張 偉，何建軍，許 靜，張慧敏，李 曉

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1. 乳腺外科；2. 老年內(nèi)分泌科；陜西西安 710061)

肺隔離癥(pulmonary sequestration, PS)是一種少見(jiàn)的先天性發(fā)育異常的肺疾病，占先天性肺畸形的0.15%～6.4%[1]。特點(diǎn)是接受體循環(huán)動(dòng)脈的異常動(dòng)脈供血，靜脈回流系統(tǒng)各異，并與正常肺組織分離，所形成無(wú)呼吸功能囊性包塊，隔離肺可有自己的支氣管。分為葉內(nèi)型(intralobar sequestration, ILS)和葉外型(extralobar sequestration, ELS)。前者位于臟胸膜組織內(nèi)，后者被自己的胸膜包蓋，獨(dú)立于正常肺組織之外。

PS的臨床特征多種多樣，容易發(fā)生誤診，目前有關(guān)預(yù)后的報(bào)道較少。本研究回顧性分析2000年-2014年西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治PS患者的臨床資料，為提高臨床正確的術(shù)前診斷，減少誤診的風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估預(yù)后，提供一定的幫助。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象及病例資料收集2000年-2014年西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治PS患者的臨床資料共23例，收集相關(guān)資料，包括性別、年齡、就診時(shí)間、癥狀、隔離部位、術(shù)前檢查、動(dòng)脈供應(yīng)、靜脈回流、術(shù)前誤診、治療、病理檢查和預(yù)后。

1.2隨訪通過(guò)電話進(jìn)行，隨訪起止時(shí)間為2013年-2016年。所有患者每6月進(jìn)行1次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻率表示，各組間計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1確診患者的年齡及性別分布23例患者中，男性12名，女性11名(1.09∶1)。確診患者的最小和最大年齡分別為1歲和62歲，平均年齡為(36.78 ±15.58)歲。男性中位就診時(shí)間間隔長(zhǎng)于女性(51.05個(gè)月和35.70個(gè)月)，男性和女性的亞組間流行病學(xué)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2病變發(fā)生部位及亞型病變大多位于肺下葉基底段，其中左下肺17例(73.91%)，右下肺4例(17.39%)，右肺中葉2例(8.70%)。

2.3癥狀PS的主要癥狀是慢性或反復(fù)發(fā)作的肺炎，共13例(56.52%)，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和發(fā)熱。其他癥狀為胸悶、胸痛6例(26.09%)和咯血1例(4.35%)。其余3例(13.04%)患者無(wú)癥狀，是偶然情況得以被診斷。從最初癥狀到確診疾病的時(shí)間從3 d到30年不等(平均50個(gè)月)。

2.4影像學(xué)特征23例患者中，胸部X線片6例，其中可見(jiàn)腫塊4例(66.66%)，肺不張1例(16.67%)，無(wú)異常1例(16.67%)。

表1肺隔離癥患者中男性和女性亞組間的流行病學(xué)特征

Tab.1 Epidemiologic characteristics of male and female PS subgroups

流行病學(xué)特征男性女性P職業(yè)[n(%)] 腦力勞動(dòng)者4(33.33)4(36.36)0.856 體力勞動(dòng)者7(58.33)5(45.45) 其他1(8.34)2(18.19)年齡[歲,n(%)] ≤141(8.34)1(9.09)0.949 >1411(91.66)10(90.91)年齡 (歲) 中位41.535.0 IQR25.5, 4927.0, 48 Min,Max12, 581, 62癥狀[n(%)] 慢性/復(fù)發(fā)性肺炎/發(fā)熱8(66.66)5(45.45)0.486 胸部疼痛/胸悶2(16.66)4(36.36) 咯血1(8.34)0(0.00) 無(wú)癥狀1(8.34)2(18.19)術(shù)前診斷[n(%)] 正確 6(50.00)6(54.55)0.855 錯(cuò)誤6(50.00)5(45.45)手術(shù)[n(%)] 是8(66.67)8(72.73)0.752 否4(3.33)3(27.27)

23例患者中，胸部CT檢查共 21例，為腫塊性病變11例(52.38%，圖1A)，囊性病變5例(23.81%，圖1B)和PS 5例(23.81%)。胸部CT增強(qiáng)檢查共6例(圖2)，其中4例(66.67%)可發(fā)現(xiàn)異常血供應(yīng)。各有1例患者進(jìn)行磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography, CTA)(圖3)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)檢查。

2.5動(dòng)脈供應(yīng)和靜脈回流13例患者有動(dòng)脈供應(yīng)，其中主動(dòng)脈起源于胸主動(dòng)脈11例(84.62%，圖4)，腹主動(dòng)脈1例(7.69%)，下肺韌帶1例(7.69%)。3例有1個(gè)以上供血?jiǎng)用}。靜脈引流均為肺靜脈。1例合并先天性畸形，為合并先天性心臟病、肺動(dòng)脈狹窄、肺血管畸形。

2.6纖支鏡檢查報(bào)告共7例進(jìn)行檢查，其中4例(57.14%)發(fā)現(xiàn)慢性氣管及支氣管內(nèi)膜炎，3例無(wú)明顯病變。

圖1肺隔離癥患者胸部CT檢查影像

Fig.1 CT images of the lung in PS patients

A：左肺下葉的不規(guī)則腫塊或囊腫(箭頭)；B：左肺下葉的帶有氣液平面的空洞(箭頭)。

2.7就診延遲就診延遲(patient delay)是指患者第一次發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀到接受對(duì)應(yīng)治療的一段時(shí)間，一般認(rèn)為3月或以上就醫(yī)定義為就醫(yī)延遲。本研究就診延遲患者與無(wú)就診延遲患者在例數(shù)、年齡、職業(yè)、癥狀、術(shù)前檢查、疾病位置、疾病診斷及手術(shù)情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.8術(shù)前誤診術(shù)前誤診PS為11例，誤診率平均為47.83%。

2.9治療16例行手術(shù)切除；1例因血小板減少性紫癜未切除；6例患者拒絕接受切除手術(shù)。

2.10病理檢查術(shù)后病理檢查主要表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張和慢性炎癥，未觀察到并發(fā)真菌感染、肺結(jié)核、非典型增生或腫瘤。

2.11預(yù)后共17例患者通過(guò)電話隨訪，期間6例失訪。隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

PS首次由HUBER于1877年報(bào)道，1946年由PRYCE命名[2]。PS是一種少見(jiàn)的先天性發(fā)育異常的肺疾病，發(fā)病機(jī)制并不是非常清楚，包括先天性及后天獲得性。多數(shù)學(xué)者支持PRYCE的牽引學(xué)說(shuō)及血管發(fā)育異常學(xué)說(shuō)[2-3]。雙側(cè)PS少見(jiàn)[4]。

圖2增強(qiáng)CT下顯示出異常的動(dòng)脈供應(yīng)(箭頭)軸位影像(A)、矢狀位影像(B)、冠狀位(C)和容積再現(xiàn)(D)

Fig.2 Enhanced CT shows abnormal arterial supplies (arrow) at axial position (A), sagittal position (B), coronal position (C) and volume reproduction (D) in PS patients

圖3肺隔離癥患者CTA下顯示出異常的動(dòng)脈供應(yīng)(箭頭)

Fig.3 CTA shows abnormal arterial supplies (arrow) in PS patients

圖4術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺隔離癥患者的異常血管(箭頭)

Fig.4 Abnormal arterial supplies (arrow) in PS patients during operation

PS多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性，葉內(nèi)型多于葉外型，左側(cè)多于右側(cè)[1,4]。本研究結(jié)果進(jìn)一步支持此結(jié)論，但性別分布無(wú)明顯差異，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。

患者臨床無(wú)特異性癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯血、咳痰，病史長(zhǎng)、癥狀無(wú)特異性，鑒別診斷困難，易出現(xiàn)漏診及誤診。ELS患者癥狀通常早于ILS[3]。有些嬰兒由于呼吸窘迫、喂養(yǎng)困難和充血性心力衰竭而被診斷為PS。ELS新生兒通常合并先天性異常如膈疝(最常見(jiàn))、發(fā)育不良等。然而，大約10% PS患者診斷時(shí)無(wú)癥狀[1,4]。因此，PS易被誤診為肺癌[5]、囊腫、縱隔腫瘤。本研究顯示了相似的結(jié)果：主要癥狀為慢性、復(fù)發(fā)性肺炎；13.04%的患者診斷時(shí)無(wú)癥狀；1歲患者合并先天性畸形。

就診延遲是指患者第一次發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀到接受對(duì)應(yīng)治療的一段時(shí)間，一般認(rèn)為3月或以上就醫(yī)定義為就醫(yī)延遲。以往研究未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，男性就診時(shí)間間隔中位數(shù)明顯長(zhǎng)于女性，可能是由于臨床癥狀無(wú)特異性，男性更容易忽略。這個(gè)參數(shù)是PS的一個(gè)獨(dú)特的臨床病理特征；但是這種間隔不能作為PS的敏感指標(biāo)。原因如下：由于病程長(zhǎng)，PS癥狀較輕，沒(méi)有引起注意；醫(yī)療資源水平低；研究隊(duì)列小。希望將來(lái)通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)證實(shí)。

PS的診斷僅靠癥狀和查體是非常困難的，因此其診斷主要依靠影像學(xué)檢查。胸部CT是診斷PS的基本方法，多提示位于下葉的不規(guī)則腫塊或囊腫，或帶有氣液平面的空洞。胸部增強(qiáng)CT掃描對(duì)診斷PS尤其重要，有助于顯示異常供血?jiǎng)用},且該特征具有定性診斷價(jià)值。此外，可清楚顯示隔離肺內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。更有一些學(xué)者認(rèn)為診斷PS最有效的方法是胸部CTA、MRI、DSA，有助于顯示異常動(dòng)脈血供[6-7]。

彩色多普勒有助于診斷靠近膈肌或肝臟的PS。超聲是一種非侵襲性、安全的檢查方法，但其對(duì)出生前及新生兒期無(wú)特異性，不易鑒別，但可用于兒童PS的常規(guī)篩查[8]。然而，超聲有其局限性，不能有效地用來(lái)識(shí)別ILS和ELS[9-10]。本研究中，胸部CT已成為常規(guī)檢查(95.24%)，其主要的影像學(xué)表現(xiàn)為腫塊、囊腫并炎癥改變；但術(shù)前胸部CT對(duì)PS的診斷率低。同時(shí)，胸部增強(qiáng)CT、胸部MRI及肺動(dòng)脈血管造影可以提高術(shù)前診斷，并有助于顯示異常動(dòng)脈血供。本研究中的術(shù)前誤診率為47.62%，異常動(dòng)脈血供主要來(lái)自胸主動(dòng)脈(83.33%)；主要的靜脈回流為肺靜脈。這與已發(fā)表文獻(xiàn)相似[4]。我們分析術(shù)前誤診率高與疾病無(wú)特殊臨床癥狀，葉內(nèi)型病灶被肺組織包繞，臨床醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)影像學(xué)檢查的選擇不當(dāng)及影像科醫(yī)師的水平有一定關(guān)系。

盡管上述影像學(xué)方法的應(yīng)用廣泛，但術(shù)前PS誤診相當(dāng)普遍。本研究中只有52.17%的患者術(shù)前得到正確診斷。動(dòng)脈供應(yīng)主要來(lái)源于胸主動(dòng)脈(84.62%)和腹主動(dòng)脈(7.69%)。本研究中PS患者的引流靜脈主要回流到肺靜脈，與以往研究結(jié)果一致[4]。

手術(shù)應(yīng)該是治療PS的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[11]，尤其是對(duì)于反復(fù)發(fā)生肺部感染或需要與腫瘤鑒別的患者[12]。葉外型PS僅需病灶切除，而葉內(nèi)型PS大多數(shù)需要行肺葉切除。大多數(shù)PS僅有1支異常動(dòng)脈血供，大約20%左右的病灶有1支以上的血供[4]。本研究獲得相似結(jié)果。經(jīng)術(shù)后抗感染治療后，手術(shù)患者恢復(fù)良好，均治愈出院，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

在手術(shù)及有創(chuàng)檢查時(shí)，應(yīng)該特別注意異常動(dòng)脈血供的分支。一般行肺葉切除，術(shù)中要特別注意尋找和處理異常血管，一旦異常血管損傷退縮回腹腔或縱隔內(nèi)，可能會(huì)造成難以控制的大出血，處理也較困難。本研究中，手術(shù)患者未出現(xiàn)異常血管損傷致大出血的發(fā)生，同時(shí)血管殘端均行雙重絲線結(jié)扎，確保防止術(shù)后再次出血的發(fā)生；肺穿等有創(chuàng)性檢查也可能會(huì)損傷大血管，因此在選擇及實(shí)施時(shí)應(yīng)尤為謹(jǐn)慎。由此提示：術(shù)前行了解異常血管走形的相關(guān)檢查有非常重要的意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，一些創(chuàng)傷小的新治療方法也被應(yīng)用于PS的治療，如電視輔助下胸外科手術(shù)[8,13]及介入治療。LEE[14]對(duì)患PS的新生兒成功實(shí)施了經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，介入治療對(duì)患者的副損傷更小。

有關(guān)PS長(zhǎng)期隨訪的研究很少，且多數(shù)為個(gè)案報(bào)道[15-16]。只是有文獻(xiàn)認(rèn)為，預(yù)后可能與嚴(yán)重并發(fā)癥如無(wú)法控制的術(shù)中出血和其他重要的先天性異常有關(guān)。在沒(méi)有其他重要的先天性異常的情況下，PS患兒的預(yù)后一般非常好[3]。SAVIC[1]回顧分析了540例PS病例，其中手術(shù)死亡患者7例。而5例來(lái)自無(wú)法控制的術(shù)中出血，30例新生兒中有23例在診斷后不久即死亡。還有文獻(xiàn)指出13%～25%的死亡是由于持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓和先天性異常[17]。本研究長(zhǎng)期隨訪顯示患者總體健康狀況良好。

總之，大多數(shù)PS患者比較年輕，臨床無(wú)特異性癥狀，容易被誤診。可能由于癥狀的非特異性而導(dǎo)致男性就診時(shí)間間隔更長(zhǎng)。仔細(xì)分析癥狀和有效的影像檢查可以提高術(shù)前正確診斷的概率。一般而言，PS患者的預(yù)后很好。慢性/復(fù)發(fā)性肺炎、起病年齡早、下葉腫塊或囊性病變、動(dòng)脈供應(yīng)異常等都需要較高的懷疑度。