李小林，讓 欣，羅 翱，馮啟廷

（1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 401331）

筆者用電針結(jié)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共52例，均為2016年5月至2017年8月我院針灸科及康復(fù)科門診患者。男20例、女32例，年齡48～75歲，病程1個月～10年，單膝發(fā)病31例，雙膝發(fā)病21例。隨機(jī)分為治療組28例和對照組24例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（正側(cè)位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③中老年患者（年齡大于等于40歲）；④晨僵小于等于30min；⑤活動時有摩擦音（感）。符合①②，或①③④⑤即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡48～75歲；③查血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率及計(jì)數(shù)均無升高，RF、ASO未見異常；④近1周內(nèi)未服用相關(guān)藥物或采用相關(guān)治療方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有感染性關(guān)節(jié)炎或全身重癥感染，有出血傾向；②急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、患膝有關(guān)節(jié)游離體、急性滑膜炎，或已確定并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)，如牛皮鮮、梅毒性神經(jīng)病、代謝性骨病等；③膝關(guān)節(jié)間隙消失，上下關(guān)節(jié)面融合，關(guān)節(jié)失去活動功能者；④有重大心腦血管疾病，有活動性消化道潰瘍出血，有應(yīng)用非甾體藥物后發(fā)生嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者或過敏。

2 治療方法

兩組均用電針治療。取梁丘、血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、陽陵泉、陰陵泉、絕骨、阿是穴，用50mm×30mm規(guī)格毫針刺，得氣后分別于梁丘、足三里及血海、陰陵泉接電針，留針20min，每日1次，1周為一療程，共治療2個療程。

治療組加用推拿治療。以馮啟廷副主任醫(yī)師的膝關(guān)節(jié)推拿法：①肌群推拿法：患者仰臥位，患側(cè)腘窩部墊枕使膝關(guān)節(jié)微屈，術(shù)者立于患側(cè)，針對大腿及小腿肌群采用滾、推、揉、點(diǎn)等方法推揉相關(guān)肌肉群，強(qiáng)化肌肉力量。包括大腿的四頭肌、股二頭肌、半腱肌、大收肌、縫降肌和小腿的腓腸肌、腓骨長肌、脛骨前肌等施術(shù)約15min；②肌腱及韌帶彈撥法：術(shù)者以大拇指指腹彈、撥、揉相關(guān)肌腱及韌帶：重點(diǎn)在上述肌群在膝關(guān)節(jié)附近的肌腱及膝關(guān)節(jié)兩側(cè)副韌帶、冠狀韌帶，時間約5min；③揉髕法：術(shù)者以掌心按住髕骨，以較輕手法按揉髕骨2min；④手指點(diǎn)穴法：點(diǎn)按伏兔、風(fēng)市、血海、鶴頂、阿是穴、陰陵泉、陽陵泉、絕骨、委中、承筋，每穴各30次；⑤關(guān)節(jié)牽引、旋轉(zhuǎn)法：患者側(cè)臥，90°屈膝患肢，術(shù)者位于患者身后，取坐姿，雙手握緊患者小腿近踝端，以術(shù)者左腳抵住患者大腿遠(yuǎn)端近腘窩處，術(shù)者雙手和腳相向用力牽引患者膝關(guān)節(jié)，并做順時針和逆時針旋搖膝關(guān)節(jié)，施術(shù)約2min；⑥放松手法：患者改仰臥位，術(shù)者在其患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍采用擦法，以透熱為度，雙掌抱膝搓揉1～2min，結(jié)束手法。每天1次，共治療2周。

對照組加用藥物治療。美洛昔康分散片（奈邦）7.5mg口服，1日2次，共治療2周。

3 觀察指標(biāo)

采用WOMAC評分量表，分?jǐn)?shù)紀(jì)錄時用0～4級評分標(biāo)尺。

用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s） 表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少大于等于95%。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少70%～94%。有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少30%～69%。無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后WOMAC評分比較見表1。兩組療效比較見表2。

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別 時間 疼痛積分 僵硬積分 功能障礙積分對照組治療前 13.79±3.18 3.86±2.19 37.92±10.93治療后 4.50±2.00* 2.17±1.52*13.88±5.46*治療前-治療后 9.29±2.44 1.71±1.00 24.04±7.52治療組治療前 13.50±3.19 3.39±2.06 37.07±10.70治療后 2.68±1.36* 0.93±0.90*7.93±2.73*治療前-治療后 10.82±2.42△ 2.46±1.35△ 29.14±8.65△

表2 兩組療效比較 例（%）

6 討 論

KOA屬中醫(yī)“痹證”范疇。《張氏醫(yī)通》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行走僂俯，筋將憊矣。”膝關(guān)節(jié)為脛股之樞紐，機(jī)關(guān)之室，諸筋之會，多氣多血之節(jié)?！峨s病源流犀燭》曰：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動者也。其主者屬于肝，故曰：肝者，筋合之。按人身之筋，到處皆有，縱橫無算?！蹦昀象w虛，肝腎虧虛，氣血失榮，筋骨失養(yǎng)，動之不慎傷節(jié)，或復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪，凝聚節(jié)竅，發(fā)為痹病，滯留不去，為腫為痛。膝骨關(guān)節(jié)炎的退變有骨的改變，同時存在關(guān)節(jié)周圍筋功能的失衡，故治療過程中必須重視筋的作用?！独逭茨σg(shù)》云：“揉法，以手宛轉(zhuǎn)回環(huán)，宜輕宜緩，繞于其上也。是從摩法生出者?？梢院蜌庋梢曰罱罱j(luò)，而臟腑無閉塞之虞矣?！薄鞍雌浣?jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散淤結(jié)之腫?！闭f明推拿具有調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)、活血散瘀等功效。適宜的推拿手法可“移氣于不足”，將氣血調(diào)節(jié)至病變部位、溫養(yǎng)病變處筋脈，祛風(fēng)散寒、調(diào)和氣血，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，消除肌肉痙攣及疼痛。輕柔的摩法、揉法等配合拿法、彈撥、扳法等具有牽拉作用的手法可松解粘連、滑利關(guān)節(jié)，使僵硬的組織恢復(fù)正常。研究證明推拿治療可改善關(guān)節(jié)內(nèi)壓力、誘導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)組織抗炎、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)及關(guān)節(jié)周圍軟組織修復(fù)等作用。戴七一［1-3］等通過實(shí)驗(yàn)研究得出揉髕手法通過上調(diào)Bcl-2表達(dá)，下調(diào)Bax、Fas表達(dá)，同時改善滑膜組織的擴(kuò)散功能、促進(jìn)滑液分泌從而降低兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡率、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，進(jìn)而維護(hù)軟骨組織的結(jié)構(gòu)、延緩膝關(guān)節(jié)退行性改變。Chowdhury等［4］研究發(fā)現(xiàn)壓應(yīng)力可以通過調(diào)節(jié)整合素α5β1的表達(dá)以下調(diào)軟骨細(xì)胞iNOS和COX-2的水平，降低NO和PGE2的釋放，從而起到保護(hù)軟骨的作用。

目前，推拿手法以關(guān)節(jié)的揉按性較多，對膝關(guān)節(jié)牽引治療的手法較少。牽引手法可以有效地拉伸關(guān)節(jié)間隙，減少上下關(guān)節(jié)面的摩擦，減輕軟骨的磨損，解除關(guān)節(jié)的交鎖。電針結(jié)合推拿治療對關(guān)節(jié)疼痛改善程度與非甾體藥物療效相當(dāng)，但在改善關(guān)節(jié)功能障礙方面更具優(yōu)勢，可能與推拿刺激潤滑液分泌、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織修復(fù)，從而改善關(guān)節(jié)滑力度有關(guān)。此外，與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)的因素眾多，包括年齡、體重、性別、關(guān)節(jié)活動頻次等，故在治療的同時需控制體重、減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重屈伸、加強(qiáng)股四頭肌阻抗訓(xùn)練等，以減少膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。