許夢(mèng)白，秦 雪，肖 翔，王佳玉，盛廣睿，李建英

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島266033；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250355）

慢性腎衰竭（CRF）為原發(fā)或繼發(fā)性腎病導(dǎo)致腎功能不可逆轉(zhuǎn)性損害，出現(xiàn)代謝物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)等臨床癥狀的疾病。我們用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療CRF屬于慢性腎臟?。–KD）3～4期效果顯著，報(bào)道如下。

1 臨床材料

共102例，均為2016年3月至2017年3月我院就診的CKD3-4期的患者。男55例，女47例；年齡21～79歲，平均（51.1±14.3）歲；病程7～62個(gè)月；糖尿病腎病25例，高血壓腎病19例，慢性腎小球腎炎34例，腎病綜合征16例，多囊腎1例，慢性間質(zhì)性腎炎3例，乙肝病毒相關(guān)性腎炎4例；CKD分期為3期45例，4期57例。隨機(jī)分為觀察組52例和對(duì)照組50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年K/DIGO（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）CKD臨床實(shí)踐指南的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合（CKD）3-4期診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)為GFR59-29mL/min·1.73m2，無嚴(yán)重肛管黏膜病變，能按醫(yī)囑服藥，嚴(yán)格控制飲食，依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸道手術(shù)，腸道及肛區(qū)疾病，妊娠和哺乳期婦女，合并有心、腦、肝等嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重感染及精神疾病，不能配合研究。

2 治療方法

兩組均采取常規(guī)療法。包括飲食營(yíng)養(yǎng)調(diào)護(hù)；西藥對(duì)癥治療，糾正中重度貧血，維持血壓、水電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)處于正常水平，4周為一療程，治療1個(gè)療程。

觀察組加用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸。①結(jié)腸透析使用JS-308F結(jié)腸透析機(jī)（廣州今健醫(yī)療器械有限公司）?；颊呷?cè)臥位，盡量上身豎直，水溫調(diào)至39℃～41℃預(yù)熱，連接小型進(jìn)水管與插肛器進(jìn)液端，另一端連接出水管接頭，肛檢后將涂好石蠟油的插肛器插入肛門約5cm并拔出引導(dǎo)器，按照機(jī)器使用方法緩慢注入恒溫凈化水，每次灌注500～1000mL，當(dāng)患者腹脹無法忍受時(shí)停止水液灌注；有便意時(shí)讓其自然排便，每次治療反復(fù)4～5次水液灌注，直到排出清水便；結(jié)腸透析治療禁忌為重度心臟病、高血壓病、動(dòng)脈瘤，妊娠、內(nèi)臟出血性疾病、肛腸疾病及腸手術(shù)后等。結(jié)腸透析后2h予中藥保留灌腸，②患者取左側(cè)臥位，置墊枕抬高臀部；藥溫39℃～41℃，液面距肛門以上30cm；用石蠟油潤(rùn)滑肛管前端，排液后插入肛門，深度為10～15cm；滴入速度視病情而定；注入時(shí)間15～20min；灌腸藥量低于200mL；待灌腸液注入結(jié)束，夾緊同時(shí)拔除肛管。保留灌腸30min。基礎(chǔ)方為制大黃10g，蒲公英30g，煅牡蠣30g，丹參30g，六月雪30g。兼氣虛加黃芪30g，兼血虛加熟地30g、芍藥21g、當(dāng)歸21g，兼陽虛加制附子15g，兼陰虛加生地30g，兼血瘀加川芎15g、紅花15g、桃仁15g，兼血熱加地榆15g、槐花15g、丹皮15g，兼濕濁加土茯苓30g、藿香15g、佩蘭15g。每周3次。4周為一療程，治療1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

治療前后臨床癥狀，包括倦怠乏力、面色晦暗、口干口苦、腰膝酸軟、腹脹納呆、畏寒喜暖、夜尿清長(zhǎng)、大便干結(jié)、浮腫難消等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）及血紅蛋白（HGB）、肌酐清除率（CCR）等。

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》CRF療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］。顯效：臨床癥狀積分減少大于等于60%，或內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率增加大于等于20%，或血肌酐降低大于等于20%。有效：臨床癥狀積分減少大于等于30%，或內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率無降低或增加大于等于10%，或血肌酐無增加或降低大于等于10%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少小于30%，或內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率增加小于10%，或血肌酐降低小于10%。無效：臨床癥狀無改善或加重，或內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率降低，或血肌酐增加。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后癥狀積分比較見表2。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 倦怠乏力 面色晦暗 口干口苦 腰膝酸軟 腹脹納呆 畏寒喜暖 夜尿清長(zhǎng) 大便干結(jié) 浮腫難消觀察組 52治療前 2.21±0.89 2.35±0.93 1.67±1.02 1.37±0.97 1.69±0.85 1.54±1.09 1.46±1.11 1.40±1.03 1.81±0.77治療后 1.27±1.09*△ 2.15±0.92 0.50±0.67*△ 1.04±0.84* 0.63±0.72*△ 1.33±0.88 1.06±0.85* 0.40±0.63*△ 1.15±0.85*△對(duì)照組 50治療前 2.30±0.54 2.02±0.65 1.52±0.91 1.56±0.64 1.50±0.89 1.48±1.00 1.56±0.88 1.36±0.96 1.92±0.72治療后 2.16±0.58*2.08±0.53 1.04±0.70* 1.30±0.54* 1.04±0.78* 1.44±0.86 1.28±0.78* 1.26±0.72 1.86±0.67*

兩組治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 SCR（μmol/L） BUN（mmol/L） UA（μmol/L） ALB（g/L） PALB（mg/L） HGB（g/L） CCR（mL/min）觀察組 52 治療前 431.85±125.02 22.65±6.55 460.62±90.85 37.31±6.14 303.94±83.99 100.04±17.21 17.62±8.05治療后 343.94±111.77*△ 19.00±6.06*△ 421.25±77.14* 38.40±8.15 308.35±85.89 102.10±13.09 21.31±8.93*對(duì)照組 50 治療前 423.88±105.34 22.51±5.70 434.88±64.63 37.70±5.23 311.14±77.72 99.34±14.88 18.62±6.94治療后 397.02±104.03* 21.63±5.77* 428.48±67.98* 39.00±6.84 314.92±80.64 100.36±11.48 19.70±7.24*

6 討 論

慢性腎衰竭屬中醫(yī)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“溺毒”等范疇。發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本病以脾腎虧虛為本，水濕、濁毒、瘀血等實(shí)邪為標(biāo)。通腑降濁、活血化瘀是改善CRF臨床癥狀的重要治療原則。

結(jié)腸具有生物膜特性，可利用腸道黏膜內(nèi)血液與灌入腸道內(nèi)透析液形成的濃度梯度差與滲透壓，通過彌散、滲透作用祛除體內(nèi)多余的水分與代謝廢物，達(dá)到臨床透析效果。對(duì)于CRF患者而言，結(jié)腸透析機(jī)通過清除體內(nèi)腸道代謝廢物來減輕腎臟負(fù)擔(dān)。中藥保留灌腸藥液中的有益物質(zhì)能夠通過跨膜運(yùn)動(dòng)進(jìn)入血液循環(huán)，促進(jìn)了腸道黏膜對(duì)中藥的吸收，提升了療效。我們運(yùn)用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療CRF時(shí)發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸透析治療結(jié)束后，若立即予以中藥保留灌腸則患者易有便意，中藥藥液無法有效在腸道內(nèi)保留，考慮可能與結(jié)腸透析后腸蠕動(dòng)增加有關(guān)；若結(jié)腸透析結(jié)束2h后再予中藥保留灌腸，患者耐受性好，可于腸道保留中藥藥液至有效時(shí)間，發(fā)揮中藥的治療作用，療效顯著。

中藥保留灌腸基礎(chǔ)方藥用制大黃是灌腸液最常用的中藥之一，因其能夠抑制腸道細(xì)菌滋生，具有解毒涼血、通腑降濁、活血化瘀、清利濕熱、蕩滌腸胃的作用，亦能推陳出新、通利水道，可抑制尿素的產(chǎn)生和蛋白質(zhì)分解，減少氮質(zhì)類廢物生成，進(jìn)而延緩CRF的進(jìn)展［2］。蒲公英具有清熱解毒、消腫散結(jié)、除濕利尿功效，能減少代謝廢物進(jìn)入腸肝循環(huán)，并促使尿素等廢物排出［3］。煅牡蠣能夠軟堅(jiān)散結(jié)，同時(shí)因其富含大量微量元素，可提高灌腸液微量元素水平，促進(jìn)微量元素交換，排出毒素，降低患者體內(nèi)的肌酐、尿素氮［4］。六月雪具有清熱利濕、活血化瘀、斂陰散結(jié)等功效，助大黃蕩滌污穢，同時(shí)斂陰而不傷正氣。丹參具有活血祛瘀之功效，能改善微循環(huán)從而保護(hù)腎功能，同時(shí)具有擴(kuò)張血管、降低血液粘度等作用［5］，可改善腸道局部血流。對(duì)于氣虛者加用黃芪補(bǔ)氣固表，利水消腫［6］，還可保護(hù)腎臟，延緩腎功能減退［7］。對(duì)于血虛者，熟地善養(yǎng)血、通血脈，更能益心血、補(bǔ)腎水，且有研究發(fā)現(xiàn)熟地與白芍配伍具有促進(jìn)血管生成的作用［8］；當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)、善和血補(bǔ)血，現(xiàn)代研究表明當(dāng)歸中的重要成分阿魏酸鈉具有改善貧血、抗血栓作用。兼陽虛者加用附子補(bǔ)命門之火，具有溫陽散寒的作用。兼陰虛者加用生地具有滋陰生津之功效。對(duì)于血瘀者，川芎可行氣活血化瘀，研究表明其含有的川芎嗪可抗血小板聚集；有研究發(fā)現(xiàn)，川芎具有促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡，預(yù)防及逆轉(zhuǎn)腎間質(zhì)纖維化的作用［9］。紅花、桃仁合用能破血、行血，善活血祛瘀，現(xiàn)代研究表明二者中的有效成分具有抗血小板聚集，抗血栓形成的作用。兼血熱者加用地榆、槐花、丹皮可清熱涼血。兼濕濁者加用土茯苓可清熱除濕、泄?jié)峤舛荆芗訌?qiáng)大黃泄?jié)崤哦局?。藿香、佩蘭芳香化濕，與土茯苓配伍運(yùn)用共助化濕泄?jié)幔懦w內(nèi)毒素。

結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸療法既發(fā)揮了結(jié)腸透析現(xiàn)代科技優(yōu)勢(shì)，又運(yùn)用了中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)辨證體系，二者彌補(bǔ)相互不足之處，使優(yōu)勢(shì)最大化，有排除體內(nèi)蓄積水分和代謝毒素的作用［10］。研究顯示，觀察組治療后在臨床癥狀及腎功能指標(biāo)改善方面都優(yōu)于單用基礎(chǔ)治療的對(duì)照組。倦怠乏力及腰膝酸軟癥狀減輕，可能與治療后患者整體狀況包括腎功能、營(yíng)養(yǎng)、貧血狀況改善有關(guān)。消化道癥狀改善、大便干結(jié)癥狀減輕，可能與治療后體內(nèi)毒素量下降，胃腸道刺激減輕，腸道功能改善有關(guān)。

綜上所述，結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療CRF療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)。