丁惠芳 葉華 夏陽 金琴英 吳晟君 屠亞云 蔡偉 陳萍 何其燕

314100 嘉善縣第一人民醫(yī)院血透室

蛋白質(zhì)能量消耗（protein－energy wasting，PEW）是體內(nèi)蛋白和能量?jī)?chǔ)備減少的狀態(tài)描述。被國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)專家組推薦用于描述慢性腎臟?。–KD）患者的營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗及惡液質(zhì)狀態(tài)。PEW在維持性血液透析（MHD）患者中普遍存在，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約為18%～75%[1－2]。PEW 嚴(yán)重影響 MHD 患者的預(yù)后，導(dǎo)致患者住院率和病死率明顯增加[3]，因此PEW的防治顯得尤為重要。筆者對(duì)我院血液凈化中心行MHD治療的108例患者PEW調(diào)查研究，旨在評(píng)價(jià)乳清蛋白對(duì)PEW的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年7月至2017年2月我院血液凈化中心行MHD治療的患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律血液透析3個(gè)月以上，3次/周，4h/次 且能自主進(jìn)食者；（2）3個(gè)月內(nèi)沒有接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療者，未口服復(fù)方氨基酸及復(fù)方α－酮酸片治療；（3）無活動(dòng)性出血、手術(shù)、外傷、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、活動(dòng)性肝炎以及活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病。按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為常規(guī)飲食組（A組）52例，男 28例，女 24例，平均年齡（56.40±11.15）歲；其中慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病8例，痛風(fēng)性腎病2例，其他4例。乳清蛋白組（B組）56例，男 35例，女 21例，平均年齡（58.07±14.08）歲；其中慢性腎小球腎炎34例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病12例，痛風(fēng)性腎病3例，乙肝相關(guān)性腎病2例，其他1例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。治療前兩組患者年齡、性別、透析齡（月）、BMI、上臂肌圍（AMC）、三頭肌部皮褶厚度（TSF）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 PEW診斷分類標(biāo)準(zhǔn) 采用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（subjective global assessment of nutritional status，SGA）方法：參照《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，采用7分SGA[5]對(duì)患者進(jìn)行總體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分，其中總分 1～2分表示嚴(yán)重PEW，3～5分表示輕中度PEW，6～7分表示營(yíng)養(yǎng)良好，SGA評(píng)分≤5分作為PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有患者均在透析當(dāng)天接受評(píng)估。從體重改變、進(jìn)食改變、胃腸道癥狀、功能異常、體檢5個(gè)方面綜合評(píng)估總體營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.3 治療方法 兩組患者均保持原有常規(guī)治療不變，如：透析方法、頻率、磷結(jié)合劑、維生素D、口服鐵劑等。A組予常規(guī)飲食治療，每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/（kg·d）；B組在常規(guī)飲食治療的基礎(chǔ)上，加用立適康R乳清蛋白粉（腎病患者專用型低蛋白、低磷全營(yíng)養(yǎng)配方，西安立邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司），45～90g/d，分 1～2 次，飯前 30min，或與正餐同時(shí)食用。連續(xù)治療3個(gè)月。所有患者參與研究前均接受醫(yī)務(wù)人員營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，每日記錄飲食攝入量；均于治療前及治療結(jié)束后接受相關(guān)化驗(yàn)檢查及SGA評(píng)估。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 透析當(dāng)天空腹靜脈采血3m l，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白（albumin，ALB）、甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（serum total cholesterol，TC）、血磷（phosohor，P）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，Hct）等，連續(xù)治療 3個(gè)月后再次復(fù)查上述指標(biāo)。

1.4.2 人體測(cè)量 采用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量患者透析后BMI、SBP、DBP、AMC、TSF，AMC=上臂中點(diǎn)處的圍長(zhǎng)（AC）－3.14×TSF。TSF測(cè)量方法：部位為肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)，用左手拇指和食、中指將被測(cè)部位皮膚下皮組織夾提起來，在該皮褶提起點(diǎn)的下方用皮褶計(jì)測(cè)量其厚度，把右拇指松開皮褶計(jì)卡鉗鉗柄，使鉗尖部充分夾住皮褶，在皮褶計(jì)指針快速回落后立即讀數(shù)。連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 B組治療后TSF、HGB、Hct、ALB 較治療前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；BMI治療前后無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；A 組治療后 Hb、Hct、ALB 較治療前也有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但TSF明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組和B組治療前TSF、AMC指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后B組TSF較A組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明飲食蛋白攝入能明顯改善維持性血透患者的TSF。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后PEW分級(jí)狀態(tài)評(píng)估比較 A組治療前輕中度PEW 49例（94.23%），嚴(yán)重PEW 3例（5.77%）；治療后營(yíng)養(yǎng)良好2例（3.85%），輕中度PEW 48例（92.31%），嚴(yán)重 PEW 2例（3.85%），治療前后總體療效比較，PEW狀態(tài)改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=－0.533，P ＞0.05）。B 組治療前輕中度 PEW 51例（91.07%），嚴(yán)重PEW 5例（8.93%）；治療后營(yíng)養(yǎng)良好40例（71.43%），輕中度 PEW 16例（28.57%），嚴(yán)重PEW 0例，治療前后總體療效比較，治療后患者PEW狀態(tài)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=－6.405，P＜0.05）。B 組與A組治療前PEW狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=－0.588，P＞0.05），治療后B組患者PEW狀態(tài)明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=－6.043，P＜0.05）。說明乳清蛋白攝入能有效改善MHD患者PEW狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)不良。

3 討論

MHD是終末期腎病（ESRD）患者最常用的透析方式，被廣泛應(yīng)用于臨床治療。研究提示PEW是MHD患者普遍存在的臨床問題，也是影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后的重要因素[7]。MHD患者PEW形成的原因不外乎以下幾個(gè)方面：（1）由于尿毒癥毒素的聚積可引起患者厭食和消化功能障礙、蛋白質(zhì)能量攝入不足、體內(nèi)多種代謝過程失調(diào)；（2）透析治療開始后，由于透析不充分或者透析過程中患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因可誘發(fā)消化道癥狀如惡心、嘔吐等，影響患者食欲，引起蛋白質(zhì)攝入減少；（3）透析過程可引起大量營(yíng)養(yǎng)成分如氨基酸、葡萄糖和水溶性維生素等從透析液的丟失。如何糾正，在保證充分透析、規(guī)范透析的同時(shí)，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案是PEW重要的的干預(yù)策略。

本研究發(fā)現(xiàn)，我院血液透析中心MHD患者PEW患病率為41.54%（108/260），發(fā)病率高于文獻(xiàn)報(bào)道。通過B組和A組治療前后的比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療后Hb、Hct、ALB均較治療前增加（均P＜0.05），但只有B組可改善TSF，B組治療前后以及治療后B組與A組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），SGA評(píng)價(jià)結(jié)果顯示B組治療后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與A組治療后總體營(yíng)養(yǎng)狀況比較，B組患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯優(yōu)于A組，說明在常規(guī)飲食治療的基礎(chǔ)上加用乳清蛋白可改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善PEW，效果優(yōu)與常規(guī)飲食治療組。

綜上所述，PEW在MHD患者當(dāng)中非常常見，影響患者的臨床預(yù)后，需要引起足夠的臨床重視，乳清蛋白攝入能有效改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，改善MHD患者PEW狀態(tài)，特別是在改善TSF上效果明顯，確切機(jī)制有待進(jìn)一步臨床研究，作為一種簡(jiǎn)單有效的臨床治療方法，值得臨床推廣。