痛刺激下（如熱痛、壓痛、化學(xué)性刺激痛等），健康人群中女性的痛閾和疼痛耐受性通常比男性低[20]。

性別影響痛閾的具體機(jī)制尚不清楚，文獻(xiàn)提示可能與男女體內(nèi)不同的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，如性激素的水平[21]。此外，不同性別之間的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)及其神經(jīng)遞質(zhì)（如5羥色胺）的表達(dá)可能存在差別，即遺傳因素也可能影響痛閾[22]。有實(shí)驗(yàn)表明刺激組織深度的疼痛感與月經(jīng)周期有關(guān)；電刺激較淺組織（如皮膚）時(shí)，在排卵期痛閾最低，而電刺激皮下或肌肉組織時(shí)，在月經(jīng)期痛閾最低[23]。

患者得氣感的痛感和受試者的壓痛閾值都存在性別差異，可能與兩者都屬于疼痛感范疇有關(guān)，但患者得氣感和壓痛閾值相關(guān)性的分析中，兩者之間并無(wú)相關(guān)性。機(jī)體不同狀態(tài)下的受試者的壓痛閾不同，且患者壓痛閾更低。健康組女性痛閾更低。頸痛組不同性別的壓痛閾值不存在差異，可能與樣本量有關(guān)，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（2018-06-15收稿責(zé)任編輯：徐穎）