任牡丹，馬文慧，盧桂芳，李雅睿，麻 婧，任 莉，和水祥，盧新蘭

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安 710061)

非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用的藥物，被廣泛應(yīng)用于臨床，其中阿司匹林因具有抗血小板聚集的作用而被較廣泛地用于缺血性心臟病及缺血性腦血管疾病的預(yù)防藥物。近年來，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道，服用抗血小板類藥物的冠心病人群出現(xiàn)胃腸道出血并發(fā)癥已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的重要臨床事件。即使健康志愿者短期服用小劑量阿司匹林，小腸損傷的發(fā)生率也明顯升高[1]。目前認(rèn)為，長(zhǎng)期服用NSAIDs藥物是腸道發(fā)生多種潰瘍及膜樣狹窄的高危因素[2]。本研究主要探討膠囊內(nèi)鏡下服用NSAIDs藥物患者小腸損傷的患病率及損傷特點(diǎn)，以及膠囊內(nèi)鏡在NSAIDs相關(guān)小腸黏膜損傷診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及臨床資料收集2013年1月至2017年9月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科行膠囊內(nèi)鏡檢查的不明原因消化道出血患者121例，剔除腸道狹窄、腸道準(zhǔn)備差、小腸通過過快等原因未能達(dá)到全小腸檢查的患者，入選檢查資料完整者57例。所有納入的患者在膠囊內(nèi)鏡檢查前均已行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查。根據(jù)患者發(fā)病前2周內(nèi)是否服用NSAIDs分為服藥組(21例)和對(duì)照組(36例)。收集納入患者的一般資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、便血等病史、顯性或者隱性出血、出血時(shí)間、膠囊內(nèi)鏡的檢查結(jié)果、3個(gè)月內(nèi)最低血紅蛋白值等，并對(duì)所有患者的再出血情況進(jìn)行隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

其中，服藥組中有19例患者服用阿司匹林0.1 g 1日/次，聯(lián)合服用波立維的患者有5例，服藥劑量為75 mg 1次/日；1例患者因患有強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)常間斷口服布洛芬緩釋膠囊0.3 g 2次/日；1例患者經(jīng)常間斷口服幾種NSAIDs藥物。服藥組中所有患者的服藥時(shí)間均大于2周。

1.2研究方法選用以色列Given膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)?；颊邫z查前2 d內(nèi)少渣飲食，檢查前禁食12 h并口服聚乙二醇及電解質(zhì)混合液，檢查前20 min口服去泡劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備?；颊咄ㄟ^飲用少量水吞服膠囊內(nèi)鏡，借助胃腸蠕動(dòng)向下推進(jìn)，最終隨糞便排出體外，結(jié)束檢查。圖片由2名專業(yè)的膠囊內(nèi)鏡醫(yī)師查看，若2人得出不同結(jié)論，則討論之后進(jìn)一步確診。

小腸轉(zhuǎn)移時(shí)間(SBTT)定義為第一幀十二指腸圖片至第一幀盲腸圖片所用的時(shí)間。為了研究小腸病變分布的位置，根據(jù)SBTT將小腸均分為近端小腸及遠(yuǎn)端小腸[3]。

小腸病變的嚴(yán)重程度分為3級(jí)[4]：正常0分，輕度損傷1～2分，重度損傷3～4分(表1)。

隨訪時(shí)間為患者行膠囊內(nèi)鏡檢查的時(shí)間至2017年11月，最短隨訪時(shí)間為3個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為59個(gè)月。再出血定義為膠囊內(nèi)鏡檢查后距上次出血≥30天發(fā)生的顯性或隱性出血[5]。

表1小腸損傷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Tab.1 Scoring criteria for small intestine injury

評(píng)分內(nèi)鏡下表現(xiàn)0分正常1分紅斑2分1～4個(gè)點(diǎn)片狀糜爛3分>4個(gè)糜爛4分大面積糜爛或潰瘍

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用頻數(shù)及百分比表示。組間比較計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Pearsonχ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征的比較服藥組平均年齡大于對(duì)照組[(61.5±10.0)歲vs.(48.1±17.8)歲，P=0.001]，高血壓患病率服藥組高于對(duì)照組(71.4%vs. 8.3%，P<0.001)。隱性出血發(fā)生率服藥組高于對(duì)照組(23.8%vs.0%，P=0.005)，兩組其他臨床特征的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2服藥組及對(duì)照組臨床特征的比較

2.2膠囊內(nèi)鏡下的表現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡下檢出的部分病變?nèi)鐖D1所示。服藥組小腸黏膜糜爛的檢出率高于對(duì)照組(P=0.036)；黏膜潰瘍檢出率低于對(duì)照組(P=0.894)，其中3例黏膜潰瘍中2例為多發(fā)的淺潰瘍，1例為孤立潰瘍，而對(duì)照組7例黏膜潰瘍中有6例為孤立潰瘍(P=0.367，表3)。

圖1膠囊內(nèi)鏡下部分小腸病變

Fig.1 Small intestinal lesions detected by capsule endoscopy

膠囊內(nèi)鏡下服藥組小腸近端黏膜損傷率高于對(duì)照組(P=0.015)；兩組患者遠(yuǎn)端小腸的黏膜損傷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.394，表4)。服藥組重度小腸損傷率高于對(duì)照組(P=0.036，表5)。

表3服藥組及對(duì)照組的小腸病變類型

Tab.3 Comparison of intestinal lesions between medication group and control group [n(%)]

表4不同部位小腸黏膜損傷分布情況

Tab.4 The distribution of intestinal mucosal injury [n(%)]

表5服藥組及對(duì)照組小腸損傷的嚴(yán)重程度

Tab.5 The severity of intestinal injury in medication group and control group [n(%)]

2.3再出血情況的隨訪服藥組5例隱性出血的患者隨訪中，3例患者仍服用阿司匹林及波立維，1例患者單服阿司匹林，1例患者單服波立維，隨訪期間5例患者均未出現(xiàn)黑便。顯性出血患者共16例，均已停用NSAIDs藥物，再出血患者5例，其中2例行小腸鏡檢查，診斷為腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張，其余3例為不明原因消化道出血；失訪3例。未服藥組36例，再出血患者8例，其中3例患者明確病因后行手術(shù)治療，1例患者行小腸鏡后診斷為小腸血管瘤，1例患者診斷為腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張，3例患者為不明原因消化道出血；死亡患者2例，死亡原因均與消化道出血無關(guān)；失訪11例。

3 討 論

NSAIDs相關(guān)小腸黏膜的損傷機(jī)制復(fù)雜[6]。NSAIDs藥物與黏膜表面多次重復(fù)接觸是其發(fā)生局部損傷的主要原因，上皮細(xì)胞線粒體的損傷、自由基的形成、腸道細(xì)菌、膽汁酸及一氧化氮產(chǎn)生、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)均為NSAIDs相關(guān)小腸損傷的機(jī)制之一[7-8]。此外，NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶影響花生四烯酸的代謝，減少前列腺素的合成，被認(rèn)為是其產(chǎn)生消化道黏膜損傷的系統(tǒng)作用[9]。

在本研究中，服用NSAIDs藥物患者的小腸黏膜損傷的發(fā)生率為76.1%，小腸損傷的病變類型主要為小腸糜爛，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道一致[3,10]。在服藥組中，小腸糜爛的發(fā)生率較對(duì)照組高，小腸潰瘍及鏡下出血的檢出率雖低于對(duì)照組，但兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究的結(jié)論不一致[10]，考慮可能原因?yàn)檠芯咳巳翰煌蚍帟r(shí)間不同；其中對(duì)照組孤立潰瘍的檢出率較服藥組高，與上述報(bào)道結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，小腸黏膜的損傷主要分布在近端小腸，這一結(jié)論與EHRHARD等[11]的報(bào)道一致。但也有研究顯示病變更多分布在遠(yuǎn)端小腸[12]，可能原因?yàn)橐恍┭芯繘]有將黏膜損傷(糜爛和潰瘍)與其他病變區(qū)分，亦或是研究納入的人群和樣本量不同。本研究結(jié)果顯示，服藥組患者小腸黏膜損傷較對(duì)照組更為嚴(yán)重，其中小腸損傷的嚴(yán)重程度與服用NSAIDs藥物的時(shí)間是否相關(guān)，還需要進(jìn)一步研究。

在患者再出血情況的隨訪中，停藥及手術(shù)治療可達(dá)到有效預(yù)防再出血的效果；兩組均有約1/3的患者發(fā)生再出血，其中小腸血管畸形及出血病因未明確的患者易發(fā)生反復(fù)消化道出血，可能原因：腸道血管畸形大多數(shù)為多發(fā)病灶，容易再生；手術(shù)或內(nèi)鏡下治療難以根治等[5]。行膠囊內(nèi)鏡后仍不能發(fā)現(xiàn)出血灶的可能原因：病灶為孤立腫瘤、孤立潰瘍或憩室等容易漏診的病變，膠囊內(nèi)鏡的視角、不可沖洗和充氣等因素造成不可避免的漏診。因此，膠囊內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)病灶或發(fā)現(xiàn)病灶不能解釋出血原因時(shí)，應(yīng)行小腸鏡檢查進(jìn)一步查找出血病灶[13]。