聶治軍，張銀剛，袁啟令，常彥海

(1. 陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西西安 710068；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710061)

脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)和內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)展改變了脊柱外科醫(yī)生治療椎間盤突出的方式，手術(shù)治療趨于微創(chuàng)化。2016年7月-2016年12月我們采用內(nèi)鏡下后路頸椎間盤切除術(shù)治療16例神經(jīng)根型頸椎病患者，通過回顧性研究評(píng)價(jià)其近期效果,分析其可行性和有效性。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象及一般資料入組患者16例，男9例，女7例，年齡35～62歲，平均(46.0±9.5)歲。病變均累及1個(gè)椎間隙，其中C3-4節(jié)段1例，C4-5節(jié)段5例，C5-6節(jié)段8例，C6-7節(jié)段2例。椎間盤中央型突出7例，旁中央型突出4例，脫出型5例；頸痛VAS評(píng)分(7.1±1.3)分，頸痛JOA評(píng)分(11.2±1.6)分。16例患者獲得隨訪滿6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明顯的單側(cè)神經(jīng)根性上肢痛，單純頸椎間盤突出壓迫脊髓、神經(jīng)根，以頸肩臂部疼痛、手麻為主要癥狀，影響正常工作和生活；②CT及MRI影像學(xué)檢查顯示椎間盤向側(cè)方軟性突出造成神經(jīng)根壓迫，神經(jīng)受壓節(jié)段與患者癥狀、體征一致，無間盤骨化或鈣化；③可伴有繼發(fā)性神經(jīng)根孔狹窄；④經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無好轉(zhuǎn)或逐漸加重；⑤同意接受微創(chuàng)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①節(jié)段性頸椎失穩(wěn),頸椎腫瘤或脊髓病變者；②廣泛的頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化、椎間盤鈣化嚴(yán)重；③精神疾患及孕婦。經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前每位患者均簽署書面知情同意書。

1.2手術(shù)方法術(shù)前詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料，準(zhǔn)確評(píng)估椎間盤突出位置。術(shù)中均氣管插管全麻，頭高腳低俯臥位，利于硬膜外靜脈回流，減少術(shù)野出血。調(diào)整頭架固定頭部，頸部輕度前屈，上肢放在軀體兩側(cè)，用寬膠布固定頭顱及肩部。C型臂X線側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段，正位透視確定椎間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和側(cè)塊，并劃線標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，頸后正中線旁開1～1.5 cm，將穿刺針置于病變椎間隙關(guān)節(jié)突的上位椎板下緣骨面，C型臂確認(rèn)穿刺導(dǎo)針至關(guān)節(jié)突，以導(dǎo)針為中心切開皮膚，沿導(dǎo)針植入擴(kuò)張?zhí)坠?，緩慢旋轉(zhuǎn)并加壓直至觸及骨面，置入并固定工作通道，安裝光源及內(nèi)窺鏡鏡頭，連接錄像系統(tǒng)。用髓核鉗和雙極電凝清理工作通道內(nèi)的軟組織，顯露病變節(jié)段上下椎板外側(cè)和小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣區(qū)域，用球形高速磨鉆頭將椎板下緣、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)磨薄顯露黃韌帶，使用椎板咬骨鉗、髓核鉗處理關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，擴(kuò)大病變節(jié)段患側(cè)椎間孔，充分顯露硬膜囊、神經(jīng)根、突出的頸椎間盤組織，髓核鉗取出突出的間盤組織，解除神經(jīng)根壓迫，射頻電凝止血并消融間盤內(nèi)髓核組織。再次探查神經(jīng)根松弛良好，確定減壓是否徹底，有無殘留髓核組織，硬膜囊是否完整、無活動(dòng)性出血等。移除手術(shù)器械并縫合皮膚切口，覆蓋無菌敷料。

1.3術(shù)后處理及療效評(píng)估術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后2 d佩戴頸托下床活動(dòng)，頸托制動(dòng)3～4周。定期門診復(fù)查和電話隨訪。記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，隨訪患者頸椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(Japanese Othopaedic Association Scores, JOA)和疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)改善情況，末次隨訪時(shí)根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

2 結(jié) 果

16例患者均順利手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為55～90 min，術(shù)中出血10～25 mL，術(shù)后住院4～7 d。未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、脊髓或血管損傷等并發(fā)癥，切口Ⅰ期愈合。患者均獲得隨訪，隨訪6～8個(gè)月。術(shù)后患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及JOA評(píng)分見表1、表2，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，術(shù)后與術(shù)前比較JOA均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。末次隨訪時(shí)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)10例，良5例，可1例，總體優(yōu)良率93.75%。典型病例見圖1。

表1患者手術(shù)前后各時(shí)段VAS評(píng)分

時(shí)間段nVAS(分)tP術(shù)前167.1±1.3術(shù)后1周162.5±0.8-12.05<0.0001術(shù)后1個(gè)月162.3±0.5-13.78<0.0001術(shù)后3個(gè)月161.8±0.4-15.59<0.0001術(shù)后6個(gè)月161.6±0.8-14.41<0.0001

術(shù)后各組與術(shù)前VAS評(píng)分比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

表2患者手術(shù)前后各時(shí)段JOA評(píng)分

時(shí)間段nJOA(分)tP術(shù)前1611.2±1.6術(shù)后1周1613.2±0.74.58<0.0001術(shù)后1個(gè)月1614.5±0.67.72<0.0001術(shù)后3個(gè)月1615.3±0.310.07<0.0001術(shù)后6個(gè)月1616.1±0.511.69<0.0001

術(shù)后各組與術(shù)前JOA評(píng)分比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

圖1典型病例的神經(jīng)根型頸椎病術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)

Fig.1 Imaging findings of a typical CSR case before and after operation

患者男，36歲，神經(jīng)根型頸椎病(C5-6)。A、B：術(shù)前MRI示頸C5-6椎間盤偏左側(cè)突出；C、D：術(shù)中C臂精確定位病變節(jié)段，后路經(jīng)皮穿刺；E、F：術(shù)后3月復(fù)查MRI示C5-6椎間盤突出范圍較術(shù)前明顯變??；G、H：術(shù)前體表標(biāo)記，術(shù)后微創(chuàng)切口，僅須縫合一針。

3 討 論

頸椎后路內(nèi)鏡下治療頸椎間盤突出術(shù)可解除頸髓及神經(jīng)根的壓迫，從而減輕脊髓及神經(jīng)根的繼發(fā)性損害[1-2]，該技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床并獲得較好的治療效果[3-6]，具有微創(chuàng)化、可視化、靶向化等特點(diǎn)，醫(yī)源性損傷小，保留了脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性，患者接受程度高[7-8]。

微創(chuàng)后路內(nèi)鏡下頸椎手術(shù)與開放手術(shù)相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快、出血少、疤痕小、住院費(fèi)用較低，縮短住院日[9-10]；②張西峰等[11]認(rèn)為后路全內(nèi)鏡下可清晰觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免后路開放手術(shù)造成的頸痛以及臨近節(jié)段退變，同時(shí)保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，保持生物力學(xué)的穩(wěn)定性；③避免前路頸椎手術(shù)入路區(qū)域的氣管、食管、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和喉返神經(jīng)等損傷以及鄰近關(guān)節(jié)和椎間盤的加速退變，減少椎間植骨的相關(guān)并發(fā)癥。但該技術(shù)也存在一些不足：必要時(shí)不能有效擴(kuò)大手術(shù)范圍，無法處理頸髓內(nèi)側(cè)的病變及重建椎間隙，較難處理頸髓腹側(cè)的壓迫，同時(shí)需要特殊器械，手術(shù)操作技術(shù)要求較高，微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線漫長(zhǎng)陡峭，要求術(shù)者具有豐富的安全控制微創(chuàng)設(shè)備和內(nèi)窺鏡的經(jīng)驗(yàn)，掌握頸椎相關(guān)的解剖基礎(chǔ)及病理知識(shí)，有三維空間立體觀念[12]。

RUETTEN等[13]建議開展內(nèi)鏡下后路頸椎手術(shù)前應(yīng)熟悉并靈活掌握經(jīng)腰椎椎間孔和經(jīng)椎板間腰椎間盤切除術(shù)等腰椎全內(nèi)鏡技術(shù)。結(jié)合既往內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為初期開展手術(shù)需要利用透視正確定位手術(shù)節(jié)段，置入工作套管后醫(yī)師需要在高清屏幕上觀察手術(shù)的每一步，用髓核鉗和雙極電凝清理視野內(nèi)的軟組織，用球形金剛砂磨鉆從頂端向底面打磨椎板表面，暴露小關(guān)節(jié)，因此鏡下熟練穩(wěn)定使用磨鉆是基本技術(shù)保障，可大大縮短手術(shù)時(shí)間。在進(jìn)行骨切除以充分減壓顯露神經(jīng)根前需確認(rèn)4處解剖學(xué)標(biāo)志：上方至上關(guān)節(jié)突上緣，下方達(dá)上關(guān)節(jié)突下緣，外側(cè)為經(jīng)過上關(guān)節(jié)突上緣外側(cè)緣與椎板關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的垂線，內(nèi)側(cè)為硬膜囊外側(cè)緣，我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任椎體位置越低，暴露神經(jīng)根長(zhǎng)度越長(zhǎng)，減壓范圍越大。術(shù)中選用超薄椎板咬骨鉗咬除神經(jīng)根邊緣的骨組織顯露黃韌帶，確認(rèn)椎弓根的內(nèi)側(cè)緣以避免過多地切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，一般為其內(nèi)側(cè)的1/3，應(yīng)保留1/2以上的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以免醫(yī)源性不穩(wěn)定[14]，必要時(shí)可有限切除椎弓根的上內(nèi)側(cè)緣以獲得神經(jīng)根的徹底減壓松解。術(shù)中顯露確認(rèn)頸髓的外側(cè)緣并避免觸碰，以免發(fā)生硬膜及脊髓損傷，持續(xù)性低壓灌注有助于獲得清晰的鏡下視野，使用雙極電凝控制周圍靜脈叢出血，獲得良好的止血效果。徹底探查神經(jīng)根松解，硬脊膜搏動(dòng)有力，雙極電凝止血，手術(shù)視野完全止血，手術(shù)結(jié)束撤出器械前，再次確認(rèn)是否存在上關(guān)節(jié)突、黃韌帶以及血管神經(jīng)周圍的纖維組織的殘留導(dǎo)致壓迫。

經(jīng)皮后路內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)是一種極具潛力的非融合微創(chuàng)技術(shù)，具有安全性高、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不破壞脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握內(nèi)窺鏡操作技巧。本研究處于早期探索中，病例積累較少，下一步需要進(jìn)行隨訪對(duì)照試驗(yàn)或高質(zhì)量的隊(duì)列研究，增加隨訪時(shí)間，進(jìn)一步總結(jié)并評(píng)估中長(zhǎng)期臨床療效。