王靜林 趙 奎 孟 浩△

（1張家港市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 江蘇張家港 215600；2蘇州大學(xué)附屬二院普外科 江蘇蘇州 215000）

肛瘺是肛管或直腸與肛門周圍鄰近組織因病理性原因形成的異常通道，臨床多表現(xiàn)為膿腫、瘙癢、疼痛，影響患者正常生活，手術(shù)干預(yù)是根治肛瘺的唯一方法［1］，其中切開掛線術(shù)通過切除病灶、并對(duì)括約肌組織進(jìn)行掛線達(dá)到治療目的，目前已成為臨床治療肛瘺的主要術(shù)式［2］，但有報(bào)道顯示切開掛線術(shù)后患者創(chuàng)面恢復(fù)慢且具有較高的復(fù)發(fā)率，尤其是對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，其病變位置高、解剖關(guān)系復(fù)雜［3］，增加了手術(shù)難度。視頻輔助瘺管刨削術(shù)是近年來用于臨床的新型術(shù)式，國內(nèi)尚處于探索階段［4］，本院自2015年開展此項(xiàng)技術(shù)以來，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年3月至2016年9月本院收治的80例肛瘺患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將80例患者分為兩組，每組各40例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。觀察組中男性23例，女性 17例；年齡（38.94±15.71）歲；BMI（21.25±2.07） kg/m2；病程（3.89±2.63）年。 對(duì)照組中男性 21 例，女性 19 例；年齡（40.12±16.33）歲；BMI（20.82±1.98） kg/m2；病程（4.24±2.55）年。 兩組患者性別、年齡、BMI及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)推薦的復(fù)雜性肛瘺臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡在 18 歲以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）單純性肛瘺者；（4）合并有肛周膿腫、惡性腫瘤者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)完善各項(xiàng)檢查，并經(jīng)指診、肛門鏡及碘油造影探明肛瘺管道走向和內(nèi)口位置。（2）刨削瘺管：患者取側(cè)臥位，行椎管內(nèi)麻醉，持續(xù)灌注甘氨酸溶液，經(jīng)外口置入肛瘺鏡，對(duì)于瘢痕組織較多者可切除瘢痕組織后再置入肛瘺鏡。以密封棒為導(dǎo)向，沿瘺管找到內(nèi)口后，依據(jù)內(nèi)口位置打開照明光源，利用SY06PS08型刨削動(dòng)力系統(tǒng)【浙江舒友儀器設(shè)備有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：浙食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2540165號(hào)】，在攝像放大系統(tǒng)指引下，對(duì)瘺管組織進(jìn)行潛行刨削至內(nèi)、外括約肌部位，清除瘺管至直腸黏膜下，直視下電凝處理瘺管壁壞死組織，電凝功率38～40 W。采用隧道式刨削處理支管，將內(nèi)口完整切除，對(duì)于無明顯內(nèi)口的患者，在黏膜下將根部結(jié)扎切除，沖洗清除壞死組織。（3）修剪縫合：完成后根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)，剪切藻酸鈣傷口敷料，填補(bǔ)修復(fù)創(chuàng)面，用可吸收線縫合創(chuàng)面，以外口引流。

1.3.2 對(duì)照組 麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，將探針經(jīng)外口伸入管腔，由內(nèi)口穿出探針，切開探針上皮膚、皮下組織及瘺管壁至齒狀線處，搔刮并清除腐肉，對(duì)貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌及與內(nèi)口相通的管道進(jìn)行掛線，修剪皮膚創(chuàng)面，清除壞死組織和支管，同法處理其他支管和內(nèi)口，檢查無出血后敷料覆蓋固定。

1.4 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［6］，于出院4 w時(shí)評(píng)估療效，治愈：癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合；顯效：癥狀體征消失，創(chuàng)面未愈；有效：癥狀體征改善，創(chuàng)面未愈；無效：癥狀體征無改善，創(chuàng)面未愈?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組術(shù)后恢復(fù)效果，以出院時(shí)瘢痕面積、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能作為評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)效果的主要指標(biāo)，瘢痕面積以最大直徑和長徑之積計(jì)算，院外每周通過電話隨訪記錄創(chuàng)面愈合情況，以創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合時(shí)間。創(chuàng)面愈合后每月電話隨訪1～2次，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)情況。分別于術(shù)后6個(gè)月和1年時(shí)入院復(fù)診，采用Wexner評(píng)分法評(píng)估肛門功能恢復(fù)情況［7］。 （3）記錄兩組住院期間術(shù)后并發(fā)癥及出院時(shí)疼痛情況，疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間兩兩比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 出院4 w時(shí)，兩組總有效率均為100%，總體療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。兩組術(shù)后隨訪1年，均無失訪病例，觀察組術(shù)后1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組7例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000，P=0.025）。

表1 兩組手術(shù)療效比較［n（%）］

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 觀察組出院時(shí)瘢痕面積、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月時(shí)Wexner評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后1年時(shí)Wexner評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 2。

2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組出院時(shí)疼痛評(píng)分和住院期間術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

復(fù)雜性肛瘺指有兩條以上主、支管道交錯(cuò)環(huán)繞，瘺管走形呈蜂窩狀的肛門直腸瘺，因復(fù)雜性肛瘺管道彎曲復(fù)雜且支管深及死腔［9-10］，手術(shù)難度較大，切開掛線術(shù)通過管道低位切開與高位掛線進(jìn)行創(chuàng)面開放引流，尤其適用于管道粗、死腔大的復(fù)雜性肛瘺患者。但該術(shù)式創(chuàng)面較大，造成術(shù)后分泌物多、創(chuàng)面愈合時(shí)間長的不足［11］，且患者多伴有不同程度的肛周疼痛，因而改進(jìn)肛瘺術(shù)式成為臨床研究熱點(diǎn)。

視頻輔助瘺管刨削術(shù)由Meinero等首次報(bào)道［12］，是治療復(fù)雜性肛瘺一種新型微創(chuàng)手術(shù)方法，在改善復(fù)雜性肛瘺患者肛門功能中獲得顯著效果。隨后劉海龍等［13］將該技術(shù)引入國內(nèi)，其效果得到證實(shí)，但視頻輔助瘺管刨削術(shù)尚未在臨床廣泛推廣。本研究采用視頻輔助瘺管刨削術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后恢復(fù)效果較對(duì)照組改善，提示視頻輔助瘺管刨削術(shù)在復(fù)雜性肛瘺治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。瘺管和內(nèi)口處理是復(fù)雜性肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵［14-15］，瘺管在視頻肛門鏡圖像下可見紅色肉芽組織，內(nèi)口處則可見膿液溢出，視頻輔助系統(tǒng)具有影像放大功能，在高清圖像指引下能提高尋找瘺管和內(nèi)口的準(zhǔn)確性。在處理瘺管和內(nèi)口時(shí)，根據(jù)其位置的不同調(diào)整旋轉(zhuǎn)肛瘺鏡，由內(nèi)向外電灼處理瘺管壁，通過調(diào)控電凝功率控制燒灼力度，使瘺管壁得以充分電灼，又防止過度損傷，術(shù)中仍采用手工縫合內(nèi)口，既往有研究者應(yīng)用吻合器關(guān)閉內(nèi)口［16］，但這兩種術(shù)式對(duì)創(chuàng)面愈合效果的影響缺乏對(duì)比報(bào)道，這有待今后深入研究。本研究對(duì)比視頻輔助瘺管刨削術(shù)和切開掛線術(shù)兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果，提示觀察組出院時(shí)瘢痕面積和創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組改善，提示視頻輔助瘺管刨削術(shù)有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。

表2 兩組恢復(fù)效果比較（）

表2 兩組恢復(fù)效果比較（）

Wexner評(píng)分/分術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年觀察組（n=40） 28.76±4.42 4.82±1.27 5.74±2.23 2.57±0.46 0.95±0.37對(duì)照組（n=40） 34.49±6.08 7.37±1.83 7.08±2.19 4.03±0.98 1.12±0.44 t 4.821 7.240 2.712 8.529 1.870 P 0.000 0.000 0.008 0.000 0.065組別 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 瘢痕面積/cm2 住院時(shí)間/d

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

另外，本研究也顯示觀察組肛門失禁等并發(fā)癥總發(fā)生率和術(shù)后半年時(shí)Wnexer評(píng)分低于對(duì)照組，而兩組術(shù)后1年時(shí)Wnexer評(píng)分無差異，說明視頻輔助瘺管刨削術(shù)有助于肛門功能的早期恢復(fù)。與切開掛線術(shù)相比，視頻輔助下瘺管刨削術(shù)完整保留了肛門括約肌，有助于保存肛管形態(tài)的完整性，這對(duì)患者術(shù)后肛門功能的早期恢復(fù)具有重要意義。此外，切開掛線術(shù)中肛瘺死腔殘留和壞死組織清除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因［17-18］，視頻輔助瘺管刨削術(shù)研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，這可能與視頻輔助瘺管刨削術(shù)能徹底清除壞死組織有關(guān)。

綜上所述，視頻輔助瘺管刨削術(shù)較切開掛線術(shù)有助于縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率及促進(jìn)患者早期康復(fù)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。