程先能 彭魯建 余自君 王 丁 張 雷 黃大春

（重慶市中醫(yī)院普外科 重慶 400011）

直腸癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，目前臨床常采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療。但有研究顯示［1］，腹腔鏡手術(shù)存在CO2氣腹所致的高腹內(nèi)壓相關(guān)并發(fā)癥，還可能造成高碳酸血癥、氣體栓塞等并發(fā)癥，且氣腹、術(shù)中體位對(duì)患者呼吸和循環(huán)功能有一定影響。陳雪莉等［2］還認(rèn)為氣腹和術(shù)中體位對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響可能存在重疊作用。目前臨床關(guān)于氣腹對(duì)直腸癌根治術(shù)患者呼吸循環(huán)功能影響的報(bào)道較多［3-5］，故本次研究不做贅述。對(duì)于術(shù)中體位，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常用體位為T(mén)rendelenburg體位（頭低腳高位），該體位有利于術(shù)野暴露，可避免小腸和結(jié)腸膨出。目前有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，婦科腹腔鏡手術(shù)中Trendelenburg位不同角度對(duì)手術(shù)操作及患者下肢股靜脈血流量和血流速度均有一定影響，但目前臨床較少研究探討Trendelenburg體位不同角度對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中手術(shù)操作和及呼吸循環(huán)功能指標(biāo)的影響。故本次研究納入本院82例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者并以Trendelenburg體位角度調(diào)節(jié)至30°及40°為例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2015年6月至2017年1月82例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組（Trendelenburg體位角度調(diào)節(jié)至30°）與對(duì)照組（Trendelenburg體位角度調(diào)節(jié)至40°），每組各41例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。觀(guān)察組中男性22例，女性19例；年齡49～76歲，平均（60.32±8.25）歲；體重指數(shù) 17.95～23.65 kg/m2，平均（20.63±2.14） kg/m2；術(shù)前行 MRI，依據(jù) AJCC 第 7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，術(shù)前臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期23例。對(duì)照組中男性24例，女性17例；年齡49～76歲，平均 （60.32±8.25）歲；體重指數(shù)17.83～23.80 kg/m2，平均（20.97±2.27） kg/m2；術(shù)前臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前臨床分期等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［8］（1）病理學(xué)檢查確診為直腸癌；（2）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）一般情況不耐受手術(shù)者；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）BMI＞24 kg/m2；（4）腹腔存在嚴(yán)重粘連者；（4）妊娠及哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 全部患者均按照胃腸外科手術(shù)要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。入室后檢測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，并開(kāi)放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧，咪唑安定0.1 mg/kg，靜脈注射，然后注射芬太尼4 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，3 min后氣管插管。插管成功后連接麻醉呼吸機(jī)，并調(diào)整參數(shù)，維持呼氣末CO2分壓在12～15 mmHg，吸入異氟醚2 MAC，靜脈泵入瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min），維持麻醉深度，同時(shí)間斷靜注維庫(kù)溴銨，術(shù)畢前30 min停止吸入異氟醚，微量泵入丙泊酚 5 mg/（kg·h）。 術(shù)畢呼吸恢復(fù)，脫氧 5 min，維持血氧飽和度95%以上，肌力恢復(fù)，拔除氣管，清醒后送回病房。

1.4.2 體位角度變化 用醫(yī)用CO2氣體進(jìn)行腹腔鏡氣腹誘導(dǎo)，氣腹誘導(dǎo)過(guò)程及手術(shù)過(guò)程全程保證氣腹壓力控制在 12～15 mmHg?；颊呔扇⊙雠PTrendelenburg體位合并截石位。本次研究中體位角度主要指Trendelenburg位時(shí)身體軀干與地面水平線(xiàn)之間的角度。通過(guò)調(diào)整手術(shù)臺(tái)角度來(lái)改變患者的體位角度，觀(guān)察組Trendelenburg位角度為30°，對(duì)照組Trendelenburg位角度為40°，采用利用麻醉機(jī)和生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)氣腹壓力，并記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等基礎(chǔ)生命體征及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、氣道峰壓（Ppeak）等呼吸循環(huán)功能指標(biāo)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)野暴露滿(mǎn)意度。參考Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分法［9］評(píng)估術(shù)野暴露滿(mǎn)意度：手術(shù)視野暴露較差，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)操作為0級(jí)；手術(shù)視野暴露不充分，可以進(jìn)行部分手術(shù)操作為1級(jí)；手術(shù)視野暴露充分，可進(jìn)行全部手術(shù)操作，但非最佳狀態(tài)為2級(jí)；手術(shù)視野暴露充分，處于可進(jìn)行全部手術(shù)操作的最佳狀態(tài)為3級(jí)。（2）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。記錄氣腹建立時(shí)及體位調(diào)整后10 min、20 min的HR、MAP。（3）比較兩組呼吸循環(huán)功能。記錄建立氣腹時(shí)、體位調(diào)整后10 min、20 min的Pa-CO2、PETCO2、Ppeak。 （4）記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)呼吸循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用（）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，兩組間等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)野暴露滿(mǎn)意度比較 兩組術(shù)野暴露滿(mǎn)意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)野暴露滿(mǎn)意度比較（n）

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組建立氣腹時(shí)、體位調(diào)整后10 min、20 min HR呈升高趨勢(shì)，MAP先升高后降低。與建立氣腹時(shí)相比，兩組體位調(diào)整后10 min、20 min HR均增快，兩組體位調(diào)整后20 min HR較調(diào)整后10 min增快，觀(guān)察組體位調(diào)整后10 min、20 min HR均慢于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）。兩組間體位調(diào)整后10 min MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組體位調(diào)整后20 min MAP高于調(diào)整10 min時(shí)，觀(guān)察組體位調(diào)整后20 min MAP高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 兩組呼吸功能指標(biāo)比較 兩組建立氣腹時(shí)及體位調(diào)整后 10 min、20 min PaCO2、PETCO2、Ppeak均呈升高趨勢(shì)。觀(guān)察組體位調(diào)整后10 min、20 min各呼吸功能指標(biāo)值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后的手術(shù)相關(guān)呼吸循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)情況比較 所有患者術(shù)后均未發(fā)生低血壓、嚴(yán)重低氧血癥、心律失常等不良反應(yīng)。

3 討 論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是臨床治療直腸癌的常用手術(shù)方式，腹腔鏡具有放大作用，可為手術(shù)提供更加清楚的視野暴露，得到廣大外科醫(yī)生青睞［10-11］。但有研究顯示Trendelenburg體位角度可造成患者心率異常加快，導(dǎo)致心輸出量減少，甚至出現(xiàn)心臟驟停等不良后果［12］，需引起臨床重視。 李繼周等［13］對(duì) 60例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的臨床研究結(jié)果顯示，頭低腳高位床后傾角度10°的患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥較后傾20°的患者減少。Raz等［14］研究也認(rèn)為減小腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中Trendelenburg體位傾角有助于降低眼壓、保護(hù)眼內(nèi)神經(jīng)，提高手術(shù)安全性。

下腹腔鏡手術(shù)中要求Trendelenburg位，以便使腹腔內(nèi)臟器（特別是小腸）從術(shù)野中游離開(kāi)，有利于增加術(shù)野滿(mǎn)意度，但Trendelenburg位不同角度會(huì)對(duì)患者呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生不同影響，有研究顯示［15］，當(dāng)Trendelenburg位的體位角度在 10°～20°并不會(huì)對(duì)患者通氣功能產(chǎn)生顯著影響，但隨著體位角度繼續(xù)增加，超過(guò)40°時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，將顯著增加低氧血癥和酸堿平衡紊亂風(fēng)險(xiǎn)。研究指出［16］，Trendelenburg位時(shí)，患者腹腔臟器向頭側(cè)移動(dòng)，進(jìn)而可上抬膈肌，而且膈肌受壓每向頭側(cè)移動(dòng)1 cm，可減少約300 mL肺通氣量，進(jìn)而影響患者呼吸循環(huán)功能。此外，腹腔內(nèi)容物在氣腹壓力及重力的共同作用下向上，可令胸腔容量及肺順應(yīng)性均降低、氣道阻力增加。本次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組體位調(diào)整后10 min、20 min HR均慢于對(duì)照組，觀(guān)察體位調(diào)整后20 min MAP高于對(duì)照組，觀(guān)察組體位調(diào)整后10 min、20 min各呼吸循環(huán)功能指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示30°Trendelenburg體位患者較40°Trendelenburg體位術(shù)中血流動(dòng)力更穩(wěn)定、對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響更小。本次研究還顯示，直腸癌根治術(shù)中Trendelenburg體位調(diào)節(jié)至30°和40°時(shí)術(shù)野暴露滿(mǎn)意度無(wú)差異，與熊繼君等［17］研究結(jié)果相符，提示 40°體位角度較 30°體位角度并不能顯著改善術(shù)野暴露滿(mǎn)意度，反而可能影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和患者呼吸循環(huán)功能。另外，兩組術(shù)后均未發(fā)生低血壓、嚴(yán)重低氧血癥、心律失常等不良反應(yīng)，提示兩種不同角度的體位具有較高的安全性。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

與建立氣腹時(shí)比較，#P＜0.05；與體位調(diào)整后10 min比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)點(diǎn) HR/（次/min） MAP/mmHg觀(guān)察組（n=41） 建立氣腹時(shí) 76.25±5.38 78.62±4.01體位調(diào)整后 10 min 82.72±4.31#△ 98.40±3.69#體位調(diào)整后 20 min 86.91±4.75#*△ 86.01±3.78#*△對(duì)照組（n=41） 建立氣腹時(shí) 75.98±5.13 77.95±3.92體位調(diào)整后 10 min 85.90±4.05# 97.68±4.25#體位調(diào)整后 20 min 92.17±5.02#* 74.51±4.30*

表3 兩組呼吸循環(huán)功能指標(biāo)比較（mmHg，）

表3 兩組呼吸循環(huán)功能指標(biāo)比較（mmHg，）

與建立氣腹時(shí)比較，#P＜0.05；與體位調(diào)整后10 min比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)點(diǎn) PaCO2 PETCO2 Ppeak觀(guān)察組（n=41） 建立氣腹時(shí) 37.91±3.85 32.90±3.85 15.83±2.50體位調(diào)整后 10 min 42.35±4.91#△ 37.58±4.02#△ 19.61±3.05#△體位調(diào)整后 20 min 50.10±5.02#*△ 44.19±4.28#△ 23.89±3.18#*△對(duì)照組（n=41） 建立氣腹時(shí) 38.02±3.92 33.05±4.01 15.74±2.68體位調(diào)整后 10 min 46.13±3.87# 42.14±3.85# 22.15±2.91#體位調(diào)整后 20 min 54.96±3.98#* 49.53±4.62#* 25.94±2.80#*

綜上所述，直腸癌根治術(shù)中Trendelenburg體位調(diào)節(jié)至30°的術(shù)野暴露滿(mǎn)意度與40°無(wú)差異，均可完成手術(shù)操作，且30°體位對(duì)呼吸循環(huán)功能影響相對(duì)較小。