張 莉 王李心 王國芬 高旭東 李英茹 盛麗榮

（北京市二龍路醫(yī)院內鏡中心 北京 100120）

神經(jīng)內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是一種特殊類型的腫瘤，直腸是其好發(fā)部位之一。隨著結腸鏡篩查的推廣，直腸神經(jīng)內分泌腫瘤檢出率逐漸升高，有關其生物學行為及治療方法的相關研究也逐漸增多。對直徑＜10 mm并且無固有肌層浸潤的直腸神經(jīng)內分泌腫瘤進行局部切除已經(jīng)成為一種共識［1-3］。但是選擇何種切除方式最安全、有效、易行，目前尚在探討中。內鏡下治療切除是切除直腸神經(jīng)內分泌腫瘤最常用的方式，包括傳統(tǒng)的息肉切除術、內鏡下黏膜切除術 （endoscopic mucosal resection，EMR）以及內鏡黏膜下剝離（endoscopic submucosal dissection，ESD）。然而EMR存在不能完整切除黏膜下深部組織的問題，ESD則容易出現(xiàn)出血或穿孔等術后并發(fā)癥，對操作技術的要求也更高，手術的時間更長。

本研究旨在通過開展回顧性研究，分析透明帽輔助內鏡下黏膜切除術 （endoscopic mucosal resection using a cap，EMR-C）及ESD治療直腸神經(jīng)內分泌腫瘤在手術時間、完整切除率、術后并發(fā)癥以及復發(fā)率等方面的差異，比較兩者的治療效果，為臨床治療選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2012年10月至2017年10月期間，于北京市肛腸醫(yī)院內鏡中心行全結腸鏡及乙狀結腸鏡檢查共約8萬余例，檢出直腸神經(jīng)內分泌腫瘤共63例，檢出率為78.73/10萬。其中，直徑＞10 mm者11例，后住院行經(jīng)肛門內鏡下微創(chuàng)外科手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或經(jīng)肛門手術切除治療；直徑＜10 mm者52例（52/63），在檢出直腸神經(jīng)內分泌腫瘤患者中占82.54%。本次研究回顧性分析在此期間于內鏡中心行結腸鏡下直腸神經(jīng)內分泌腫瘤切除治療的52例患者病歷資料，患者經(jīng)術前檢查未見遠處轉移，超聲內鏡檢查腫物均局限于黏膜下層以內，由內鏡醫(yī)師根據(jù)患者情況選擇行EMR-C 術（n=29）或 ESD（n=23）術。 兩組病例性別、年齡、腫物大小、腫物距肛緣距離經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）腫物直徑＜10 mm，切除腫物前常規(guī)行超聲內鏡檢查，以超聲所見最大徑計算神經(jīng)內分泌腫瘤大?。唬?）行EMR-C或ESD切除術；（3）病理組織學檢查診斷為神經(jīng)內分泌腫瘤；（4）術后隨訪6個月以上。排除標準：（1）有轉移病灶；（2）超聲內鏡檢查提示腫物侵犯固有肌層。

1.3 操作方法

1.3.1 EMR-C 通過單通道電子結腸鏡 （主機：FUJINONVP-4400，內鏡：EC-590WM）來操作，鏡頭前方加有一個透明帽。于病變部位上下緣的黏膜下注入混合溶液 （腎上腺素1 mL+生理鹽水200 mL+亞甲藍0.1 mL），使病變部位隆起、黏膜下層及肌層分開，觀察病變抬舉征均為陽性，將張開的圈套器平行腸壁放置，環(huán)繞腫瘤四周向下壓，打開負壓將病變隆起部位吸入透明帽內，使其下方形成一個假蒂，收攏圈套器，將腫物電凝摘除。

1.3.2 ESD 是在單通道電子結腸鏡 （主機：FUJINON VP-4400，內鏡：EC-590WM）下使用電切系統(tǒng)（內鏡工作站：ERBEVIO 200 D，水刀：ERBEJET 2 10 150-000，氬氣控制器：APC2）進行黏膜下注射、切除及止血操作。在距病變邊緣約5 mm處用水刀進行標記，并在黏膜下注射相同的混合溶液，圍繞病灶外側緣及下方進行多點注射，使病灶充分抬舉，用水刀沿病灶外緣標記點切開病變周圍正常黏膜，后逐步進行病灶的剝離，剝離過程中對出血灶電凝止血，必要時應用金屬鈦夾閉合創(chuàng)面。

1.4 療效評定 自結腸鏡進入肛門至術畢退出肛門計算為完整手術時間。術后檢查標本為整瘤切除且病理檢查切緣陰性、未見脈管浸潤則判定為完整切除。瘤體切除后觀察標本及創(chuàng)面情況，電凝或鈦夾止血，如術后24 h后出現(xiàn)明顯便血需要鏡下止血或外科手術止血的，判定為遲發(fā)性出血。

1.5 術后隨訪 參照2016年中國臨床腫瘤學會神經(jīng)內分泌腫瘤專家委員會關于直腸神經(jīng)內分泌腫瘤的術后隨訪要求，術后隨訪半年，隨訪截止至2018年4月。由于結腸鏡下可以直接進行治療，對所有患者復查結腸鏡，對懷疑復發(fā)的病灶活檢，病理確診后判定為原位復發(fā)［4］。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用 χ2檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、完整切除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組標本完整切除率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），EMR-C組手術時間較ESD組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)穿孔病例。ESD組有2例出現(xiàn)術后遲發(fā)性出血，再次檢查結腸鏡發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面搏動性出血，鈦夾夾閉后止血。兩組遲發(fā)性出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術后復發(fā)率比較 術后均隨訪6個月，兩組均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

3 討 論

直腸神經(jīng)內分泌腫瘤起源于腸黏膜隱窩深部的Kulchitsky細胞，其典型的生長過程是穿透黏膜肌層并達黏膜下層，形成一個結節(jié)性病變，內鏡下表現(xiàn)為黏膜下的黃白色結節(jié)。直腸神經(jīng)內分泌腫瘤在臨床中較少見，文獻中關于其發(fā)病率的報道也不多，1978年浙江海寧縣普查30歲以上18萬人次，行直腸指診與直腸鏡檢查,檢出直腸神經(jīng)內分泌腫瘤34例，檢出率18.9/10萬［5］，隨著腸鏡檢查在結直腸腫瘤篩查中的推廣使用，目前直腸神經(jīng)內分泌腫瘤的檢出率已經(jīng)較前有數(shù)倍增長。直腸神經(jīng)內分泌腫瘤的大小、浸潤深度是評估其惡性程度的主要指標。直腸神經(jīng)內分泌腫瘤生長緩慢，大多數(shù)被發(fā)現(xiàn)的時候直徑＜10 mm，多局限于黏膜下層，極少發(fā)生轉移，可以行局部切除［6］。手術方式包括傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術、TEM及內鏡下切除。內鏡下切除較前兩者創(chuàng)傷小，并且可以同時行超聲內鏡檢查以評估浸潤深度及區(qū)域淋巴結情況，已成為治療直腸神經(jīng)內分泌腫瘤的一個重要選擇。

EMR是內鏡下治療最常用的方法之一，在直腸淺表腫物切除中應用比較普遍，對操作水平的要求不高，能較容易地將帶有病變的黏膜層切除。但直腸神經(jīng)內分泌腫瘤有浸潤黏膜下層的傾向，EMR可能會造成切除不完整并在黏膜下層殘留病灶，創(chuàng)面纖維化后也會給后續(xù)補救治療也帶來困難。ESD是新近發(fā)展起來的內鏡下治療方法，在黏膜下層注射液體后將淺表抬起再將腫物下方的黏膜下層完整剝離，為整瘤切除創(chuàng)造技術條件。ESD相比ERM在提高完整切除率及降低術后復發(fā)率方面有明顯的優(yōu)勢［7］，但需要操作醫(yī)生豐富的內鏡和外科經(jīng)驗，其并發(fā)癥發(fā)生率10%～30%［8-9］，主要包括出血和穿孔等。術中發(fā)生的出血，可以應用電凝、氬氣刀、金屬鋏以及熱活檢鉗等處理出血點和暴露的小血管，但是止血過程往往要耗費較長時間，而且影響內鏡視野，盲目止血過程中也容易發(fā)生穿孔。術后遲發(fā)性出血多發(fā)生在術后2 w以內，發(fā)生率為3%～4%［10］，術后對創(chuàng)面的正確處理對于預防遲發(fā)性出血有一定的幫助。EMRC是通過EMR改進而來，在內鏡前端加上透明帽，操作時將腫物吸入透明帽內形成一個假蒂，再進行圈套和電凝切除，能有效地切除黏膜下組織。有研究表明EMR-C能明顯改進EMR切除不完整的不足［11-13］。然而比較EMR-C與ESD在治療直腸神經(jīng)內分泌腫瘤方面的研究不多。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組手術時間、完整切除率及遲發(fā)性出血發(fā)生率比較

在本研究中，EMR-C組與ESD組完整切除率無差異（86.2%vs.91.3%，P ＞ 0.05），所有沒有實現(xiàn)完整切除的病例中，術后隨訪半年以上，并未見轉移，可能與創(chuàng)面經(jīng)過電凝灼燒處理殘留的腫瘤組織可能已經(jīng)被高溫破壞有關。EMR-C組術后沒有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，ESD組沒有出現(xiàn)穿孔但有2例病例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，復查結腸鏡可見創(chuàng)面活動性出血點，以鈦夾夾閉后止血，此外，ESD組手術時間長于EMR-C組。Wang等［7］近期的一項多中心研究表明ESD與EMR-C相比在治療直徑在7～16 mm之間的直腸神經(jīng)內分泌腫瘤方面，盡管前者手術時間偏長，但其具有更高的完整切除率（100%vs.83.33%）。本研究納入的是直徑＜10 mm的直腸神經(jīng)內分泌腫瘤，并且超聲內鏡檢查確認局限于黏膜下層，這一類直腸神經(jīng)內分泌腫瘤具有較小的侵襲性，選用EMR-C方法足夠達到有效切除的目的。鑒于EMR-C操作簡便、創(chuàng)傷小、手術時間短、風險小，相比ESD似乎更具有可行性。當然，對于有豐富的ESD操作經(jīng)驗醫(yī)師來說，可以較好地控制風險并縮短操作時間，選擇何種治療方式取決于術者對手術方式的掌握和熟練程度以及腫瘤本身。

綜上所述，對于直腸內直徑＜10 mm的小神經(jīng)內分泌腫瘤，術前應行超聲內鏡檢查明確腫瘤浸潤層次，若腫物局限于黏膜下層，選用內鏡下微創(chuàng)治療安全可靠，EMR-C可以作為優(yōu)先選擇的治療手段。