呂雪瑩，王修平，石一杰，黎小滿，單浩洪

（廣東省廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511300）

本研究用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥肺炎氣虛痰阻證效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共60例，均為本院2016年5月至2017年11月住院患者，隨機(jī)分為兩組各30例。對(duì)照組男20例、女10例，平均年齡（66.07±13.81）歲，病程1～16天、平均（14.1±0.4）天，合并高血壓病5例、心臟病4例、慢性阻塞性肺疾病10例、支氣管擴(kuò)張2例、糖尿病3例、腦血管疾病6例。試驗(yàn)組男21例、女9例，平均年齡（67.45±12.72）歲，病程1～15天、平均（13.0±1.3）天，合并高血壓病6例、心臟病4例、慢性阻塞性肺疾病9例、支氣管擴(kuò)張1例、糖尿病3例、腦血管疾病7例。兩組性別、年齡、病情、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和感染病學(xué)會(huì)共同制定的指南（2007年版）［1］，須符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)方可診斷重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)輔助通氣；②出現(xiàn)感染性休克，須使用升壓藥物維持血壓。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率（R）≥30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③病情進(jìn)展，復(fù)查胸部CT/X線胸片示多肺段浸潤(rùn)；④出現(xiàn)定向障礙或意識(shí)欠清；⑤血尿素氮（BUN）≥7.14mmol/L；⑥白細(xì)胞（WBC）在（10.0～20.0）×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上；⑦血小板（Plt）＜100×109/L；⑧體溫（T）39℃～40℃；⑨血壓低，須進(jìn)行液體復(fù)蘇。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（2002年）的氣虛證、痰濕證而制定［2］。

排除年齡18歲以下或80歲以上，孕產(chǎn)婦，對(duì)本試驗(yàn)藥物有過(guò)敏史，精神障礙者，自身免疫性疾病，不屬氣虛痰濁癥者，體溫小于36℃，白細(xì)胞減少癥（WBC＜4×109/L）。

2 治療方法

兩組均用抗感染、降體溫、液體復(fù)蘇及一般對(duì)癥支持等常規(guī)治療，治療過(guò)程中若出現(xiàn)休克或嚴(yán)重呼吸衰竭則予升壓藥或呼吸機(jī)輔助通氣?？垢腥居妙^孢哌酮鈉舒巴坦鈉（汕頭金石粉針劑有限公司，H20065097）3.0g，靜脈滴注，q8d；左氧氟沙星（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H19980192）0.6g，靜脈滴注，qd。待痰培養(yǎng)結(jié)果回復(fù)后及時(shí)更改藥敏藥物治療。連服7天。

試驗(yàn)組加用益氣化痰法。藥用黃芪20g，瓜蔞皮、桔梗、陳皮、紫菀、款冬花各10g，人參、白術(shù)各9g，柴胡、升麻、甘草各6g，當(dāng)歸5g。每劑加水500mL，煎后取藥汁200mL，口服或鼻飼，每日1劑，飯后服，連服7天。

3 觀察指標(biāo)

主要臨床癥狀及體征。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》而制定。通過(guò)對(duì)患者咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、胸痛、肺部啰音等情況的記錄，建立重癥肺炎臨床癥狀、體征分級(jí)量化表，采用4分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)的高低表示病情的危重程度。病癥記分內(nèi)容包括咳嗽（輕：白天間斷咳；中：白天咳嗽或見夜里偶咳；重：晝夜頻咳）、咯痰量（輕：晝夜咯痰10～50mL；中：晝夜咯痰50～100mL；重：晝夜咯痰100mL以上；）、痰液性質(zhì)（輕：稀薄，色白；中：黏稠，色白；重：黏稠，色黃；）、咯痰難易程度（輕：易；中：難；重：較難；）、喘息（輕：偶發(fā)；中：喘息日夜可見；重：喘息不能平臥；）、胸痛（輕：輕微；中：明顯，可忍；重：胸痛影響呼吸、咳嗽；）、胃納（輕：食欲減退，食量未減；中：不欲食，尚能進(jìn)食，食欲稍減；重：無(wú)食欲，食量減少1/3以上；）、發(fā)熱（輕：37.5℃≤T＜38℃；中：38℃≤T＜39℃；重：T≥39℃；）、哮鳴音（輕：偶聞或于咳嗽、深呼吸時(shí)；中：散在；重：滿布；）、濕啰音（輕：偶聞或于咳嗽、深呼吸時(shí)；中：雙肺底可聞及；重：滿布；），各項(xiàng)病癥“無(wú)”記1分，“輕”記2分，“中”記3分，“重”記4分。

降鈣素原（PCT）。血清降鈣素原測(cè)定使用免疫熒光分析法，試劑盒來(lái)源于法國(guó)生物梅里埃公司。檢測(cè)時(shí)取患者清晨空腹靜脈血2 mL放于EDTAK2管，3000 r/min離心10min，取上層血清保存于-20℃冰箱內(nèi)待測(cè)，4h內(nèi)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，時(shí)間約需20min。

血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）。血清sTREM-1測(cè)定使用ELISA法，試劑盒來(lái)源于韓國(guó)Koma生物科技公司。檢測(cè)時(shí)取患者清晨空腹靜脈血2 mL置放于EDTAK2管，3000 r/min離心3min，取上層血清保存于-20℃冰箱中待檢，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。

治療前后每份研究病例均進(jìn)行血常規(guī)、二便常規(guī)、肝功能、心電圖檢查，并進(jìn)行安全性分級(jí)，治療途中隨時(shí)記錄病情及藥物不良反應(yīng)。

用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。顯效：臨床癥狀消失，呼吸平穩(wěn)，退熱時(shí)間在40h之內(nèi)，PCT、sTREM-1水平值明顯降低。有效：臨床癥狀改善，呼吸音減輕，退熱時(shí)間在40～60h內(nèi)，PCT、sTREM-1水平值有降低趨勢(shì)。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，超過(guò)60h體溫不降，甚至升高，PCT、sTREM-1水平值未降低甚至升高。

5 治療結(jié)果

兩組退熱時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較。治療前試驗(yàn)組平均體溫為（39.72±0.90）℃，對(duì)照組平均體溫為（39.63±0.67）℃，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.371，P=0.712）。治療后試驗(yàn)組退熱時(shí)間為（43.80±18.10）h，對(duì)照組退熱時(shí)間為（68.25±21.19）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.804，P＜0.05）。

治療前試驗(yàn)組平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（14.72±0.50）×109/L，對(duì)照組平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（14.23±0.63）×109/L，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.533，P=0.798）。治療后試驗(yàn)組平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（7.92±1.10）×109/L，對(duì)照組平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（9.34±0.7）×109/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.124，P＜0.05）。

兩組治療前后臨床證候積分見表1。

表1 兩組治療前后臨床證候積分 （分，±s）

表1 兩組治療前后臨床證候積分 （分，±s）

?組別 例 治療前積分 治療后積分 組內(nèi)治療前后 組間治療后t P t P試驗(yàn)組 30 25.13±2.86 7.80±5.53 16.293 0.000-3.146 0.003對(duì)照組 30 25.10±2.93 12.50±6.03 12.205 0.000

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后PCT、sTREM-1指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后PCT、sTREM-1指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后PCT、sTREM-1指標(biāo)比較 （±s）

項(xiàng)目 組別 例 治療前 治療后 組內(nèi)治療前后 組間治療后t P t P PCT（mg/L）試驗(yàn)組 30 16.23±11.610.76±0.66 7.424 0.000-2.045 0.045對(duì)照組 30 16.34±12.731.14±0.77 6.748 0.000 sTREM-1（ng/L）試驗(yàn)組 30 94.84±22.1648.22±10.29 14.586 0.000-6.005 0.000對(duì)照組 30 96.10±22.6968.46±15.32 11.047 0.000

試驗(yàn)組在治療期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)事件，對(duì)照組在治療期間共2例分別出現(xiàn)腹瀉、納差，經(jīng)對(duì)癥治療緩解。兩組治療前后行血常規(guī)、二便常規(guī)、肝功能、心電圖檢查均未見明顯變化。

6 討 論

重癥肺炎依據(jù)患病環(huán)境不同可分為重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）及重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP），它是呼吸系統(tǒng)的急危重癥之一，病情發(fā)展迅猛，很快出現(xiàn)呼吸衰竭，病死率極高。有資料表明SHAP的病死率可高達(dá)70%［4］，而SCAP患者的病死率也可高達(dá)50%［5］。

目前重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚，有研究認(rèn)為炎性因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在重癥肺炎的轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，促炎因子與抑炎因子的失衡可以使病情加重［6］。Ding S［7］等也認(rèn)為重癥肺炎病情的發(fā)展可能與相對(duì)過(guò)激的炎癥反應(yīng)有關(guān)。降鈣素原（PCT）作為降鈣素的前體，由116個(gè)氨基酸組成，一般在感染后3～4h內(nèi)開始出現(xiàn)升高，6～24h可出現(xiàn)升高，半衰期長(zhǎng)達(dá)25～30h。BALCI C等［8］的研究表明PCT跟重癥肺炎感染的嚴(yán)重程度息息相關(guān)。近年來(lái)，可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（簡(jiǎn)稱sTREM-1）也成為一種新型炎癥感染指標(biāo)。Gibot等［9］在2004 年首次報(bào)道了sTREM-1在肺炎臨床診斷中的相關(guān)性，結(jié)果表明在支氣管肺泡灌洗液中sTREM-1水平≥5 pg/mL可診斷肺炎，其敏感度高達(dá)98%，特異度也達(dá)90%。程興梅等［10］研究表明，重癥肺炎存活組患者血清sTREM-1的水平持續(xù)降低，而死亡組患者持續(xù)升高，提示sTREM-1可能是一種促炎因子，其變化趨勢(shì)可以判斷患者的病情及預(yù)后。

重癥肺炎屬中醫(yī)“痰飲”、“喘證”、“咳嗽”等范疇。正氣虛弱正是老年發(fā)生重癥肺炎的病理基礎(chǔ)，也是其肺炎不易康復(fù)的重要因素。治療應(yīng)扶正氣以固本。益氣化痰法以補(bǔ)為主，兼以化痰，用補(bǔ)中益氣湯為主，合用紫菀、款冬花、瓜蔞皮、桔梗而成。補(bǔ)中益氣湯源于《脾胃論》，功效升陽(yáng)舉陷，甘溫除熱，再加入化痰止咳之品，共奏扶正固本、化痰止咳之功。藥理研究表明，黃芪多糖能發(fā)揮不同的免疫調(diào)節(jié)活性，通過(guò)抑制脂多糖引發(fā)的TNF-α、IL-8 的產(chǎn)生，可用于炎癥的治療［11］。紫菀、款冬花為止咳化痰的常用藥對(duì)，瓜蔞皮、桔梗宣肺寬胸，全方扶正而不戀邪，祛邪而不傷正。

西醫(yī)治療聯(lián)合益氣化痰法治療重癥肺炎氣虛痰阻型，具有不良反應(yīng)少、退熱時(shí)間早、臨床療效高等優(yōu)點(diǎn)，而相關(guān)炎癥指標(biāo)如PCT、sTREM-1均較治療前明顯下降。